Bệnh Celiac, Chẩn đoán và điều trị

Bệnh celiac là một rối loạn mãn tính gây ra bởi phản ứng qua trung gian miễn dịch với thực phẩm có chứa gluten, dẫn đến bệnh đường ruột, kém hấp thu, thiếu hụt chất dinh dưỡng và các biến chứng nghiêm trọng tiềm ẩn nếu không được điều trị 1 2 Bệnh nhân có thể biểu hiện với các triệu chứng tiêu hóa (ví dụ:, tiêu chảy, khó tiêu, đầy hơi); Các đặc điểm khác bao gồm giảm mật độ xương, thiếu máu và giảm cân không rõ nguyên nhân 3 4 5 Nhiều bệnh nhân không biểu hiện bất kỳ triệu chứng nào, điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc hỏi tiền sử gia đình hoàn chỉnh để xác định người thân với một trường hợp được xác nhận mắc bệnh celiac, theo quan điểm của thành phần di truyền Các công cụ chẩn đoán bao gồm đánh giá tiền sử bệnh nhân, khám lâm sàng, xét nghiệm tự kháng thể (ví dụ: transglutaminase mô 2-IgA, kháng thể nội cơ IgA) và nội soi ống tiêu hoá trên với sinh thiết tá tràng 6 7 Chế độ ăn kiêng nghiêm ngặt và không chứa gluten suốt đời là phương pháp điều trị chính cho bệnh celiac 8 Bệnh nhân mắc bệnh kháng trị loại II cần hỗ trợ dinh dưỡng để khắc phục tình trạng thiếu hụt vitamin và khoáng chất 9 Các biến chứng thường là u ác tính (đặc biệt là ung thư biểu mô tuyến và u lympho) nhưng cũng bao gồm loãng xương, thoái hóa gai tiểu não và suy lách 2 10 Tiên lượng cho bệnh celiac đáp ứng là thuận lợi, miễn là chế độ ăn không chứa gluten được duy trì suốt đời; cải thiện lâm sàng xảy ra trong vòng vài ngày hoặc vài tuần, và cải thiện mô học được quan sát thấy trong 6 đến 24 tháng 9 Tiên lượng cho bệnh celiac kháng trị là ít thuận lợi hơn; 7% đến 30% bệnh nhân mắc bệnh eliac bị bệnh tuýp II khó chữa và có thể cần dùng thuốc ức chế miễn dịch 11 Cạm bẫy Chẩn đoán có thể bị bỏ qua ở những người trẻ tuổi bị gãy xương thường xuyên Nước sốt có chứa gluten, nước xốt và các thành phần khác được sử dụng rộng rãi và có thể không được ghi nhận bởi một bệnh nhân đã nhận được hướng dẫn chế độ ăn uống không đầy đủ Ngoài ra, ô nhiễm gluten trong quá trình chế biến hoặc đóng gói được sử dụng trên thực phẩm không chứa gluten tự nhiên Những bệnh nhân dường như không đáp ứng với chế độ ăn không có gluten có thể vô tình tiếp xúc với gluten 13 Định nghĩa Bệnh celiac là một rối loạn qua trung gian miễn dịch toàn thân mãn tính kết thúc bằng cách ăn gluten (một loại protein có trong lúa mì, lúa mạch đen và lúa mạch); Nó ảnh hưởng chủ yếu đến ruột non ở những người có khuynh hướng di truyền 1 Nguyên nhân phổ biến của sự kém hấp thu có thể dẫn đến thiếu hụt vi chất dinh dưỡng, chẳng hạn như hàm lượng sắt, vitamin tan trong chất béo, vitamin B₁₂ và axit folic thấp. Phân loại Hầu hết các bệnh nhân tuân thủ chế độ ăn không có gluten đều có sự cải thiện về triệu chứng và mô học;  Bệnh không đáp ứng được đặc trưng bởi các triệu chứng dai dẳng mặc dù chế độ ăn không có gluten trong 6 đến 12 tháng; Biểu hiện ở 7% đến 30% bệnh nhân mắc bệnh Celiac 11 14 Một tập hợp con của bệnh không đáp ứng được gọi là bệnh Celiac kháng trị; Nó được định nghĩa là sự tồn tại dai dẳng của các triệu chứng và teo nhung mao ruột nghiêm trọng mặc dù tuân thủ nghiêm ngặt chế độ ăn không có gluten trong 6 đến 12 tháng Bệnh Celiac kháng trị được phân loại là loại I hoặc loại II, với thể bệnh thứ hai nghiêm trọng hơn do những bất thường trong các tế bào T nội biểu mô Loại II có liên quan đến sự phát triển của ung thư hạch ruột Chẩn đoán Biểu hiện lâm sàng Tiền sử và bệnh sử Nhiều bệnh nhân (có lẽ đa số) không có triệu chứng; những người có triệu chứng có thể biểu hiện nhiều triệu chứng đường tiêu hóa và ngoài đường tiêu hóa Các triệu chứng tiêu hóa biểu hiện ở 50% đến 70% các ca bệnh được xác định, thường là tiêu chảy, chảy nước mũi, khó tiêu, đầy hơi, đầy hơi và đau bụng 5 Tiêu chảy mãn tính Tiêu chảy (dấu hiệu đặc trưng của bệnh Celiac có triệu chứng) là đa yếu tố, nhưng kém hấp thu chất béo thường là một yếu tố và có thể dẫn đến chứng phân mỡ 8 Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh Celiac có biểu hiện tiêu chảy đã giảm, có thể là do được chẩn đoán sớm hơn bằng xét nghiệm huyết thanh học 3 Đầy hơi chướng bụng, có thể nhẹ, được quan sát thấy ở 40% đến 50% bệnh nhân 15 Đau bụng là biểu hiện thường gặp nhất ở trẻ em, nhưng đầy hơi chướng bụng, tiêu chảy, táo bón và nôn mửa cũng là những triệu chứng thường gặp 16 Mang thai, tiêu chảy của khách du lịch, viêm dạ dày ruột hoặc phẫu thuật đường tiêu hóa có thể gây ra các triệu chứng khởi phát ở những người có khuynh hướng di truyền 8 Loét áp tơ miệng là một đặc điểm phổ biến; chúng có thể tái phát và nghiêm trọng Nhiều triệu chứng ngoài ruột là trực tiếp hoặc gián tiếp gây ra bởi sự kém hấp thu calo và các chất dinh dưỡng thiết yếu Giảm cân xảy ra ở 40% đến 50% bệnh nhân do hấp thụ không đủ calo từ thức ăn; mệt mỏi mãn tính là một biểu hiện liên quan phổ biến 15 Trẻ em có thể có biểu hiện không phát triển và tăng cân và thấp 16 Trẻ em có thể có các triệu chứng thiếu vitamin D Chuột rút cơ bắp Đau hoặc nhức mỏi ở xương cánh tay, chân, xương chậu hoặc cột sống Người lớn có thể có tiền sử gãy xương do loãng xương nặng Loãng xương hoặc gãy xương thường xuyên ở người trẻ tuổi có thể báo hiệu sự kém hấp thu do bệnh Celiac gây ra Chảy máu hoặc bầm tím bất thường có thể là một biểu hiện bệnh nặng Giảm khả năng sinh sản là triệu chứng của bệnh Celiac lâu dài ở phụ nữ, và nó có thể là triệu chứng biểu hiện ở những phụ nữ không có triệu chứng khác 17 Phụ nữ vô sinh có tỷ lệ mắc bệnh celiac cao gấp 3,5 lần 17 Các biểu hiện bao gồm chậm kinh nguyệt, vô kinh và mãn kinh sớm 18 Phụ nữ có khả năng thụ thai có thể bị sảy thai tái phát Trẻ sơ sinh sinh ra từ phụ nữ mắc bệnh celiac có thể biểu hiện nhẹ cân, tăng tỷ lệ tử vong chu sinh và có thể cho con bú trong khoảng thời gian ngắn hơn 8 Một số bệnh nhân báo cáo tiền sử các triệu chứng thần kinh hoặc tâm thần Có đến một phần ba số người lớn có các triệu chứng thần kinh khi đi khám, nhưng hiếm gặp ở trẻ em 19 Có thể bao gồm co giật, đau đầu, mất cảm giác ngoại biên, rối loạn dáng đi và rối loạn nhận thức và tâm thần 19 Bệnh nhân thường có một thời gian dài các triệu chứng trước khi biểu hiện (trung bình, 11 năm); do đó, sự chậm trễ trong chẩn đoán thường xảy ra 8 Nữ giới có xu hướng trẻ hơn khi biểu hiện lâm sàng và thường báo cáo thời gian triệu chứng lâu hơn so với nam giới 3 Hoàn thành lịch sử gia đình để xác định bất kỳ người thân nào có trường hợp được xác nhận mắc bệnh Celiac là rất quan trọng Khám lâm sàng Một số bệnh nhân có kết quả khám không phát hiện đáng kể, trong khi những bệnh nhân khác có biểu hiện bệnh nặng bao gồm bằng chứng về tác động toàn thân của chứng kém hấp thu 13 Bằng chứng về sôi bụng hoặc trướng bụng xảy ra ở 40% đến 50% bệnh nhân 15 Dấu hiệu suy dinh dưỡng protein-calo và thiếu hụt khoáng chất hoặc vitamin xuất hiện do kém hấp thu tiêu hóa (thiếu máu hoặc giảm mật độ xương dẫn đến chẩn đoán ở 15% bệnh nhân 3) Xanh xao liên quan đến thiếu máu do thiếu sắt hoặc thiếu máu do thiếu folate Bằng chứng gãy xương do loãng xương Phù nề do giảm protein máu Các dấu hiệu ít phổ biến hơn bao gồm: Phát ban, đặc biệt là viêm da dạng herpet, ban phồng rộp trên da đầu, mông và / hoặc bề mặt duỗi của đầu gối và khuỷu tay 15 Loét tơ miệng 15 Dấu hiệu của bệnh lý thần kinh ngoại biên hoặc mất điều hòa 8 Bệnh thần kinh thường cảm giác nhiều hơn vận động, liên quan đến chân tay và đôi khi ở mặt 20 Biểu hiện trong thời thơ ấu thay đổi theo độ tuổi 8 Trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ bị bệnh Celiac có thể có biểu hiện trướng bụng, khó chịu và không phát triển mạnh 8 Trẻ lớn hơn bị bệnh Celiac cũng có biểu hiện với các biểu hiện ngoài ruột (ví dụ:, dậy thì chậm, tầm vóc thấp, dấu hiệu thần kinh) 8 Bệnh nhi mắc bệnh Celiac dễ bị rối loạn thần kinh cao gấp 2,5 lần so với quần thể đối chứng 21 Các dấu hiệu thần kinh bao gồm hạ huyết áp, chậm phát triển, khiếm khuyết học tập và chú ý, và các dấu hiệu mất điều hòa tiểu não (ví dụ:, phối hợp kém, dáng đi không ổn định, loạn vận ngôn, nuốt khó) 21 Trẻ em mắc bệnh celiac có thể biểu hiện các dấu hiệu còi xương: Gãy xương Biến dạng răng (ví dụ:, chậm hình thành răng, áp xe, khiếm khuyết trong cấu trúc răng, tăng sâu răng) Biến dạng xương, bao gồm hộp sọ biến dạng, chân vòng kiềng, cột sống cong, biến dạng vùng chậu và xương ức nhô ra với biến dạng xương sườn (chuỗi tràng hạt sườn còi xương) Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ Nguyên nhân Bệnh celiac là kết quả của sự kết hợp của các yếu tố di truyền và ảnh hưởng của môi trường; yêu cầu tiếp xúc với gluten 15 Haplotype HLA-DQ2 xuất hiện ở hầu hết bệnh nhân (khoảng 90%); Haplotype HLA-DQ8 có liên quan ở mức độ thấp hơn 22 Ở những người nhạy cảm với di truyền, đáp ứng tự miễn bất thường với kháng nguyên peptid gluten dẫn đến teo nhung mao và bệnh đường ruột của ruột non Mất khả năng dung nạp gluten có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi và là kết quả của một loạt các tác nhân gây ra như nhiễm trùng đường tiêu hóa, thuốc men và phẫu thuật 2 Các yếu tố nguy cơ và/hoặc mối liên hệ Tuổi Bệnh Celiac có thể biểu hiện ở cả trẻ em và người lớn Độ tuổi trung bình khi chẩn đoán là 48 tuổi ở nam giới và 45 tuổi ở nữ 3 Giới tính Tỷ lệ hiện mắc được ước tính ở nữ giới cao gấp 1,5 đến 2 lần so với nam giới 15 Khi được chẩn đoán ban đầu, nữ giới thường trẻ hơn và báo cáo thời gian triệu chứng lâu hơn nam giới 3 Di truyền học Khoảng 90% bệnh nhân mắc bệnh Celiac mang haplotype HLA-DQ2 (alen DQA1 * 0501 và DQB1 * 0201), so với một phần ba dân số nói chung 15 Haplotype HLA-DQ8 (alen DQA1*0301 và DQB1*0302) xuất hiện ở 5% bệnh nhân khác 15 5% bệnh nhân còn lại có ít nhất 1 trong 2 alen mã hóa DQ2 (DQB1 * 0201 hoặc DQA1 * 0501) 15 Các haplotype HLA-DQ2 hoặc HLA-DQ8 là cần thiết nhưng không đủ cho sinh bệnh học 8 Vùng nhiễm sắc thể không phải HLA có liên quan rõ ràng nhất với bệnh celiac là 5q31-33 (OMIM%609754); 23 11q cũng là một vùng nhiễm sắc thể được quan tâm Tần suất mắc bệnh Celiac cao nhất ở những bệnh nhân có người thân được chẩn đoán xác nhận, đặc biệt là ở các cặp song sinh đơn hợp tử, anh chị em ruột và dyad cha mẹ / con Xảy ra ở 4% đến 12% người thân cấp độ một trong một trường hợp được ghi nhận 24 70% sự phù hợp đã được quan sát thấy ở cặp song sinh đơn hợp tử 8 Dân tộc/chủng tộc Tỷ lệ hiện mắc ở Hoa Kỳ là 0,71% (1/141); bệnh ảnh hưởng đến 1% dân số da trắng không phải gốc Tây Ban Nha ở Hoa Kỳ và ít được tìm thấy ở các nhóm…