Bài giảng nhiễm trùng huyết (Sepsis) dành cho sau đại học

Mục tiêu học tập:

1. Hiểu định nghĩa, dịch tễ học và tác động của nhiễm trùng huyết đối với việc chăm sóc sức khỏe.
2. Mô tả sinh lý bệnh của nhiễm trùng huyết, bao gồm phản ứng viêm, rối loạn điều hòa miễn dịch và rối loạn chức năng cơ quan.
3. Nhận biết biểu hiện lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng huyết, bao gồm các kết quả xét nghiệm và dấu ấn sinh học.
4. Thảo luận về việc quản lý nhiễm trùng huyết, bao gồm nhận biết sớm, hồi sức, điều trị bằng kháng sinh và chăm sóc hỗ trợ.
5. Xác định những cân nhắc đặc biệt và các biến chứng trong nhiễm trùng huyết, chẳng hạn như sốc nhiễm trùng và các nhóm bệnh nhân cụ thể.
6. Hiểu tầm quan trọng của các sáng kiến ​​​​phòng ngừa và cải thiện chất lượng trong chăm sóc nhiễm trùng huyết.

I. Giới thiệu

A. Định nghĩa và thuật ngữ

Nhiễm trùng huyết là một rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do rối loạn điều hòa phản ứng của vật chủ đối với nhiễm trùng (1). Năm 2016, Định nghĩa đồng thuận quốc tế lần thứ ba về nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng (Sepsis-3) đã giới thiệu các định nghĩa và tiêu chí lâm sàng cập nhật về nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng (2).

B. Dịch tễ học và tác động đến chăm sóc sức khỏe

Nhiễm trùng huyết là một vấn đề sức khỏe toàn cầu lớn, ảnh hưởng đến hàng triệu người mỗi năm và gây ra tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể (3). Tại Hoa Kỳ, nhiễm trùng huyết chiếm hơn 1,7 triệu ca nhập viện và 270.000 ca tử vong mỗi năm (4). Tỷ lệ nhiễm trùng huyết ngày càng tăng, một phần do dân số già đi, tỷ lệ mắc các bệnh mãn tính và sự xuất hiện của mầm bệnh kháng kháng sinh (5).

II. Sinh lý bệnh của nhiễm trùng huyết

A. Phản ứng viêm và rối loạn điều hòa miễn dịch

Sinh lý bệnh của nhiễm trùng huyết liên quan đến sự tương tác phức tạp giữa hệ thống miễn dịch của vật chủ và mầm bệnh xâm nhập. Phản ứng ban đầu đối với nhiễm trùng được đặc trưng bởi sự kích hoạt của các tế bào miễn dịch bẩm sinh, chẳng hạn như bạch cầu trung tính và đại thực bào, giải phóng các cytokine gây viêm (ví dụ TNF-α, IL-1β, IL-6) (6). Phản ứng viêm này, mặc dù cần thiết để chống lại nhiễm trùng, nhưng có thể trở nên quá mức và dẫn đến tổn thương mô trên diện rộng và rối loạn chức năng cơ quan (7).

B. Cơ chế tế bào và phân tử

Cơ chế tế bào và phân tử gây nhiễm trùng huyết liên quan đến nhiều con đường và chất trung gian. Rối loạn chức năng nội mô đóng vai trò trung tâm, dẫn đến tăng tính thấm thành mạch, rối loạn vi tuần hoàn và bất thường đông máu (8). Rối loạn chức năng ty thể và stress oxy hóa góp phần gây tổn thương tế bào và suy cơ quan (9). Ngoài ra, việc kích hoạt hệ thống bổ thể, giải phóng các mẫu phân tử liên quan đến tổn thương (DAMPs) và sự rối loạn điều hòa của phản ứng miễn dịch thích ứng càng làm kéo dài thêm dòng viêm (10).

C. Rối loạn chức năng và suy cơ quan

Nhiễm trùng huyết có thể ảnh hưởng đến nhiều hệ thống cơ quan, dẫn đến các biến chứng đe dọa tính mạng. Rối loạn chức năng cơ quan thường gặp trong nhiễm trùng huyết bao gồm:

1. Tim mạch: Hạ huyết áp, giảm cung lượng tim và sốc phân phối (11)
2. Hô hấp: Hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) và thiếu oxy máu (12)
3. Thận: tổn thương thận cấp tính (AKI) và suy thận (13)
4. Gan: Rối loạn chức năng gan và tăng bilirubin máu (14)
5. Huyết học: Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) và giảm tiểu cầu (15)
6. Thần kinh: Thay đổi trạng thái tinh thần, mê sảng và bệnh não liên quan đến nhiễm trùng huyết (16)

III. Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng

A. Các dấu hiệu và triệu chứng

Biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng huyết có thể thay đổi và không đặc hiệu, khiến việc nhận biết sớm trở nên khó khăn. Các dấu hiệu và triệu chứng phổ biến bao gồm (17):

1. Sốt (nhiệt độ >38,3°C) hoặc hạ thân nhiệt (nhiệt độ <36°C)
2. Nhịp tim nhanh (nhịp tim >90 nhịp/phút)
3. Thở nhanh (nhịp thở >20 nhịp/phút)
4. Trạng thái tinh thần bị thay đổi
5. Hạ huyết áp (huyết áp tâm thu <90 mmHg hoặc huyết áp động mạch trung bình <65 mmHg)
6. Lượng nước tiểu giảm (<0,5 mL/kg/h trong >2 giờ)
7. Biểu hiện ở da (ví dụ, chấm xuất huyết, ban xuất huyết, lốm đốm)

B. Tiêu chí và công cụ chẩn đoán

Đồng thuận Sepsis-3 đã giới thiệu điểm Đánh giá suy cơ quan tuần tự nhanh (qSOFA) như một công cụ đầu giường để xác định bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng huyết bên ngoài phòng chăm sóc đặc biệt (ICU) (2). Các tiêu chí qSOFA bao gồm:

1. Nhịp thở ≥22 nhịp/phút
2. Thay đổi trạng thái tâm thần (Thang điểm hôn mê Glasgow <15)
3. Huyết áp tâm thu ≤100 mmHg

Sự hiện diện của ≥2 tiêu chí qSOFA cho thấy nguy cơ kết quả xấu tăng lên và cần phải đánh giá thêm về nhiễm trùng huyết.

Trong môi trường ICU, điểm Đánh giá suy cơ quan tuần tự (SOFA) được sử dụng để đánh giá rối loạn chức năng cơ quan và chẩn đoán nhiễm trùng huyết (2). Sự gia tăng điểm SOFA ≥2 điểm so với mức ban đầu, trong bối cảnh nhiễm trùng, cho thấy nhiễm trùng huyết.