Chẩn đoán và điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Ban soạn thảo Phác đồ điều trị

Viện Tim TP. Hồ Chí Minh

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa:

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) (infective endocarditis) là nhiễm khuẩn màng trong của tim do vi khuẩn hoặc vi nấm, và một số trường hợp hiếm do Chlamydia hay Rickettsia. Nhiễm khuẩn màng trong của động mạch (shunt động – tĩnh mạch, ống động mạch còn tồn tại, hẹp eo động mạch chủ) tuy gọi đúng tên là viêm nội mạc động mạch nhiễm khuẩn (infective endarteritis) nhưng về lâm sàng và bệnh học cũng giống VNTMNK.

1.2. Tần suất mắc bệnh:

– Tần suất mắc bệnh trung bình là 3-6/100.000 người và ở người tiêm chích ma túy là 1.6/100.000 người mỗi năm.

– Tuổi trung bình từ 36-69, tần suất mắc bệnh tăng theo tuổi (5/100.000 người ở độ tuổi dưới 50 tuổi; 15/100.000 người độ tuổi trên 65); tỉ lệ nam/nữ là 2/1; tỉ lệ tử vong trung bình trong bệnh viện là 16% (11-26%).

1. CHẨN ĐOÁN: Tại Viện Tim chúng tôi dùng tiêu chuẩn DUKE cải biên.

2.1.  Tiêu chuẩn lâm sàng chính:

Cấy máu dương tính:

• Vi khuẩn điển hình gây VNTMNK từ 2 lần cấy máu riêng biệt: liên cầu viridans, streptococcus bovis, vi khuẩn nhóm HACEK, tụ cầu vàng, hoặc enterococcus mắc phải ngoài cộng đồng mà không có một ổ nhiễm nguyên phát, hoặc
• Vi khuẩn có thể gây VNTMNK từ ≥ 2 lần cấy máu cách nhau trên 12 giờ, hoặc từ cả 3 hay đa số trong ≥ 4 lần cấy máu mà lần đầu và lần cuối cách nhau ≥ 1 giờ, hoặc
• 1 lần cấy máu d­ương tính với Coxiella burnetii hoặc hiệu giá kháng thể IgG kháng pha 1 trên 1/800.

Tổn th­ương trong tim:

• Tổn thư­ơng VNTMNK trên siêu âm tim (nên làm siêu âm tim qua thực quản cho bệnh nhân có van tim nhân tạo, bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng nghi VNTMNK hoặc có biến chứng như áp-xe cạnh van; siêu âm tim qua thành ngực với các bệnh nhân khác).
• Siêu âm tim thấy mảnh sùi di động, áp-xe, đường dò trong tim, thủng lá van hoặc sút một phần van tim nhân tạo mới xuất hiện.
• Sang thương cạnh van được xác nhận bởi MSCT tim.

2.2. Tiêu chuẩn lâm sàng phụ:

• Bệnh tim có nguy cơ hoặc tiêm chích ma túy.
• Sốt kéo dài từ 38⁰ C trở lên.
• Hiện tượng mạch máu: thuyên tắc động mạch, nhồi máu phổi nhiễm khuẩn, phình mạch hình nấm, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, sang thương Janeway.
• Hiện tượng miễn dịch: viêm cầu thận, nốt Osler, chấm Roth, yếu tố thấp.
• Cấy máu d­ương tính như­ng không đủ để là tiêu chuẩn chính (ví dụ 1 lần dương tính với tụ cầu coagulase âm) hoặc bằng chứng huyết thanh học của nhiễm khuẩn đang hoạt động bởi vi khuẩn có thể gây VNTMNK.

2.3. Các mức chẩn đoán:

Chẩn đoán xác định (definite infective endocarditis):

• Tiêu chuẩn bệnh học: cấy đ­ược vi khuẩn trong sùi/sùi gây tắc mạch/áp-xe trong tim, hoặc khảo sát mô học cho thấy VNTM tiến triển trong sùi/áp-xe trong tim, hoặc
• Phối hợp hai tiêu chuẩn lâm sàng chính, hoặc
• Phối hợp một tiêu chuẩn lâm sàng chính và 3 tiêu chuẩn lâm sàng phụ, hoặc
• Phối hợp năm tiêu chuẩn lâm sàng phụ.

Nghi ngờ VNTMNK (possible infective endocarditis):

• Phối hợp một tiêu chuẩn lâm sàng chính và một tiêu chuẩn lâm sàng phụ, hoặc
• Phối hợp ba tiêu chuẩn lâm sàng phụ

Loại trừ VNTMNK:

• Khẳng định một chẩn đoán khác, hoặc
• Khỏi sau 4 ngày điều trị kháng sinh, hoặc
• Sinh thiết hoặc tử thiết không thấy bằng chứng bệnh, hoặc
• Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán như­ trên

III. ĐIỀU TRỊ

3.1. Điều trị nội khoa:

Bảng 1: Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm VNTMNK khi chưa có kết quả cấy máu trong trường hợp bệnh nặng cấp tính