Cai máy thở ở hồi sức thần kinh

• Tác giả:C. BUREAU,, A. DEMOULE
• Chuyên ngành:HỒI SỨC CẤP CỨU
• Nhà xuất bản:THS. BS HỒ HOÀNG KIM (DỊCH)

C. Bureau ^a,b,, A. Demoule ^a,b

^a Inserm, UMRS1158 neurophysiologie respiratoire expe´rimentale et clinique, Sorbonne universite´, 75005 Paris, France.

^b Service de me´decine intensive – re´animation, de´partement R3S, site Pitie´-Salpeˆtrie`re, Sorbonne universite´, AP–HP, Paris, France.

TÓM TẮT

Trong khoa chăm sóc đặc biệt (ICU), cai thở máy tuân theo một quy trình từng bước đã được thiết lập tốt trong dân số ICU nói chung. Tuy nhiên, ít dữ liệu có sẵn ở bệnh nhân chấn thương sọ não, họ thường được đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở và ngăn ngừa tình trạng giảm thông khí trung ương. Trong bài tổng quan tường thuật này, chúng tôi mô tả các nguyên tắc chung của việc cai máy và cách những nguyên tắc này có thể được điều chỉnh cho phù hợp với bệnh nhân chấn thương não. Chúng tôi tập trung vào ba vấn đề chính liên quan đến cai thở máy ở bệnh nhân chấn thương não: (1) phác đồ an thần, (2) qui trình cai máy và rút nội khí quản và những tiêu chuẩn, (3) tiêu chuẩn, thời gian và kỹ thuật mở khí quản.

GIỚI THIỆU.

Mặc dù thông khí nhân tạo là một liệu pháp cứu sống người bệnh, nhưng nó đi kèm với những rủi ro và biến chứng. Ví dụ, thời gian thở máy (MV) lâu hơn có liên quan đến tỷ lệ tử vong tại đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) cao hơn [1]. Để tránh các biến chứng liên quan đến MV, các bác sĩ nên nỗ lực quan trọng trong việc giảm thời gian của MV, bao gồm việc cai máy cho bệnh nhân khỏi MV càng sớm càng tốt.

Trong những thập kỷ qua, những thay đổi khác nhau trong thực hành ICU – an thần nhẹ hơn, lựa chọn chất phù hợp cho từng cá nhân, tập trung vào giảm đau, nỗ lực hàng ngày để ngừng sử dụng thuốc an thần, cai máy và rút nội khí quản – đã góp phần làm giảm thời gian của MV. Chăm sóc trọng điểm thần kinh là một chuyên ngành phụ của chăm sóc đặc biệt tập trung vào việc quản lý những bệnh nhân bị bệnh nặng với các bệnh thần kinh và phẫu thuật thần kinh đe dọa tính mạng hoặc có các biểu hiện thần kinh đe dọa tính mạng của bệnh toàn thân.

Người ta có thể hỏi liệu các nguyên tắc chung của cai MV có thể được ngoại suy cho nhóm dân số cụ thể này hay không. Trong khi số lượng dữ liệu về cai máy và rút ống nội khí quản đang tăng đều, dữ liệu về bệnh nhân chăm sóc thần kinh lại thiếu. Thật vậy, những bệnh nhân này thường bị loại khỏi các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng. Trong bài viết này, chúng tôi sẽ xem xét các tài liệu lâm sàng hiện tại và thảo luận về các nguyên tắc cai MV ở bệnh nhân chăm sóc thần kinh. Bởi vì nó liên quan đến rất nhiều loại bệnh, chúng tôi sẽ tập trung vào những bệnh nhân bị chấn thương sọ não cấp tính, ngoại trừ các bài báo tổng quan hiện tại liên quan đến chấn thương sợi thần kinh ngoại vi cấp tính và cấp tính-mãn tính.

CAI THỞ MÁY: THEO HƯỚNG TIẾP CẬN CÓ HỆ THỐNG

Cai máy thành công được định nghĩa là khả năng duy trì thông khí tự phát mà không cần MV trong 48 giờ sau rút nội khí quản [2]. Khung thời gian này đang được tranh luận và một số tác giả đề nghị kéo dài thời gian này đến 72 giờ và thậm chí bảy ngày sau khi rút nội khí quản [3].

Để tránh các biến chứng của MV, bệnh nhân nên cai MV càng sớm càng tốt. Tuy nhiên, thất bại khi rút nội khí quản và đặt lại nội khí quản sau đó có thể cao tới 20% [4,5] và có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong [6]. Vì vậy, thách thức của cai máy là xác định đúng thời điểm để tránh cả những biến chứng liên quan đến việc rút nội khí quản chậm trễ không cần thiết và những biến chứng liên quan đến việc phải đặt lại nội khí quản vì cai máy thất bại.

Một bộ tài liệu đã xác định các yếu tố liên quan đến rút nội khí quản thành công: tuổi trẻ [7], mức độ nghiêm trọng thấp khi nhập viện vào ICU, thời gian MV ngắn trước khi rút nội khí quản [8], CO2 máu bình thường [9], cân bằng dịch âm tính ngay trước khi rút nội khí quản [ 10]. Tuy nhiên, ở một bệnh nhân nhất định, các yếu tố này không cho phép dự đoán việc cai máy có thành công hay không [11,12]. Vì lý do này, một hội nghị đồng thuận được tổ chức vào năm 2006 đã đề xuất một cách tiếp cận có hệ thống dựa trên việc quản lý từng bước của quá trình cai máy [13].

Bước 1: tìm kiếm các tiêu chuẩn sẵn sàng cai máy mỗi ngày. Các tiêu chuẩn được trình bày trong Hình 1. Khi có mặt, các tiêu chuẩn này cho thấy rằng nó đáng để đánh giá xem bệnh nhân có thể chịu đựng được việc thở không có trợ giúp hay không. Thật vậy, sẽ không hợp lý nếu áp đặt bước 2 (xem bên dưới) cho những bệnh nhân có xác suất cai máy thành công với pre-test quá thấp.

Bước 2: nếu đã sẵn sàng với các tiêu chí cai máy, bắt đầu thử thở tự phát (SBT). Mục đích của SBT là xác định trước khả năng chịu đựng của bệnh nhân khi thở không có trợ giúp. Nhiều phương pháp khác nhau đã được đề xuất để bắt chước nhịp thở không trợ giúp: ống chữ T (bệnh nhân chỉ nhận được oxy bổ sung qua ống chữ T nối với ống nội khí quản), áp lực đường thở dương liên tục (hầu hết với mức hỗ trợ áp lực 5 cmH2O) và hỗ trợ áp lực ( với mức hỗ trợ áp suất từ 0 đến 8 cmH2O). Các điều kiện để SBT được thực hiện là cực kỳ quan trọng. Ví dụ, nếu việc thở cần được hỗ trợ quá nhiều trong SBT (tức là mức hỗ trợ áp lực 7 cmH2O và PEEP 5 cmH2O), nguy cơ là sẽ có nhiều bệnh nhân đủ tiêu chuẩn hơn, nhưng với tỷ lệ thất bại cao. Ngược lại, nếu mức hỗ trợ quá thấp (tức là hỗ trợ áp lực 0 cmH2O và PEEP 0 cmH2O), sẽ có ít bệnh nhân thành công hơn, nhưng những người thành công sẽ có tỷ lệ rút nội khí quản thất bại và đặt lại nội khí quản sau đó thấp. Cuối cùng, thời lượng của SBT cũng rất quan trọng. SBT dài hơn sẽ đòi hỏi nhiều hơn. Sau đó, những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn sẽ có nguy cơ thất bại rút nội khí quản thấp. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể rút nội khí quản thành công sẽ không đủ tiêu chuẩn. Một nghiên cứu gần đây đã gợi ý rằng SBT trong 30 phút với mức hỗ trợ áp lực là 7 cmH2O và PEEP ở 5 cmH2O là sự thỏa hiệp tốt nhất [14]. Điều này làm tăng tỷ lệ bệnh nhân được rút nội khí quản, không làm tăng tỷ lệ thất bại của rút nội khí quản. Các tiêu chuẩn cho sự thất bại của SBT được trình bày trong Hình 1. Trong trường hợp không có các tiêu chuẩn này, thì SBT thành công.