Các rối loạn nước, điện giải và kiềm toan ở trẻ em – Tiếp cận dựa trên tình huống. Chương 9. Hạ Phosphate Máu

Các rối loạn nước, điện giải và cân bằng kiềm toan ở trẻ em – Tiếp cận dựa trên tình huống
Pediatric Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disorders – A Case-Based Approach (C) 2024 Elsevier Inc
Dịch & Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Chủ biên)

CHƯƠNG 9: HẠ PHOSPHATE MÁU

Hypophosphatemia
Farahnak Assadi, MD
Pediatric Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disorders, Chapter 9, 161-176

Tình huống lâm sàng 1

Các câu trả lời đúng là A, B, và D

Bình luận: Yếu cơ, chậm phát triển, bằng chứng còi xương trên X-quang và đau xương là những đặc điểm lâm sàng kinh điển của hạ phosphate máu (hypophosphatemia) mạn tính. Yếu cơ do hạ phosphate máu liên quan đến cơ vân và có thể gây bệnh lý cơ gốc chi (proximal myopathy), chứng khó nuốt, liệt ruột và thậm chí là suy hô hấp.

Tình huống lâm sàng 2

Câu trả lời đúng là A

Bình luận: Bước đầu tiên trong cách tiếp cận chẩn đoán hạ phosphate máu là xác định xem liệu tình trạng này là do chế độ ăn không cung cấp đủ phosphate, giảm hấp thu phosphate ở ruột, hay do mất phosphate quá mức qua nước tiểu, và điều này được thực hiện bằng cách đánh giá FEPO₄.

Ở bệnh nhân này, nồng độ phosphate và creatinine nước tiểu ngẫu nhiên lần lượt là 60 và 33 mg, và FEPO₄ là 28,6% (khoảng tham chiếu, 10% đến 15%).

Tình huống lâm sàng 3

Các câu trả Vtrả lời đúng là E, F, G, và H

Bình luận: FEPO₄ tăng cao cho thấy tình trạng mất phosphate quá mức qua nước tiểu. Mất phosphate qua thận (renal phosphate wasting) có thể là kết quả của các rối loạn thận mắc phải hoặc di truyền. Các hội chứng mất phosphate qua thận mắc phải có thể do thiếu vitamin D, cường cận giáp, nhuyễn xương do u và FS. Rối loạn hạ phosphate máu di truyền qua thận thường biểu hiện ở trẻ nhỏ và thường được di truyền dưới dạng XHR (Còi xương hạ phosphate máu liên kết X). Lựa chọn “A” là câu trả lời sai vì nồng độ canxi huyết thanh tăng ở những bệnh nhân bị cường cận giáp nguyên phát. Các lựa chọn “B, C, và D” cũng không chính xác vì FEPO₄ cao một cách không phù hợp. Lựa chọn “I” là câu trả lời sai vì tăng thông khí làm giảm nồng độ phosphate huyết thanh bằng cách thúc đẩy sự dịch chuyển phosphate vào trong tế bào, dẫn đến nhiễm kiềm hô hấp và FEPO₄ sẽ thấp một cách phù hợp.

Tình huống lâm sàng 4

Câu trả lời đúng là B

Bình luận: Tình trạng này có vẻ là di truyền (tiền sử gia đình rõ rệt về bệnh còi xương) và nồng độ 1,25-dihydroxyvitamin D rất thấp, phù hợp với chẩn đoán này. Còi xương hạ phosphate máu di truyền liên kết X là dạng di truyền phổ biến nhất của bệnh còi xương hạ phosphate máu gia đình và được đặc trưng bởi chậm tăng trưởng, khoáng hóa xương bị lỗi, hạ phosphate máu thứ phát do mất phosphate qua thận, và nồng độ 1,25-dihydroxyvitamin D trong huyết thanh thấp một cách không phù hợp. Bệnh nhân XHR có đột biến ở gen PHEX. Người ta cho rằng PHEX đóng vai trò chính trong sự biệt hóa tế bào tạo xương và khoáng hóa xương. Nó cũng làm tăng tái hấp thu phosphate ở thận và thúc đẩy quá trình chuyển đổi 25-hydroxyvitamin D thành 1,25-dihydroxyvitamin D thông qua việc kích hoạt các enzyme 1-α-hydroxylase. Lựa chọn “A” không chính xác vì FS có liên quan đến amino acid niệu và glucose niệu toàn thể. Lựa chọn “C và D” không phải là câu trả lời đúng, vì có tiền sử gia đình rõ rệt về bệnh còi xương.

Tình huống lâm sàng 5

Câu trả lời đúng là B

Bình luận: Đột biến gen PHEX có liên quan đến việc tăng nồng độ phosphatonin trong huyết thanh, bao gồm cả FGF23. Cơ chế mà đột biến này dẫn đến tăng FGF23 vẫn chưa được biết. Nồng độ FGF23 tăng cao ức chế tái hấp thu phosphate ở thận và ruột một cách trực tiếp bằng cách ức chế các chất đồng vận chuyển natri-kali-II (Lời Người dịch: Thường được biết đến là chất đồng vận chuyển Natri-Phosphate, cụ thể là NPT2a và NPT2c ở thận. “Natri-kali-II” có thể là một lỗi.). Nó cũng ức chế sự hoạt hóa của 25-hydroxyvitamin D thành 1,25-dihydroxyvitamin D thông qua việc ức chế trực tiếp enzyme 1-α-hydroxylase. Bệnh còi xương hạ phosphate máu di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường (Autosomal dominant hypophosphatemic rickets – ADHR) có các biểu hiện lâm sàng tương tự, với hạ phosphate máu, còi xương lâm sàng và nồng độ 1,25-dihydroxyvitamin D thấp không phù hợp. Các nghiên cứu di truyền đã xác định đột biến gen FGF23 là nguyên nhân của ADHR. Chẩn đoán còi xương hạ phosphate máu liên kết X được đưa ra dựa trên các dữ liệu xét nghiệm có sẵn.

Tình huống lâm sàng 6

Các câu trả lời đúng là A và B

Bình luận: Mục tiêu của điều trị là cải thiện sự tăng trưởng, giảm mức độ nghiêm trọng của bệnh xương và giảm thiểu các hạn chế về hoạt động. Bổ sung phosphate và calcitriol là phương pháp điều trị chủ yếu. Việc sử dụng phospho làm giảm nồng độ canxi ion hóa trong huyết tương và giảm tổng hợp calcitriol, dẫn đến cường cận giáp thứ phát. Nồng độ PTH tăng lên làm nặng thêm tình trạng mất phosphate qua nước tiểu. Do đó, cần phải sử dụng calcitriol để tăng hấp thu canxi và phospho ở ruột và ngăn ngừa cường cận giáp thứ phát. Điều trị bằng calcitriol được bắt đầu với liều 15 ng/kg/ngày đến 20 ng/kg/ngày. Liều được tăng dần trong vài tuần lên 30 ng/kg/ngày đến 60 ng/kg/ngày. Muối phosphate được cho dùng từ 0,5 đến 4,0 g/ngày, chia làm nhiều liều, dùng mỗi 4 giờ. Sự hồi phục xương thường bắt đầu sau 6 đến 8 tháng kể từ khi bắt đầu điều trị. Bệnh nhân đã được điều trị bằng calcitriol và natri phosphate, điều này đã dẫn đến cải thiện đáng kể các dấu hiệu còi xương trên X-quang sau 6 tháng điều trị, và nồng độ phosphate huyết thanh của trẻ đã trở về bình thường.

Tình huống lâm sàng 7

Câu trả lời đúng là B

Bình luận: Nhuyễn xương do u là một hội chứng cận ung thư (paraneoplastic syndrome) được đặc trưng bởi nhuyễn xương (osteomalacia), hạ phosphate máu, mất phosphate qua thận, đau xương và yếu cơ. Những bệnh nhân này thường có các khối u lành tính có nguồn gốc trung mô (mesenchymal origin) sản xuất ra các phosphatonin, là các peptide gây thải phosphate qua nước tiểu. Việc xác định khối u có thể bao gồm chụp cộng hưởng từ toàn thân hoặc xạ hình ký sử dụng octreotide với indium-111 (vì các khối u này thường biểu hiện các thụ thể somatostatin). Bệnh nhân mắc hội chứng này cần sự kết hợp của phosphate đường uống và calcitriol. Điều này là do việc chỉ sử dụng phosphate đơn thuần có thể làm giảm canxi ion hóa và dẫn đến cường cận giáp thứ phát. Cần tiếp tục điều trị cho đến khi khối u có thể được xác định và loại bỏ. Việc loại bỏ khối u dẫn đến sự đảo ngược nhanh chóng các bất thường sinh hóa và chữa lành bệnh xương. Đại đa số các khối u là lành tính và không tái phát. Tiên lượng hồi phục hoàn toàn là rất tốt.

Tình huống lâm sàng 8

Câu trả lời đúng là D

Bình luận: Sự hiện diện của nhiều khiếm khuyết trong tái hấp thu ở ống lượn gần, bao gồm glucose niệu, protein niệu, hạ phosphate máu, tăng phosphate niệu, tăng uric niệu, và giảm acid uric máu mà không có nhiễm toan chuyển hóa không tăng khoảng trống anion, không có giảm kali máu, và không có đa niệu với các đợt mất nước, là những dấu hiệu gợi ý của FS.

Chẩn đoán phân biệt của FS ở trẻ nhỏ bao gồm các bệnh di truyền và các nguyên nhân mắc phải. Bệnh Cystinosis là bệnh phổ biến nhất trong số các nguyên nhân di truyền. Các bệnh khác là galactosemia, không dung nạp fructose di truyền (hereditary fructose intolerance), tyrosinemia, bệnh Wilson, hội chứng Lowe (Lowe syndrome), bệnh Dent (Dent’s disease), và các bệnh lý ty thể (mitochondrial cytopathies). Các nguyên nhân mắc phải của FS bao gồm các rối loạn ảnh hưởng đến ống lượn gần như thuốc được sử dụng trong hóa trị, độc chất, rối loạn protein máu (dysproteinemia), viêm cầu thận và tổn thương thận cấp.

Khi kiểm tra các bệnh di truyền, khám giác mạc và nồng độ cystine nội bào trong bạch cầu để tìm bệnh cystinosis đều bình thường. Bệnh galactosemia đã được loại trừ do không có nôn mửa, tiêu chảy, đục thủy tinh thể và các bệnh lý về gan. Không có nôn mửa, hạ đường huyết hoặc co giật sau khi ăn fructose, vì vậy bệnh không dung nạp fructose di truyền cũng được loại trừ. Bệnh tyrosinemia di truyền loại I, còn được gọi là tyrosinemia gan thận, là một khiếm khuyết chuyển hóa tyrosine, ảnh hưởng đến thận và thần kinh ngoại biên nhưng đặc biệt là gan. Bệnh nhân này không có gan to, vàng da, hạ đường huyết hoặc viêm gan. Các phát hiện lâm sàng của bệnh Wilson thường liên quan đến gan hoặc hệ thần kinh trung ương. Phổ lâm sàng rất đa dạng và hiếm khi xuất hiện trước 5 tuổi. Rối loạn gan, bệnh lý thần kinh-tâm thần, hoặc cả hai có thể chiếm ưu thế trong chẩn đoán ban đầu. Ở bệnh nhân của chúng tôi, những phát hiện bệnh lý gợi ý bệnh Wilson này không có. Bệnh Lowe và bệnh Dent đều là các rối loạn liên kết X và chúng phổ biến ở nam giới. Glaucoma bẩm sinh, đục thủy tinh thể và chậm phát triển tâm thần là đặc điểm của hội chứng Lowe. Trong bệnh Dent, nam giới bị ảnh hưởng có amino acid niệu, glucose niệu, tăng canxi niệu và nhiễm canxi thận (nephrocalcinosis), nhưng nữ giới dị hợp tử chỉ có amino acid niệu và tăng canxi niệu nhẹ. Bệnh nhân của chúng tôi có trạng thái tinh thần bình thường và không bị glaucoma hay đục thủy tinh thể. Bệnh được phân biệt với bệnh Dent do không có tăng canxi niệu. Bệnh lý ty thể là một nhóm các bệnh có bất thường ở nhiều hệ thống bao gồm rối loạn thần kinh, bệnh lý tuyến tụy và gan, và bệnh cơ tim. Không tìm thấy sự liên quan hệ thống nào khác gợi ý bệnh ty thể trong bệnh sử, khám thực thể và các đánh giá xét nghiệm của bệnh nhân. Thuốc là một nguyên nhân quan trọng của FS mắc phải. Một số loại thuốc hóa trị, đặc biệt là ifosfamide (IFO) và cisplatin là những nguyên nhân phổ biến của FS. Vì bệnh nhân của chúng tôi có tiền sử u quái chưa trưởng thành, nên cần phải hỏi về phác đồ hóa trị. Trong số các thuốc hóa trị, IFO là một tác nhân nổi tiếng gây ra bệnh lý ống lượn gần toàn thể. Khi xem xét hồ sơ y tế, FS đã được quan sát thấy sau chu kỳ hóa trị tân bổ trợ thứ tư bao gồm etoposide (100 mg/m² vào các ngày 1 đến 3), cisplatin (20 mg/m² vào các ngày 1 đến 5), và IFO (1,5 g/m² vào các ngày 1 đến 5) với mesna dự phòng trong sáu chu kỳ. IFO được biết là gây độc cho thận. Sinh lý bệnh của độc tính IFO chưa rõ ràng. Các nghiên cứu gần đây đã báo cáo rằng chloroacetaldehyde, một chất chuyển hóa của IFO, là nguyên nhân gây tổn thương ống thận. Chloroacetaldehyde làm giảm mức độ glutathione (GSH) chống oxy hóa và adenosine triphosphate (ATP) và ức chế hoạt động của bơm Na+/K+-ATPase. Phổ rối loạn chức năng ống thận thay đổi từ các khiếm khuyết tái hấp thu một phần các axit amin, glucose, natri, kali, bicarbonate và phospho đến bệnh lý ống lượn gần toàn thể. Biểu hiện phổ biến là amino acid niệu toàn thể với 28%, 17% cũng có cả phosphate niệu và amino acid niệu.

Tình huống lâm sàng 9

Câu trả lời đúng là C

Bình luận: Nồng độ phospho huyết thanh bình thường là từ 3 đến 4,5 mg/dL (≈ 0,97 – 1,45 mmol/L). Các nguyên nhân tiềm ẩn có thể bao gồm suy dinh dưỡng và đói, hoặc sử dụng các thuốc kháng axit gốc nhôm hydroxit/magie. Suy thận, suy cận giáp và TLS là những yếu tố gây tăng phosphate máu (hyperphosphatemia). Bệnh nhân đã được bắt đầu nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn phần (total parenteral nutrition – TPN).

Tình huống lâm sàng 10

Các câu trả lời đúng là A, B, C, và D

Bình luận: Bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng có thể bị dịch chuyển chất lỏng và điện giải trong quá trình truyền TPN. Những sự dịch chuyển này có thể gây tử vong. Trong thời gian suy dinh dưỡng nặng, cơ thể điều chỉnh quá trình trao đổi chất từ carbohydrate sang chất béo và protein để lấy năng lượng. Carbohydrate trong TPN có thể gây tăng tiết insulin và tăng hấp thu magie, kali và phosphate vào tế bào.

Tình huống lâm sàng 11

Các câu trả lời đúng là A, B, C, và D

Bình luận: Các biểu hiện lâm sàng của hạ phosphate máu bao gồm giảm co bóp cơ tim, giảm cung lượng tim, mạch ngoại vi chậm, thở nông, yếu cơ, giảm phản xạ gân sâu, giảm mật độ xương, tiêu cơ vân (rhabdomyolysis), cáu kỉnh, lú lẫn, sỏi thận và suy giảm miễn dịch. Tăng đông máu sẽ không xảy ra vì hạ phosphate máu làm giảm ngưng tập tiểu cầu và tăng nguy cơ chảy máu.

Tình huống lâm sàng 12

Bình luận: Canxi và phospho có mối quan hệ nghịch đảo. Nếu phospho thấp, canxi sẽ cao. Bệnh nhân sẽ cần tăng lượng phospho và giảm lượng canxi. Điều quan trọng nữa là ngừng các thuốc kháng axit và thuốc gắn phosphate vì những loại thuốc này gây mất phospho. Tăng cường thực phẩm giàu canxi sẽ làm giảm thêm nồng độ phospho.

Tình huống lâm sàng 13

Các câu trả lời đúng là A và C (Lời Người dịch: Câu trả lời này không chính xác. Câu A “Tăng kali máu” và C “Tăng natri máu” được chọn. Phần bình luận sau đó mâu thuẫn khi nói phospho và kali có quan hệ nghịch đảo (PO4 thấp thì K cao), nhưng lại nói phospho và natri không có tương quan. Mối quan hệ nghịch đảo giữa PO4 và K là một sự đơn giản hóa thái quá và thường không đúng; ví dụ, trong hội chứng nuôi ăn lại, cả hai đều thấp. Mối quan hệ chính là PO4 thấp thì Canxi cao. Không có mối quan hệ trực tiếp, đáng tin cậy nào giữa PO4 và Natri hay Kali như mô tả. Có khả năng văn bản gốc có lỗi ở đây.)

Bình luận: Phospho cũng có mối quan hệ nghịch đảo với canxi và kali. Nếu phospho thấp, canxi và kali sẽ cao. Natri và phospho không có bất kỳ mối tương quan nào.

hạ phosphate máu được định nghĩa là nồng độ phosphate huyết thanh dưới 2,5 mg/dL (0,8 mmol/L). hạ phosphate máu là do ăn không đủ, giảm hấp thu ở ruột, bài tiết quá nhiều qua nước tiểu, hoặc sự dịch chuyển của phosphate từ khoang ngoại bào vào nội bào. Mất phosphate qua thận có thể là kết quả của các rối loạn thận di truyền hoặc mắc phải. Các hội chứng mất phosphate qua thận mắc phải có thể là kết quả của thiếu vitamin D, cường cận giáp, nhuyễn xương do u và FS. Các rối loạn di truyền của hạ phosphate máu qua thận thường biểu hiện ở trẻ sơ sinh và thường được di truyền dưới dạng còi xương hạ phosphate máu liên kết X. Các triệu chứng của hạ phosphate máu không đặc hiệu, và hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng. hạ phosphate máu nặng có thể gây yếu cơ vân, rối loạn chức năng cơ tim, tiêu cơ vân và thay đổi trạng thái tinh thần. Cách tiếp cận chẩn đoán đối với hạ phosphate máu nên bắt đầu bằng việc đo phân suất thải phosphate; nếu nó lớn hơn 15% khi có hạ phosphate máu, chẩn đoán mất phospho qua thận được xác nhận. Mất phospho qua thận có thể được chia thành ba loại dựa trên nồng độ canxi huyết thanh: cường cận giáp nguyên phát (nồng độ canxi huyết thanh cao), cường cận giáp thứ phát (nồng độ canxi huyết thanh thấp), và mất phospho nguyên phát qua thận (nồng độ canxi huyết thanh bình thường). Bổ sung phosphate được chỉ định ở những bệnh nhân có triệu chứng hoặc có khiếm khuyết ống thận dẫn đến mất phosphate mạn tính. Bổ sung phosphate đường uống kết hợp với calcitriol là phương pháp điều trị chủ yếu. Bổ sung phosphate qua đường tiêm thường được dành cho những bệnh nhân bị hạ phosphate máu đe dọa tính mạng (phosphate huyết thanh < 2,0 mg/dL (≈ 0,64 mmol/L)). Phosphate tiêm tĩnh mạch (0,16 mmol/kg) được truyền với tốc độ 1 mmol/giờ đến 3 mmol/giờ cho đến khi đạt được nồng độ 2 mg/dL.

Tình huống lâm sàng 14

Câu trả lời đúng là A

Bình luận: Trong trường hợp này, bệnh nhân có biểu hiện hạ phosphate máu bắt đầu từ khi còn nhỏ và các cuộc điều tra cho thấy bằng chứng về còi xương hạ phosphate máu. Sau chẩn đoán ban đầu về còi xương hạ phosphate máu trong thời thơ ấu dựa trên sự liên quan giữa biến dạng xương và hạ phosphate máu, bệnh nhân đã được điều trị lâu dài bằng bổ sung phosphate và sterol vitamin D hoạt động (alfa-calcidol) và khi trưởng thành, cô gái có biểu hiện hai biến chứng chính lâu dài thứ phát sau các liệu pháp thường được quan sát thấy trong còi xương hạ phosphate máu: cường cận giáp thứ phát và nhiễm canxi thận.

Còi xương hạ phosphate máu tương ứng với một bệnh lý di truyền không đồng nhất, ảnh hưởng đến 1/20.000 trẻ em, là kết quả của các đột biến gen FGF23 hoặc các chất điều hòa của chúng gây ra hạ phosphate máu, còi xương, bất thường về răng (buồng tủy, thiểu sản men răng, bất thường ngà răng, và áp xe răng) và biến dạng xương. Bệnh nhân có biểu hiện hạ phosphate máu, canxi huyết thanh bình thường, giảm TPR (tái hấp thu phosphate ở ống thận), vitamin D 25(OH) và PTH bình thường, và tăng nồng độ phosphatase kiềm.

hạ phosphate máu nặng không được điều trị có thể gây tan máu, tiêu cơ vân, suy hô hấp, rối loạn chức năng tim và suy giảm thần kinh, do đó cần phải điều chỉnh nhanh chóng để tránh các biến chứng nghiêm trọng.

Việc mô tả gần đây về vai trò quan trọng của FGF23 trong trục “xương-thận-tuyến cận giáp” đã giúp hiểu rõ hơn về các tình trạng di truyền liên quan đến hạ phosphate máu và về sinh lý bệnh của cả hai rối loạn phospho. Ở những bệnh nhân còi xương hạ phosphate máu, cần cân nhắc sử dụng cẩn thận các chất bổ sung phosphate và sterol vitamin D hoạt động để ngăn ngừa nhiễm canxi thận, cường cận giáp thứ phát và vôi hóa mô mềm.

Tình huống lâm sàng 15

Câu trả lời đúng là A

Tình huống lâm sàng 16

Câu trả lời đúng là A

Tình huống lâm sàng 17

Câu trả lời đúng là A

Tình huống lâm sàng 18

Câu trả lời đúng là A

Tình huống lâm sàng 19

Câu trả lời đúng là D

Tình huống lâm sàng 20

Câu trả lời đúng là A (Bình luận của người dịch: Phoslo là tên biệt dược của canxi axetat, một loại thuốc gắn phosphate, được dùng để làm giảm hấp thu phosphate từ thức ăn ở bệnh nhân suy thận.)

Tình huống lâm sàng 21

Câu trả lời đúng là A

Tình huống lâm sàng 22

Câu trả lời đúng là B

Tình huống lâm sàng 23

Câu trả lời đúng là A (Bình luận của người dịch: Dấu hiệu Trousseau dương tính là một dấu hiệu của hạ canxi máu (tetany), thường đi kèm với tăng phosphate máu, không phải hạ phosphate máu.)

Tình huống lâm sàng 24

Câu trả lời đúng là A (Bình luận của người dịch: Nồng độ 2,2 mg/dL là hạ phosphate (giới hạn dưới là 2,5 mg/dL ở người lớn). Phoslo là một loại thuốc gắn phosphate, được sử dụng để hạ phosphate máu khi nó tăng cao, không phải để điều trị hạ phosphate máu.)

hạ phosphate máu được định nghĩa là nồng độ phosphate huyết thanh dưới 2,5 mg/dL (0,8 mmol/L) ở người lớn. Nồng độ bình thường cho phosphate huyết thanh ở trẻ sơ sinh và trẻ em cao hơn đáng kể, lên đến 7 mg/dL (≈ 2,26 mmol/L) đối với trẻ sơ sinh.

Phosphate rất quan trọng cho một loạt các quá trình tế bào vô cùng rộng lớn. Nó là một trong những thành phần chính của bộ xương, cung cấp sức mạnh khoáng chất cho xương. Phosphate là một thành phần không thể thiếu của các axit nucleic bao gồm DNA và RNA. Các liên kết phosphate của ATP mang năng lượng cần thiết cho tất cả các chức năng của tế bào. Nó cũng có chức năng như một hệ đệm trong xương, huyết thanh và nước tiểu.

Chế độ ăn uống, hormone và các yếu tố vật lý như pH điều chỉnh nồng độ phosphate huyết thanh. Quan trọng là, vì phosphate đi vào và ra khỏi tế bào dưới nhiều ảnh hưởng, nồng độ phosphate huyết thanh có thể không phản ánh đúng dự trữ phosphate thực sự. Thường thì, những người nghiện rượu có dự trữ phosphate thiếu hụt nghiêm trọng có thể đến khám với nồng độ phosphate huyết thanh bình thường. Chỉ sau khi được nuôi ăn lại (refeeding), nồng độ phosphate huyết thanh mới giảm, thường giảm đột ngột xuống mức thấp nguy hiểm.

Phosphate có nhiều trong chế độ ăn. Một chế độ ăn bình thường cung cấp khoảng 1000 đến 2000 mg phosphate, hai phần ba trong số đó được hấp thu, chủ yếu ở ruột non đoạn gần. Sự hấp thu phosphate có thể được tăng lên bằng cách tăng lượng vitamin D và bằng cách ăn một chế độ ăn rất ít phosphate. Trong những điều kiện này, ruột tăng biểu hiện các chất vận chuyển phosphate kết hợp natri để tăng cường hấp thu phosphate.

Việc điều hòa vận chuyển phosphate ở ruột nói chung vẫn chưa được hiểu rõ. Mặc dù các nghiên cứu đã cho rằng phần lớn sự hấp thu phosphate ở ruột non được thực hiện thông qua các con đường không phụ thuộc natri, không được điều hòa, các nghiên cứu sau đó đã cho thấy rằng các cơ chế điều hòa, phụ thuộc natri có thể đóng vai trò lớn hơn trong việc xử lý phosphate ở ruột nói chung so với trước đây. Hơn nữa, các tế bào ruột có thể có vai trò trong việc xử lý phosphate ở thận thông qua việc tiết ra các chất gây thải phosphate lưu thông trong máu để phản ứng với việc cảm nhận một lượng phosphate. Các nghiên cứu gần đây đã xác nhận rằng khả năng vận chuyển phosphate ở ruột ảnh hưởng đến vận chuyển phosphate ở thận là phụ thuộc vào PTH, tuy nhiên, tín hiệu đến tuyến cận giáp vẫn chưa được biết.

Sự hấp thu phosphate có thể bị chặn bởi các thuốc kháng axit chứa nhôm, canxi và magie không kê đơn thường được sử dụng. Việc sử dụng vừa phải các chất gắn phosphate như vậy nói chung không đe dọa đến cân bằng nội môi phosphate vì lượng ăn vào hàng ngày vượt xa nhu cầu của cơ thể. Tuy nhiên, việc sử dụng rất nhiều các thuốc kháng axit này có thể gây ra thiếu hụt phosphate đáng kể. Mất phosphate qua phân là không đáng kể (tức là 100 đến 300 mg/ngày từ các tế bào ruột bị bong tróc và các chất tiết đường tiêu hóa). Tuy nhiên, những mất mát này có thể tăng lên đáng kể ở những người mắc các bệnh gây tiêu chảy nặng hoặc kém hấp thu ở ruột.

Xương mất khoảng 300 mg phosphate mỗi ngày, nhưng điều đó thường được cân bằng bởi việc hấp thu 300 mg. Chuyển hóa phosphate của xương bị ảnh hưởng bởi các yếu tố quyết định sự hình thành và hủy xương, tức là PTH, vitamin D, hormone sinh dục, cân bằng axit-bazơ, và viêm toàn thân.

Thận bài tiết lượng phosphate ăn vào dư thừa để duy trì cân bằng phosphate. Vị trí chính của sự điều hòa bài tiết phosphate ở thận là ống lượn gần với một số đóng góp của ống lượn xa. Ở ống lượn gần, sự tái hấp thu phosphate bởi các chất đồng vận chuyển natri phosphate loại 2 được điều hòa bởi phosphate trong chế độ ăn, PTH và vitamin D. Chế độ ăn nhiều phosphate và nồng độ PTH tăng cao làm giảm hấp thu phosphate ở ống lượn gần, do đó tăng cường bài tiết qua thận.

Ngược lại, chế độ ăn ít phosphate, nồng độ PTH thấp và nồng độ vitamin D cao làm tăng cường hấp thu phosphate ở ống lượn gần. Ở một mức độ nào đó, phosphate tự điều chỉnh các chất điều hòa của nó. Nồng độ phosphate cao trong máu làm giảm biểu hiện của một số chất vận chuyển phosphate, giảm sản xuất vitamin D, và tăng tiết PTH bởi tuyến cận giáp.

Việc xử lý phosphate ở ống lượn xa ít được hiểu rõ hơn. PTH làm tăng hấp thu phosphate ở ống lượn xa, nhưng các cơ chế mà điều này xảy ra vẫn chưa được biết. Bài tiết phosphate qua thận cũng có thể được tăng lên bằng cách sử dụng thuốc lợi tiểu quai.

PTH và vitamin D trước đây là những chất điều hòa duy nhất được công nhận của chuyển hóa phosphate. Tuy nhiên, một số chất điều hòa mới của cân bằng nội môi khoáng chất đã được xác định thông qua các nghiên cứu về các yếu tố huyết thanh liên quan đến các hội chứng mất phosphate như nhuyễn xương do u và các dạng di truyền của còi xương hạ phosphate máu, đã được phát hiện.

Việc chăm sóc y tế cho bệnh hạ phosphate máu phụ thuộc rất nhiều vào ba yếu tố: nguyên nhân, mức độ nghiêm trọng và thời gian. Sự phân bố phosphate thay đổi giữa các bệnh nhân, vì vậy không có công thức nào xác định một cách đáng tin cậy mức độ thiếu hụt phosphate. Bệnh nhân trung bình cần 1000 đến 2000 mg (32 đến 64 mmol) phosphate mỗi ngày trong 7 đến 10 ngày để bổ sung dự trữ cơ thể.

Các chế phẩm bổ sung phosphate đường uống, mặc dù không chữa khỏi bệnh, nhưng hữu ích cho việc điều trị các rối loạn di truyền của mất phosphate và thường có thể bình thường hóa nồng độ phosphate và giảm đau xương. Bổ sung phosphate qua đường tiêm thường được dành cho những bệnh nhân bị hạ phosphate máu đe dọa tính mạng hoặc hội chứng đường tiêu hóa không hoạt động.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Case Study 1

1. Assadi F. Hypophosphatemia: an evidence-based problem-solving approach to clinical cases. Iran J Kidney Dis. 2010;4(3):195-201.
2. Jaureguiberry G, Carpenter TO, Forman S, et al. A novel missense mutation in SLC34A3 that causes hereditary hypophosphatemic rickets with hypercalciuria in humans identifies threonine 137 as an important determinant of sodium-phosphate cotransport in NaPi-IIc. Am J Physiol Renal Phsiol. 2008;295:F371-F379.
3. Planas RF, McBrayer RH, Koen PA. Effects of hypophosphatemia on pulmonary muscle performance. Adv Exp Med Biol. 1982;151:283-290.

Case Study 2

1. Schmitt CP, Mehs O. The enigma of hyperparathyroidism in hypophosphatemic rickets. Pediatr Nephrol. 2004;19:473-477.
2. Tenenhouse HS, Murer H. Disorders of renal tubular phosphate transport. J Am Soc Nephrol. 2003;14:240-248.

Case Study 3

1. Assadi F. Disorders of divalent ion metabolism. In: Assadi F, ed. Clinical Decisions in Pediatric Nephrology: A Problem-Solving Approach to Clinical Cases. New York: Springer; 2008:97-123.
2. Schmitt CP, Mehs O. The enigma of hyperparathyroidism in hypophosphatemic rickets. Pediatr Nephrol. 2004;19:473-477.
3. Agus ZS, Goldfab S, Sheridan AM. In: Rose BD, ed. Diagnosis and treatment of hypophosphatemia. Wellesley: UpToDate; 2009.
4. Jonsson KB, Zahradnik R, Larsson T, et al. Fibroblast growth factor 23 in oncogenic osteomalacia and X-linked hypophosphatemia. N Engl J Med. 2003;348:1656-1663.
5. Liu P-Y, Jeng C-Y. Severe hypophosphatemia in a patient with diabetic ketoacidosis and acute respiratory failure. J Chin Med Assoc. 2004;67:355-359.
6. Clarke BL, Wynne AG, Wilson DM, et al. Osteomalacia associated with adult Fanconi’s syndrome: clinical and diagnostic features. Clin Endocrinol. 1995;43:479-490.

Case Study 4

1. Jonsson KB, Zahradnik R, Larsson T, et al. Fibroblast growth factor 23 in oncogenic osteomalacia and x-linked hypophosphatemia. N Engl J Med. 2003;348:1656-1663.
2. Tenenhouse HS. X-linked hypophosphataemia: a homologous disorder in humans and mice. Nephrol Dial Transplant. 1999;14:333-341.
3. Berndt TJ, Kumar R. Phosphatonins and the regulation of phosphate homeostasis. Ann Rev Physiol. 2007;69:341-359.

Case Study 5

1. Jonsson KB, Zahradnik R, Larsson T, et al. Fibroblast growth factor 23 in oncogenic osteomalacia and x-linked hypophosphatemia. N Engl J Med. 2003;348:1656-1663.
2. Berndt TJ, Kumar R. Phosphatonins and the regulation of phosphate homeostasis. Ann Rev Physiol. 2007;69:341-359.

Case Study 6

1. Siddiqui MF, Bertorini TE. Hypophosphatemia-induced neuropathy: clinical and electrophysiologic findings. Muscle Nerve. 1998;21:650-652.
2. Hicks W, Hardy G. Phosphate supplementation for hypophosphataemia and parenteral nutrition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2001;4:227-233.
3. Nishida Y, Taketani Y, Yamanaka-Okumura H, et al. Acute effect of oral phosphate loading on serum fibroblast growth factor 23 levels in healthy men. Kidney Int. 2006;70:2141-2147.
4. Carpenter TO. New perspectives on the biology and treatment of X-linked hypophosphatemic rickets. Pediatr Clin North Am. 1997;44:443-466.

Case Study 7

1. Wilkins GE, Granleese S, Hegele RG, et al. Oncogenic osteomalacia: evidence for a humoral phosphaturic factor. J Clin Endocrinol Metab. 1995;80:1628-1634.
2. Jan de Beur SM, Streeten EA, Civelek AC, et al. Localization of mesenchymal tumors by somatostatin receptor imaging. Lancet. 2002;359:761-763.
3. Perreault MM, Ostrop NJ, Tierney MG. Efficacy and safety of intravenous phosphate replacement in critically ill patient. Ann Pharmacother. 1997;31:683-688.

Case Study 8

1. Hall AM, Bass P, Unwin RJ. Drug-induced renal Fanconi syndrome. QJM. 2014;107:261-269.
2. Foreman JW. Fanconi syndrome. Pediatr Clin N Am. 2019;66:159-167.
3. Yaseen Z, Michoudet C, Baverel G, et al. Mechanisms of the ifosfamide-induced inhibition of endocytosis in the rat proximal kidney tubule. Arch Toxicol. 2008;82:607-614.
4. Panezai MA, Owen C, Szerlip HM. Partial Fanconi syndrome induced by ifosfamide. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2019;32:73-74.
5. Kamran SC, Pendergraft WF, Harmon DC, et al. Ifosfamide-induced Fanconi syndrome and desmopressin-responsive nephrogenic diabetes insipidus. Am J Med. 2013;126:7-8.
6. Izzedine H, Launay-Vacher V, Isnard-Bagnis C, et al. Drug-induced Fanconi’s syndrome. Am J Kidney Dis. 2003;41:292-309.
7. Soyaltın E, Demir BK, Erfidan G, et al. A dilemma of proximal tubule in an infant: hypophosphatemia and hypouricemia without hypokalemia and acidosis: answers. Pediatr Nephrol. 2020;35:611-613.

Case Study 9

1. Assadi F. Hypophosphatemia: an evidence-based problem-solving approach to clinical cases. Iran J Kidney Dis. 2010;4(3):195-201.
2. DiMeglio LA, White KE, Econs MJ. Disorders of phosphate metabolism. Endocrinol Metab Clin North Am. 2000;29:591-609.
3. Rubin MF, Narins RG. Hypophosphatemia: pathophysiological and practical aspects of its therapy. Semin Nephrol. 1990;10:536-545.
4. Gaasbeek A, Meinders AE. Hypophosphatemia: an update on its etiology and treatment. Am J Med. 2005;118:1094-1101.

Case Study 10

1. Assadi F. Hypophosphatemia: an evidence-based problem-solving approach to clinical cases. Iran J Kidney Dis. 2010;4(3):195-201.
2. DiMeglio LA, White KE, Econs MJ. Disorders of phosphate metabolism. Endocrinol Metab Clin North Am. 2000;29:591-609.
3. Rubin MF, Narins RG. Hypophosphatemia: pathophysiological and practical aspects of its therapy. Semin Nephrol. 1990;10:536-545.
4. Gaasbeek A, Meinders AE. Hypophosphatemia: an update on its etiology and treatment. Am J Med. 2005;118:1094-1101.

Case Study 11

1. Assadi F. Hypophosphatemia: an evidence-based problem-solving approach to clinical cases. Iran J Kidney Dis. 2010;4(3):195-201.
2. DiMeglio LA, White KE, Econs MJ. Disorders of phosphate metabolism. Endocrinol Metab Clin North Am. 2000;29:591-609.
3. Rubin MF, Narins RG. Hypophosphatemia: pathophysiological and practical aspects of its therapy. Semin Nephrol. 1990;10:536-545.
4. Gaasbeek A, Meinders AE. Hypophosphatemia: an update on its etiology and treatment. Am J Med. 2005;118:1094-1101.

Case Study 12

1. Assadi F. Hypophosphatemia: an evidence-based problem-solving approach to clinical cases. Iran J Kidney Dis. 2010;4(3):195-201.
2. DiMeglio LA, White KE, Econs MJ. Disorders of phosphate metabolism. Endocrinol Metab Clin North Am. 2000;29:591-609.
3. Rubin MF, Narins RG. Hypophosphatemia: pathophysiological and practical aspects of its therapy. Semin Nephrol. 1990;10:536-545.
4. Gaasbeek A, Meinders AE. Hypophosphatemia: an update on its etiology and treatment. Am J Med. 2005;118:1094-1101.

Case Study 13

1. Assadi F. Hypophosphatemia: an evidence-based problem-solving approach to clinical cases. Iran J Kidney Dis. 2010;4(3):195-201.
2. DiMeglio LA, White KE, Econs MJ. Disorders of phosphate metabolism. Endocrinol Metab Clin North Am. 2000;29:591-609.
3. Rubin MF, Narins RG. Hypophosphatemia: pathophysiological and practical aspects of its therapy. Semin Nephrol. 1990;10:536-545.
4. Gaasbeek A, Meinders AE. Hypophosphatemia: an update on its etiology and treatment. Am J Med. 2005;118:1094-1101.

Case Study 14

1. Carpenter TO, Imel EA, Holm IA, et al. A clinician’s guide to X-linked hypophosphatemia. J Bone Miner Res. 2011;26(7):1381-1388.
2. Razzaque MS. FGF23-mediated regulation of systemic phosphate homeostasis: is Klotho an essential player? Am J Physiol Renal Physiol. 2009;296(3):F470-F476.

Case Study 15

1. Razzaque MS. FGF23-mediated regulation of systemic phosphate homeostasis: is Klotho an essential player? Am J Physiol Renal Physiol. 2009;296(3):F470-F476.
2. Assadi F. Hypophosphatemia: an evidence-based problem-solving approach to clinical cases. Iran J Kidney Dis. 2010;4(3):195-201.
3. DiMeglio LA, White KE, Econs MJ. Disorders of phosphate metabolism. Endocrinol Metab Clin North Am. 2000;29:591-609.
4. Rubin MF, Narins RG. Hypophosphatemia: pathophysiological and practical aspects of its therapy. Semin Nephrol. 1990;10:536-545.
5. Gaasbeek A, Meinders AE. Hypophosphatemia: an update on its etiology and treatment. Am J Med. 2005;118:1094-1101.

Case Study 16

1. Assadi F. Hypophosphatemia: an evidence-based problem-solving approach to clinical cases. Iran J Kidney Dis. 2010;4(3):195-201.
2. DiMeglio LA, White KE, Econs MJ. Disorders of phosphate metabolism. Endocrinol Metab Clin North Am. 2000;29:591-609.
3. Rubin MF, Narins RG. Hypophosphatemia: pathophysiological and practical aspects of its therapy. Semin Nephrol. 1990;10:536-545.
4. Gaasbeek A, Meinders AE. Hypophosphatemia: an update on its etiology and treatment. Am J Med. 2005;118:1094-1101.

Case Study 17

1. Assadi F. Hypophosphatemia: an evidence-based problem-solving approach to clinical cases. Iran J Kidney Dis. 2010;4(3):195-201.
2. DiMeglio LA, White KE, Econs MJ. Disorders of phosphate metabolism. Endocrinol Metab Clin North Am. 2000;29:591-609.
3. Rubin MF, Narins RG. Hypophosphatemia: pathophysiological and practical aspects of its therapy. Semin Nephrol. 1990;10:536-545.
4. Gaasbeek A, Meinders AE. Hypophosphatemia: an update on its etiology and treatment. Am J Med. 2005;118:1094-1101.

Case Study 18

1. Assadi F. Hypophosphatemia: an evidence-based problem-solving approach to clinical cases. Iran J Kidney Dis. 2010;4(3):195-201.
2. DiMeglio LA, White KE, Econs MJ. Disorders of phosphate metabolism. Endocrinol Metab Clin North Am. 2000;29:591-609.
3. Rubin MF, Narins RG. Hypophosphatemia: pathophysiological and practical aspects of its therapy. Semin Nephrol. 1990;10:536-545.
4. Gaasbeek A, Meinders AE. Hypophosphatemia: an update on its etiology and treatment. Am J Med. 2005;118:1094-1101.

Case Study 19

1. Assadi F. Hypophosphatemia: an evidence-based problem-solving approach to clinical cases. Iran J Kidney Dis. 2010;4(3):195-201.
2. DiMeglio LA, White KE, Econs MJ. Disorders of phosphate metabolism. Endocrinol Metab Clin North Am. 2000;29:591-609.
3. Rubin MF, Narins RG. Hypophosphatemia: pathophysiological and practical aspects of its therapy. Semin Nephrol. 1990;10:536-545.
4. Gaasbeek A, Meinders AE. Hypophosphatemia: an update on its etiology and treatment. Am J Med. 2005;118:1094-1101.

Case Study 20

1. Assadi F. Hypophosphatemia: an evidence-based problem-solving approach to clinical cases. Iran J Kidney Dis. 2010;4(3):195-201.
2. DiMeglio LA, White KE, Econs MJ. Disorders of phosphate metabolism. Endocrinol Metab Clin North Am. 2000;29:591-609.
3. Rubin MF, Narins RG. Hypophosphatemia: pathophysiological and practical aspects of its therapy. Semin Nephrol. 1990;10:536-545.
4. Gaasbeek A, Meinders AE. Hypophosphatemia: an update on its etiology and treatment. Am J Med. 2005;118:1094-1101.

Case Study 21

1. Assadi F. Hypophosphatemia: an evidence-based problem-solving approach to clinical cases. Iran J Kidney Dis. 2010;4(3):195-201.
2. DiMeglio LA, White KE, Econs MJ. Disorders of phosphate metabolism. Endocrinol Metab Clin North Am. 2000;29:591-609.
3. Rubin MF, Narins RG. Hypophosphatemia: pathophysiological and practical aspects of its therapy. Semin Nephrol. 1990;10:536-545.
4. Gaasbeek A, Meinders AE. Hypophosphatemia: an update on its etiology and treatment. Am J Med. 2005;118:1094-1101.

Case Study 22

1. Assadi F. Hypophosphatemia: an evidence-based problem-solving approach to clinical cases. Iran J Kidney Dis. 2010;4(3):195-201.
2. DiMeglio LA, White KE, Econs MJ. Disorders of phosphate metabolism. Endocrinol Metab Clin North Am. 2000;29:591-609.
3. Rubin MF, Narins RG. Hypophosphatemia: pathophysiological and practical aspects of its therapy. Semin Nephrol. 1990;10:536-545.
4. Gaasbeek A, Meinders AE. Hypophosphatemia: an update on its etiology and treatment. Am J Med. 2005;118:1094-1101.

Case Study 23

1. Assadi F. Hypophosphatemia: an evidence-based problem-solving approach to clinical cases. Iran J Kidney Dis. 2010;4(3):195-201.
2. DiMeglio LA, White KE, Econs MJ. Disorders of phosphate metabolism. Endocrinol Metab Clin North Am. 2000;29:591-609.
3. Rubin MF, Narins RG. Hypophosphatemia: pathophysiological and practical aspects of its therapy. Semin Nephrol. 1990;10:536-545.
4. Gaasbeek A, Meinders AE. Hypophosphatemia: an update on its etiology and treatment. Am J Med. 2005;118:1094-1101.

Case Study 24

1. Shaikh A, Berndt T, Kumar R. Regulation of phosphate homeostasis by the phosphatonins and other novel mediators. Pediatr Nephrol. 2008;23(8):1203-1210.
2. Thomas L, Bettoni C, Knöpfel T, et al. Acute adaption to oral or intravenous phosphate requires parathyroid hormone. J Am Soc Nephrol. 2017;28(3):903-914.
3. Tenenhouse HS, Gauthier C, Martel J, et al. Na+-phosphate cotransport in mouse distal convoluted tubule cells: evidence for Glvr-1 and Ram-1 gene expression. J Bone Miner Res. 1998;13(4):590-597.