Điện tâm đồ lâm sàng của Goldberger: Cách tiếp cận đơn giản hóa, Ấn bản thứ 10.
Bản dịch và chú giải tiếng Việt bởi Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Hiệu đính: TS.Bs. Lê Nhật Huy

Chương 8. Rối loạn dẫn truyền thất: Block nhánh và các bất thường liên quan

Ary L. Goldberger MD, FACC, Zachary D. Goldberger MD, FACC, FAHA, FHRS and Alexei Shvilkin MD, PhD
Goldberger’s Clinical Electrocardiography, Chapter 8, 64-76

RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN THẤT: BLOCK NHÁNH VÀ CÁC BẤT THƯỜNG LIÊN QUAN

Hãy nhớ rằng trong quá trình hoạt hóa thất bình thường, xung điện (tín hiệu) đến các tâm thất từ tâm nhĩ qua nút nhĩ thất (AV) và hệ thống His-Purkinje (Chương 1 và 5). Phần đầu tiên của tâm thất được kích thích (khử cực) là phía bên trái của vách liên thất. Ngay sau đó, sự khử cực lan truyền đồng thời đến khối lượng chính của tâm thất trái và phải thông qua nhánh trái và nhánh phải. Thông thường, toàn bộ quá trình khử cực tâm thất ở người trưởng thành được hoàn thành trong khoảng 100 đến 110 msec (ít hơn ba ô vuông nhỏ trên điện tâm đồ [ECG]). Bất kỳ nhiễu loạn nào cản trở sự kích thích đồng thời gần như sinh lý học của các tâm thất qua hệ thống His-Purkinje có thể kéo dài độ rộng QRS (tức là, thời gian khử cực tổng thể dài hơn) hoặc thay đổi trục QRS. Chương này chủ yếu tập trung vào một chủ đề chính: tác động của block hoặc chậm trong hệ thống nhánh lên phức bộ QRS và sóng ST-T. Chúng tôi cũng mô tả ngắn gọn ý nghĩa lâm sàng của những phát hiện này.

ECG TRONG RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN THẤT: NGUYÊN TẮC CHUNG

Một nguyên tắc thống nhất để dự đoán ECG sẽ hiển thị như thế nào với block nhánh hoặc block bó đó là thành phần cuối cùng (và thường là thành phần chủ đạo) của véc-tơ QRS sẽ dịch chuyển theo hướng của phần cuối cùng của tâm thất được khử cực. Nói cách khác, véc-tơ QRS chính (mũi tên) dịch chuyển hướng về các vùng của tim bị chậm nhất trong quá trình kích thích (Hộp 8.1).

HỘP 8.1 Dịch chuyển Véc-tơ QRS trong Block Nhánh và Block Bó

• Block nhánh phải (RBBB): lực QRS muộn hướng về tâm thất phải (dương ở V₁ và âm ở V₆).
• Block nhánh trái (LBBB): lực QRS muộn hướng về tâm thất trái (âm ở V₁ và dương ở V₆).
• Block bó trước trái (LAFB): lực QRS muộn hướng về phía trái và trên (âm ở chuyển đạo II, III và aVF, và dương ở I và aVL).
• Block bó sau trái (LPFB): lực QRS muộn hướng về phía dưới và phải (âm ở chuyển đạo I và dương ở II và III).

BLOCK NHÁNH PHẢI

Hãy xem xét tác động của việc cắt đứt nhánh phải, hoặc làm chậm dẫn truyền trong cấu trúc này so với nhánh trái. Sự kích thích tâm thất phải sẽ bị trì hoãn và phức bộ QRS sẽ bị mở rộng. Hình dạng thực tế của QRS với block nhánh phải (RBBB) có thể được dự đoán dựa trên các nguyên tắc véc-tơ quen thuộc.

Thông thường, phần đầu tiên của tâm thất được khử cực là phía bên trái của vách liên thất (xem Hình 5.6A). Trên ECG bình thường, sự khử cực vách này tạo ra một sóng r vách nhỏ ở chuyển đạo V₁ và một sóng q vách nhỏ ở chuyển đạo V₆ (Hình 8.1A). Vì phía bên trái của vách được kích thích bởi một nhánh của bó trái, RBBB sẽ không ảnh hưởng đến sự khử cực vách.

Giai đoạn thứ hai của kích thích tâm thất là sự khử cực đồng thời của tâm thất trái và phải (xem Hình 6.6B). RBBB cũng không ảnh hưởng nhiều đến giai đoạn này vì tâm thất trái thường chiếm ưu thế về điện, tạo ra sóng S sâu ở các chuyển đạo ngực phải và sóng R cao ở các chuyển đạo ngực trái (xem Hình 8.1B). Thay đổi chính trong phức bộ QRS do RBBB gây ra là kết quả của sự chậm trễ trong tổng thời gian cần thiết để kích thích tâm thất phải. Điều này có nghĩa là sau khi tâm thất trái đã khử cực hoàn toàn, tâm thất phải tiếp tục khử cực (thông qua nhánh phải [RBB] và/hoặc khử cực từ tế bào đến tế bào từ tâm thất trái).

Sự khử cực tâm thất phải bị trì hoãn này tạo ra giai đoạn thứ ba của kích thích tâm thất. Điện thế trong giai đoạn thứ ba hướng về phía trước và bên phải, phản ánh sự khử cực bị trì hoãn và sự lan truyền chậm của sóng khử cực ra ngoài qua tâm thất phải. Do đó, một chuyển đạo đặt trên bên phải của ngực (ví dụ: chuyển đạo V₁) ghi lại giai đoạn này của kích thích tâm thất như một biến thiên dương rộng (sóng R’). Sự lan truyền về phía bên phải của điện thế khử cực tâm thất phải bị trì hoãn và chậm tạo ra một biến thiên âm rộng (sóng S) ở các chuyển đạo ngực trái (ví dụ: chuyển đạo V₆) (xem Hình 8.1C).

Hình 8.1 Trình tự từng bước của sự khử cực tâm thất trong block nhánh phải (xem văn bản).

Hiểu quá trình từng bước này cho phép bạn suy ra các dạng sóng được thấy ở các chuyển đạo ngực với RBBB. Với RBBB, chuyển đạo V₁ thường hiển thị một phức bộ rSR’ với sóng R’ rộng. Chuyển đạo V₆, ngược lại, hiển thị một phức bộ kiểu qRS với sóng S rộng. Sóng R’ cao, rộng ở các chuyển đạo ngực phải và sóng S sâu đầu cuối ở các chuyển đạo ngực trái đại diện cho cùng một sự kiện được nhìn từ các phía đối diện của ngực, cụ thể là sự lan truyền tương đối chậm của điện thế khử cực bị trì hoãn qua tâm thất phải.

Để chẩn đoán ban đầu RBBB, hãy nhìn vào chuyển đạo V₁ và V₆ đặc biệt. Dạng đặc trưng của các phức bộ QRS trong các chuyển đạo này làm cho chẩn đoán đơn giản. (Hình 8.1 cho thấy cách chậm trễ trong sự khử cực tâm thất với RBBB tạo ra các dạng ECG đặc trưng.)

Tóm lại, quá trình kích thích tâm thất trong RBBB có thể được chia thành ba giai đoạn. Hai giai đoạn đầu tiên là khử cực vách và tâm thất trái bình thường. Giai đoạn thứ ba là sự kích thích tâm thất phải bị trì hoãn. Ba giai đoạn kích thích tâm thất với RBBB được biểu thị trên ECG bởi các phức bộ ba pha được thấy ở các chuyển đạo ngực:

• Chuyển đạo V₁ hiển thị một phức bộ rSR’ với sóng R’ rộng.
• Chuyển đạo V₆ hiển thị một dạng qRS với sóng S rộng.

Như đã lưu ý, với dạng RBBB điển hình, phức bộ QRS ở chuyển đạo V₁ thường hiển thị một dạng rSR’ (Hình 8.2). Tuy nhiên, đôi khi sóng S không đi xuống dưới đường cơ sở. Do đó, phức bộ ở chuyển đạo V₁ có dạng sóng R rộng, có khấc với biên độ lớn nhất ở cuối phức bộ (Hình 8.3). Một biến thể khác của RBBB là sự hiện diện của rSR’S’ đa pha ở chuyển đạo V₁. Tuy không đặc hiệu, dạng đa pha này có thể thấy trong các hội chứng quá tải tâm thất phải, như thông liên nhĩ (Hình 8.4).

Hình 8.2 Lưu ý phức bộ rSR’ rộng ở chuyển đạo V₁ và phức bộ qRS ở chuyển đạo V₆. Sóng T đảo ngược ở các chuyển đạo trước ngực phải (trong trường hợp này V₁ đến V₃) phổ biến với RBBB và được gọi là đảo ngược sóng T thứ phát. Lưu ý thêm dạng bất thường tâm nhĩ trái (sóng P hai pha ở V₁ với thành phần âm nổi bật) và sóng R nổi bật ở V₅, phù hợp với phì đại tâm thất trái tiềm ẩn.

Hình 8.3 Thay vì dạng rSR’ kinh điển với RBBB, các chuyển đạo trước ngực phải đôi khi hiển thị một sóng R rộng có khấc (được thấy ở đây ở chuyển đạo V₁ đến V₃). Lưu ý đảo ngược sóng T thứ phát ở chuyển đạo V₁ đến V₂.