Bệnh Án Nội Tiết – Bài Giảng ĐHYD TPHCM

⇒ Họ tên của bệnh nhân, tuổi

⇒ Nghề nghiệp, có gia đình chưa, trình độ học vấn (biết đọc, biết viết, cấp I, cấp II, cấp III, đại học…).

⇒ Địa chỉ

1. Lý do nhập viện

Là những triệu chứng làm bệnh nhân phải đi khám

2. Bệnh sử

– Có thể hỏi trực tiếp bệnh nhân hoặc người thân, ban bè. Cần phải hỏi về hồ sơ, sổ khám bệnh cũ của bệnh nhân, đây là những thông tin cần thiết cho chẩn đoán và điều trị. Khai thác bệnh sử tốt có thể chẩn đoán được đến 80% các trường hợp.

– Cần hỏi những triệu chứng làm bệnh nhân phải đến gặp bác sĩ. Nên bắt đầu bằng những câu hỏi mở, để bệnh nhân tự khai (open-ended):

+ Bạn đi khám vì lý do gì?

+ Bạn bị khó chịu như thế nào?

+ Bạn có những triệu chứng gì? Có thể mô tả các triệu chứng đó không?

– Sau khi đã có những triệu chứng khái quát, phải đi vào hỏi kỹ tính chất của triệu chứng. Với mỗi triệu chứng, nên tìm các đặc điểm sau:

+ Kiểu khởi phát

+ Mức độ nặng: tăng, giảm hay không thay đổi

+ Các yếu tố làm gia tăng hay làm thuyên giảm

+ Diễn tiến

– Với bệnh đã được chẩn đoán: phải hỏi thời gian bệnh, điều trị đã dùng, đáp ứng với điều trị như thế nào?

3. Tiền căn

3.1. Bệnh tật

Tăng huyết áp, đái tháo đường, lao phổi, bệnh mạch vành, hen phế quản, mập phì…

Phẫu thuật gì? Nguyên nhân?

Kinh nguyệt (tuổi bắt đầu có kinh, mất kinh), Para, cân nặng lúc sanh của con.

3.2. Thói quen

Thuốc lá (từ mấy năm, số điếu / ngày, đang hút hay đã ngưng)

Rượu, bia (uống bao nhiêu năm, số lượng mỗi ngày…)