CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 10: Tiêu chảy

Diarrhea
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Differential Diagnosis of Common Complaints, 10, 114-130

Trong chương này, tiêu chảy được định nghĩa là sự gia tăng tần suất, độ lỏng, hoặc khối lượng phân so với thói quen thông thường của một người. Tiêu chảy cấp chỉ đứng thứ hai sau bệnh đường hô hấp cấp tính về tần suất trong các gia đình Mỹ. Tiêu chảy cấp tính nặng phổ biến hơn ở các nhóm dễ bị tổn thương như người già, khách du lịch, những người bị suy giảm miễn dịch do virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV – human immunodeficiency virus), những người dùng steroid, và những người đang hóa trị. Tiêu chảy thường xuyên nhất là do viêm dạ dày ruột cấp gây ra bởi virus hoặc (ít thường xuyên hơn) bởi vi khuẩn hoặc động vật nguyên sinh.

Tiêu chảy nhiễm trùng phổ biến hơn ở những bệnh nhân sống (kể cả trên tàu) hoặc làm việc trong điều kiện gần gũi và những người tiếp xúc với thực phẩm và nước bị ô nhiễm hoặc xử lý nước thải không đầy đủ. Các nguyên nhân phổ biến khác của tiêu chảy là hội chứng ruột kích thích (IBS – irritable bowel syndrome), đái tháo đường, uống kháng sinh, thuốc chống viêm, các chất chứa magiê, rượu, không dung nạp lactose, và bệnh celiac (nhạy cảm với gluten). Tiêu chảy do IBS, đái tháo đường, không dung nạp lactose, uống thuốc liên tục, hoặc nghiện rượu thường là mạn tính.

Khi đánh giá một bệnh nhân phàn nàn về tiêu chảy, bác sĩ phải hỏi về các vấn đề sau:

1. Tần suất và kiểu đi tiêu thông thường
2. Kiểu đi tiêu hiện tại
3. Tiêu chảy về đêm
4. Máu hoặc chất nhầy trong phân
5. Đi du lịch trong Hoa Kỳ hoặc nước ngoài
6. Những thay đổi gần đây trong chế độ ăn
7. Tình trạng tiêu chảy trầm trọng hơn bởi các loại thực phẩm cụ thể như các sản phẩm từ sữa
8. Uống thuốc gần đây
9. Những thay đổi trong bản chất của việc ăn uống
10. Bất kỳ tiền sử bệnh hoặc phẫu thuật quan trọng nào trước đó

Cơ địa Bệnh nhân

Ở mọi lứa tuổi, viêm dạ dày ruột do virus là nguyên nhân phổ biến nhất của tiêu chảy cấp. Đây thường là một tình trạng lành tính, tự giới hạn ở người lớn nhưng có thể dẫn đến mất nước nghiêm trọng ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Ở trẻ sơ sinh dưới 3 tuổi, rotavirus chịu trách nhiệm cho khoảng 50% các ca viêm dạ dày ruột không do vi khuẩn vào mùa đông. Đỉnh điểm mùa đông này thậm chí còn lớn hơn ở các vùng khí hậu ôn đới, chẳng hạn như ở Hoa Kỳ. Salmonella là nguyên nhân gây viêm dạ dày ruột phổ biến hơn ở trẻ em từ 1–4 tuổi. Các vụ dịch Shigella đã được ghi nhận ở trẻ em từ 1–4 tuổi và ở những người sống trong môi trường khép kín, đặc biệt là những nơi có điều kiện vệ sinh không đạt tiêu chuẩn (ví dụ: trong nhà tù và các cơ sở giam giữ).

Ở trẻ sơ sinh và trẻ mới biết đi, các rối loạn tiêu hóa chức năng bao gồm tiêu chảy và táo bón chức năng.

Bệnh Giardia không phổ biến ở trẻ em, nhưng trẻ sơ sinh dễ bị mắc bệnh. Trẻ sơ sinh có thể bị bệnh khá nặng, trái ngược với người lớn, thường không có triệu chứng. Tuy nhiên, tiêu chảy cấp hoặc bán cấp với các triệu chứng rõ rệt cũng có thể xảy ra ở một số người lớn mắc bệnh giardia. Các báo cáo về bệnh giardia có triệu chứng đã tăng lên, chủ yếu ở những người đi bộ đường dài và cắm trại, những người có nhiều khả năng uống nước bị nhiễm Giardia.

Bất cứ khi nào tiêu chảy ở trẻ sơ sinh dưới 1 tuổi tương ứng với việc tăng lượng các sản phẩm từ sữa, nên nghi ngờ không dung nạp lactose (thiếu lactase). Dạng tiêu chảy này không chỉ giới hạn ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Nó xảy ra ở 15% người gốc Bắc Âu, lên đến 80% người Mỹ gốc Phi và gốc Tây Ban Nha, và lên đến 100% người Mỹ bản địa và người châu Á. Mặc dù những người này trước đây có thể không biểu hiện không dung nạp lactose, nhưng việc sản xuất lactase thường giảm theo tuổi. Sự sụt giảm này rõ rệt hơn ở một số người, và tiêu chảy dường như xảy ra sau khi ăn một lượng lớn lactose cấp tính hoặc mạn tính như có trong sữa, phô mai, kem, và các sản phẩm từ sữa khác. Thiếu lactase tạm thời là phổ biến sau khi bị viêm dạ dày ruột nhiễm trùng.

Phụ nữ trung niên bị tiêu chảy mạn tính có nhiều khả năng bị tiêu chảy chức năng hoặc hội chứng ruột kích thích. Nó thường đi kèm với lo âu lan tỏa. Một dạng tiêu chảy khác được báo cáo là thường xuyên hơn ở phụ nữ bị rối loạn ăn uống là lạm dụng hoặc sử dụng lén lút thuốc nhuận tràng.

Bệnh nhân bị đái tháo đường và rối loạn chức năng thần kinh liên quan cũng có thể bị tiêu chảy mạn tính. Một số bệnh nhân đái tháo đường bị ứ trệ dạ dày và nhu động ruột kém, cho phép vi khuẩn phát triển quá mức trong ruột non, có thể gây ra tiêu chảy sau ăn không kiểm soát được, bùng nổ. Bệnh nhân mắc tình trạng này có thể kiêng ăn trước khi ra khỏi nhà để tránh tiêu chảy không kiểm soát được vào thời điểm không thuận tiện. Một thử nghiệm điều trị bằng kháng sinh có thể ngăn chặn tiêu chảy bằng cách chống lại sự phát triển quá mức của vi khuẩn.

Mặc dù tiêu chảy cấp thường lành tính và tự giới hạn, những bệnh nhân sau đây đặc biệt dễ bị các biến chứng nghiêm trọng do tiêu chảy cấp và mạn tính: trẻ sơ sinh, người già, bệnh nhân bị bệnh hồng cầu hình liềm, và những người bị suy giảm miễn dịch (do bệnh tiềm ẩn hoặc hóa trị). Tiêu chảy do nhiễm trùng đường ruột từ các mầm bệnh động vật nguyên sinh, nấm, vi khuẩn, và virus là phổ biến ở bệnh nhân mắc hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS).

Tính chất Triệu chứng

Điều quan trọng là phải ghi nhận sự khởi phát và thời gian của các triệu chứng, sụt cân, và tiêu chảy về đêm và cả việc liệu những người tiếp xúc có bị bệnh hay không. Một cách tiếp cận hữu ích để chẩn đoán phân biệt tiêu chảy là tách tiêu chảy cấp (khởi phát đột ngột; kéo dài dưới 1 tuần; và có thể đi kèm với tiền triệu virus, buồn nôn, nôn, hoặc sốt) khỏi tiêu chảy mạn tính (trong đó đợt đầu tiên kéo dài hơn 2 tuần hoặc các triệu chứng tái phát trong nhiều tháng hoặc nhiều năm) (Hình 10.1). Sự khởi phát cấp tính của tiêu chảy ở một bệnh nhân khỏe mạnh trước đó không có dấu hiệu hoặc triệu chứng của sự liên quan đến hệ cơ quan khác gợi ý một nguyên nhân nhiễm trùng mà thường là do virus. Norwalk virus đã gây ra các đợt bùng phát tiêu chảy ở những người đi du lịch trên các chuyến tàu du lịch. Người ta ước tính rằng 40%–90% người đi du lịch từ các nước phát triển đến các nước thế giới thứ ba bị tiêu chảy của khách du lịch. Khi nôn và tiêu chảy bắt đầu đột ngột và xảy ra ở nhiều người cùng một lúc, một độc tố vi khuẩn được tạo sẵn (ví dụ: enterotoxin của tụ cầu khuẩn) thường là nguyên nhân. Các triệu chứng thường bắt đầu từ 2–8 giờ sau khi ăn thực phẩm bị ô nhiễm, thường xuyên nhất vào những tháng mùa hè, khi thực phẩm có thể không được bảo quản lạnh đầy đủ. Với Salmonella, Shigella, hoặc Campylobacter, các triệu chứng bị trì hoãn trong 24–72 giờ trong khi các sinh vật nhân lên trong cơ thể. Với Giardia, sự chậm trễ này có thể là 1–2 tuần. Hình 10.1 Sơ đồ chẩn đoán tiêu chảy mạn tính.

Tiêu chảy mạn tính thường do IBS, thuốc, các yếu tố chế độ ăn, bệnh viêm ruột mạn tính, và ở người già, viêm đại tràng vi thể. IBS có thể biểu hiện dưới dạng tiêu chảy mạn tính hoặc không liên tục (thường xen kẽ với táo bón) hoặc dưới dạng các đợt tiêu chảy bùng phát xảy ra trong các giai đoạn căng thẳng. Phân lỏng hơn và thường xuyên hơn khi bắt đầu đau. Tiền sử phân cứng, thường giống như viên bi xen kẽ với các lần đi tiêu mềm, đặc biệt nếu đi kèm với chất nhầy trong bồn cầu hoặc trên bề mặt phân, gợi ý IBS. Mặc dù một bệnh nhân bị IBS mạn tính, một trường hợp viêm dạ dày ruột do virus, nhiễm khuẩn salmonella, hoặc bệnh giardia bội nhiễm vẫn phải được xem xét. Ở những bệnh nhân như vậy, nên tìm kiếm một nguyên nhân mới gây tiêu chảy nếu tiêu chảy thông thường liên quan đến đại tràng kích thích thay đổi hoặc trầm trọng hơn.

Tiêu chảy kéo dài với phân sủi bọt, có mùi hôi, đôi khi nổi lên gợi ý một nguyên nhân do tụy hoặc ruột non. Tiêu chảy có mùi hôi, lỏng, bùng nổ với chất nhầy thường thấy trong bệnh giardia, thời gian ủ bệnh có thể là 1–3 tuần. Sự khởi phát của tiêu chảy do bệnh giardia có thể là cấp tính hoặc từ từ, và nó có thể kéo dài trong vài tuần hoặc vài tháng.

Tiêu chảy chức năng hầu như không bao giờ xảy ra vào ban đêm và hiếm khi đánh thức bệnh nhân. Nó thường xuất hiện vào buổi sáng. Có thể có một lượng lớn chất nhầy, nhưng máu hiếm khi có trong phân ngoại trừ máu do chảy máu từ trĩ. Nếu được hỏi, bệnh nhân có thể thừa nhận nhận thấy thức ăn không tiêu trong phân và cảm giác mót rặn. Tiêu chảy về đêm hầu như luôn có một nguyên nhân thực thể.

Các triệu chứng đi kèm

Việc phân loại tiêu chảy cấp thành hai loại cũng hữu ích về mặt chẩn đoán: tiêu chảy qua trung gian độc tố (tiêu chảy ruột non) và tiêu chảy nhiễm trùng (tiêu chảy đại tràng) (Bảng 10.1). Bệnh nhân bị tiêu chảy qua trung gian độc tố có khởi phát đột ngột (thường là vài giờ sau khi ăn các loại thực phẩm có khả năng bị ô nhiễm, đặc biệt là các sản phẩm từ sữa chưa tiệt trùng và thịt hoặc cá chưa nấu chín) tiêu chảy lỏng, lượng lớn đi kèm với buồn nôn, nôn, tăng tiết nước bọt, đau quặn bụng, và khó chịu chung nhưng ít hoặc không có sốt. Sự khởi phát của các triệu chứng thần kinh liên quan đến tiêu chảy gợi ý độc tố Clostridium (ngộ độc thịt).

Bảng 10.1 Tiêu chảy nhiễm trùng

ELISA, xét nghiệm miễn dịch liên kết với enzyme; ORT, liệu pháp bù nước đường uống; TMP/SMZ, trimethoprim/sulfamethoxazole.

Tiêu chảy do một nguyên nhân nhiễm trùng nên được nghi ngờ với tiền sử sức khỏe tốt trước đó, khởi phát tiêu chảy cấp, và không có dấu hiệu hoặc triệu chứng liên quan đến các hệ cơ quan khác ngoài đường tiêu hóa. Loại tiêu chảy này được gây ra bởi sự xâm lấn niêm mạc đại tràng và còn được gọi là hội chứng lỵ. Sự hiện diện của sốt, nôn, buồn nôn, đau quặn bụng, đau đầu, khó chịu chung, và đau cơ cùng với tiêu chảy lỏng gợi ý viêm dạ dày ruột do virus và Salmonella hoặc Campylobacter. Tiêu chảy nhiễm trùng, đặc biệt là do Campylobacter, thường gây ra một đợt IBS sau nhiễm trùng (xem Bảng 10.1).

Tiêu chảy có nguồn gốc đại tràng nên được nghi ngờ nếu sốt, mót rặn vào sáng sớm, đau quặn vùng hạ vị, mót rặn không hiệu quả, máu trong phân, hoặc phân mềm lẫn với nhiều chất nhầy đi kèm với tiêu chảy. Bệnh nhân bị sốt và các triệu chứng tiêu chảy ruột non hoặc đại tràng có thể bị bệnh lỵ shigella; bệnh này phổ biến hơn vào mùa hè. Tiêu chảy do Salmonella có thể khởi phát cấp tính hoặc bán cấp hoặc có thể biểu hiện dưới dạng tiêu chảy mạn tính. Khi một bệnh nhân được biết là bị tiêu chảy mạn tính không liên tục do IBS bị tăng tiêu chảy, nguyên nhân có thể là do căng thẳng thêm hoặc tiêu chảy nhiễm trùng (ví dụ: Salmonella) bội nhiễm trên IBS. Campylobacter jejuni đã được liên quan đến một số lượng lớn các trường hợp tiêu chảy do thực phẩm, và nó thường đi kèm với sốt, tiêu chảy ra máu, và đau bụng.

Khi đau hố chậu phải đi kèm với tiêu chảy, nhiễm trùng Yersinia hoặc Campylobacter có thể mô phỏng viêm ruột thừa. Các bệnh nhiễm khuẩn thường gây ra ấn đau bụng lan tỏa và không có phản ứng dội, do đó chống lại chẩn đoán viêm ruột thừa.

Máu trên bề mặt phân hoặc trên giấy vệ sinh gợi ý máu có nguồn gốc từ hậu môn, thường là do trĩ chảy máu hoặc nứt kẽ hậu môn nhỏ, đặc biệt nếu chảy máu xảy ra sau khi đi tiêu phân cứng.

Các triệu chứng cảnh báo bao gồm sự khởi phát của xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân trên 50 tuổi, sụt cân, các triệu chứng về đêm, và tiền sử gia đình bị ung thư đại trực tràng. Đau bụng liên tục đi kèm với tiêu chảy ở bệnh nhân trên 40 tuổi là một triệu chứng cảnh báo khác, gợi ý một tình trạng cần phẫu thuật. Chảy máu nhiều hoặc máu lẫn trong phân gợi ý một nguyên nhân nghiêm trọng hơn, chẳng hạn như viêm loét đại tràng. Sụt cân rõ rệt đi kèm với tiêu chảy dai dẳng và phân sủi bọt, có mùi hôi, đôi khi nổi lên gợi ý một nguyên nhân do tụy hoặc ruột non của tiêu chảy mỡ và tiêu chảy. Khi tiêu chảy cấp và nôn dữ dội (không tương xứng với tiêu chảy) bắt đầu từ 2–4 giờ sau khi tiêu thụ các loại thực phẩm có khả năng bị ô nhiễm (đặc biệt là các sản phẩm từ sữa hoặc thịt), nên nghi ngờ viêm dạ dày ruột do độc tố tụ cầu khuẩn. Chẩn đoán được xác nhận giả định nếu các triệu chứng này cũng phát triển ở những người khác ăn cùng loại thực phẩm.

Ngoài phân nhầy có mùi hôi, lỏng, bùng nổ, bệnh nhân mắc bệnh giardia có thể bị tăng đầy hơi, buồn nôn, và (trong các trường hợp nặng) chán ăn và sụt cân. Một số bệnh nhân phàn nàn về chướng bụng và đôi khi phân có dầu mỡ.

Tiêu chảy đi kèm với trầy xước quanh hậu môn (liên quan đến phân có tính axit), chướng bụng, nôn ói không thường xuyên, sốt, chán ăn, và ở trẻ em, chậm phát triển, cho thấy không dung nạp lactose.

Yếu cơ, mệt mỏi, và hạ kali máu có thể thấy ở bất kỳ bệnh nhân nào bị tiêu chảy kéo dài, nhiều, nhưng sự hiện diện của chúng nên làm cho bác sĩ nghi ngờ lạm dụng thuốc nhuận tràng lén lút, đặc biệt nếu có các thành phần khác của một nhân cách lo âu.

Các dấu hiệu đi kèm khác có thể gợi ý nguyên nhân của tiêu chảy bao gồm viêm khớp (bệnh viêm ruột), sốt (bệnh viêm ruột, u lympho, bệnh amip, và lao), sụt cân rõ rệt (kém hấp thu, ung thư, và cường giáp), nổi hạch (u lympho và AIDS), bệnh thần kinh (đái tháo đường), và các triệu chứng loét dạ dày (điều trị bằng thuốc kháng axit và hội chứng Zollinger-Ellison).

Các yếu tố khởi phát và làm nặng thêm

Tiêu chảy do thuốc nên được nghi ngờ nếu tiêu chảy phát triển sau khi dùng kháng sinh hoặc các loại thuốc khác. Các loại kháng sinh thường bị liên quan nhất là ampicillin, tetracycline, và clindamycin. Tiêu chảy có thể từ nhẹ và lỏng với đau quặn bụng không đặc hiệu và sốt nhẹ đến viêm đại tràng nặng với sự hình thành màng giả. Viêm ruột kết màng giả đe dọa tính mạng và thuộc loại đại tràng hoặc lỵ. Nó phổ biến hơn nếu nhiều loại kháng sinh đã được sử dụng nhưng thường do bội nhiễm Clostridium difficile liên quan đến clindamycin. Viêm đại tràng do C. difficile là một bệnh nhiễm trùng bệnh viện ngày càng phổ biến do lạm dụng kháng sinh và vệ sinh tay không đầy đủ. Các triệu chứng có thể bắt đầu trong hoặc trong vòng 3 tháng sau một đợt điều trị kháng sinh hoặc trong/sau khi nhập viện.

Các thuốc kháng axit chứa magiê, methyldopa, digitalis, thuốc chẹn beta, các thuốc chống viêm toàn thân, các hợp chất chứa sắt, thuốc nhuận tràng, lactulose, colchicine, quinidine, phenothiazine, các thuốc vận động như metoclopramide hoặc cisapride, và liều cao salicylat cũng có thể gây tiêu chảy.

Nếu sự khởi phát của tiêu chảy có liên quan về mặt thời gian đến căng thẳng cấp tính, đặc biệt là căng thẳng cảm xúc, một nguyên nhân chức năng là có thể xảy ra. Ở những bệnh nhân có nguyên nhân chức năng, sự khởi phát của tiêu chảy có thể là từ từ hoặc cấp tính và thời gian kéo dài.

Uống nước bị ô nhiễm hoặc thực phẩm bị ô nhiễm có thể xảy ra bất cứ lúc nào nhưng đặc biệt là khi đi du lịch nước ngoài hoặc cắm trại, do đó gây ra tiêu chảy của khách du lịch. Tất cả các bệnh nhân bị tiêu chảy cấp nên được hỏi về việc đi du lịch, thuốc men, căng thẳng, ăn uống, tiếp xúc với những người khác có triệu chứng tương tự, tiêu thụ các sản phẩm từ sữa, và các bệnh gần đây.

Các yếu tố làm giảm nhẹ

Tiêu chảy do không dung nạp lactose giảm khi nhịn ăn hoặc tránh các loại thực phẩm chứa lactose. Tiêu chảy chức năng được giảm bớt khi giảm căng thẳng. Nếu tiêu chảy được giảm bớt bằng kháng sinh, sự phát triển quá mức của vi khuẩn có thể là nguyên nhân. Tương tự, nếu tiêu chảy đi kèm với việc dùng kháng sinh, việc ngừng kháng sinh thường làm giảm tiêu chảy.

Thăm khám thực thể

Thăm khám thực thể phải bao gồm khám bụng cẩn thận và trong một số trường hợp là thăm trực tràng. Sốt kết hợp với tiêu chảy cấp gợi ý một nguyên nhân nhiễm trùng. Các dấu hiệu liên quan đến phúc mạc gợi ý một mầm bệnh xâm lấn đường ruột. Tuyến giáp to và run gợi ý nhiễm độc giáp, và các hạch bạch huyết to gợi ý u lympho hoặc AIDS. Đại tràng có thể ấn đau khi sờ nắn ở những bệnh nhân bị IBS, những người cũng có thể bị chướng bụng. Phân nên được kiểm tra bằng mắt thường để tìm máu hoặc chất nhầy và bằng kính hiển vi để tìm bạch cầu trong phân, trứng, và ký sinh trùng. Các dấu hiệu mất nước như giảm độ đàn hồi của mô, hạ huyết áp tư thế, và nhịp tim nhanh giúp đánh giá mức độ nghiêm trọng của tiêu chảy.

Cận lâm sàng

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng không thể phân lập được một tác nhân gây bệnh cụ thể ở khoảng 60% bệnh nhân bị viêm dạ dày ruột cấp. Việc kiểm tra bệnh nhân bị tiêu chảy kéo dài, không giải thích được nên bao gồm công thức máu toàn phần và nội soi đại tràng chú ý đến niêm mạc đại tràng. Bệnh nhân bị tiêu chảy xâm lấn (còn gọi là tiêu chảy đại tràng) có niêm mạc đại tràng ban đỏ có thể có xuất huyết, dễ vỡ, nhiều chất nhầy, và các vết loét nhỏ. Các vết loét này phải được phân biệt với các vết loét không đều của viêm loét đại tràng và các vết loét riêng biệt, hình đột lỗ gần như là dấu hiệu đặc trưng của viêm đại tràng do amip. Nội soi trên có thể được chỉ định khi nội soi đại tràng âm tính và chẩn đoán không rõ ràng mặc dù tiêu chảy kéo dài. Sinh thiết nội soi ruột non có thể xác nhận chẩn đoán bệnh celiac, mặc dù đánh giá ban đầu bao gồm xét nghiệm máu tìm kháng thể endomysial và transglutaminase mô và tổng immunoglobulin A. Hormone kích thích tuyến giáp cũng nên được đo ở những bệnh nhân bị tiêu chảy mạn tính. Nội soi viên nang thường không hữu ích trong chẩn đoán tiêu chảy, mặc dù nó có thể hữu ích khi các nghiên cứu X-quang và nội soi âm tính.

Đo lactoferrin trong phân đã thay thế việc nghiên cứu bạch cầu trong phân. Khi kết quả của nghiên cứu này âm tính, chúng thường loại trừ tiêu chảy viêm và nhu cầu cấy phân. Đo lactoferrin trong phân là một xét nghiệm nhạy hơn so với xét nghiệm bạch cầu trong phân. Phản ứng chuỗi polymerase thời gian thực cung cấp một phương tiện nhanh chóng để xác định các mầm bệnh vi khuẩn gây tiêu chảy.

Các sinh vật gây tiêu chảy bằng cách sản xuất độc tố (Escherichia coli, Clostridium perfringens, Vibrio cholerae, và Staphylococcus) hoặc bằng cách gây ra các tổn thương ruột non (Giardia và virus) có thể gây ra phân lỏng không có bạch cầu trong phân. Bệnh lỵ amip thường không đi kèm với bạch cầu trong phân.

Kiểm tra bằng kính hiển vi tìm trứng và ký sinh trùng có thể phát hiện amip hoặc nang bào tử Giardia ở 50% bệnh nhân mắc bệnh giardia. Nếu không tìm thấy cả hai, có thể làm xét nghiệm kháng nguyên Giardia. Sinh thiết hỗng tràng và hút dịch hỗng tràng hoặc tá tràng cũng có thể phát hiện nang bào tử Giardia. Các xét nghiệm huyết thanh học cho bệnh amip cũng có sẵn. Phân có thể được xét nghiệm để tìm sự hiện diện của độc tố Clostridium difficile, đặc biệt ở những bệnh nhân hiện đang hoặc gần đây nhập viện, hoặc đang trong một đợt điều trị kháng sinh gần đây.

Ở những bệnh nhân bị tiêu chảy do lạm dụng thuốc nhuận tràng, nội soi đại tràng có thể cho thấy nhiễm hắc tố đại tràng, các mẫu nước tiểu và phân có thể dương tính với phenolphthalein, và thụt barit có thể cho thấy các ngấn ruột tăng lên.

Ở những bệnh nhân không dung nạp lactose, pH phân nhỏ hơn 6,0, nồng độ glucose trong phân lớn hơn 1 g/100 mL, và kết quả của xét nghiệm hydro trong hơi thở là dương tính.

Phim chụp thẳng, chụp cộng hưởng từ, và nội soi ổ bụng có thể hữu ích trong các trường hợp đặc biệt.

Các chẩn đoán ít gặp cần cân nhắc

Các nguyên nhân ít phổ biến hơn của tiêu chảy bao gồm bệnh amip, giun kim, sự phát triển quá mức của vi khuẩn sau phẫu thuật bụng, vô toan, ứ trệ dạ dày (ở bệnh đái tháo đường), hội chứng carcinoid, hội chứng quai ruột mù với sự phát triển quá mức của vi khuẩn, bệnh viêm ruột, bệnh Crohn, viêm loét đại tràng, và viêm đại tràng do xạ trị.

Các thuốc chống tiêu chảy có thể dẫn đến bón. Với bón và u phân (phổ biến hơn ở bệnh nhân cao tuổi), có thể có những lần đi tiêu nhỏ, lỏng, và nước thường xuyên mà không có nhiều phân rắn. U phân thường có thể được chẩn đoán bằng thăm trực tràng.

Bệnh nhân bị bệnh viêm ruột thường có những lần đi tiêu nhỏ thường xuyên hoặc tiêu chảy với việc đi ra máu, chất nhầy, và đôi khi là mủ. Họ thường bị rỉ phân, tiêu chảy về đêm, đau, mót rặn, và mót rặn vào sáng sớm. Với dạng cấp tính, bệnh nhân có thể có vẻ nhiễm độc và bị khó chịu, sốt, mất nước, và nhịp tim nhanh. Những người bị bệnh viêm ruột mạn tính có thể bị sụt cân, thiếu máu, đau khớp, và các tổn thương da (ví dụ: hồng ban nút).

Thiếu máu cục bộ đường ruột (tiêu chảy ra máu do viêm đại tràng thiếu máu cục bộ hoặc tiêu chảy nặng do thiếu máu cục bộ ruột non) nên được xem xét ở tất cả các bệnh nhân đã bị sốc hoặc một đợt hạ huyết áp.

Các tình trạng kém hấp thu khác ngoài không dung nạp lactose bao gồm bệnh celiac không nhiệt đới ở người lớn (một sự nhạy cảm với gluten); không dung nạp carbohydrate, sữa bò, hoặc protein; và mất bề mặt hấp thu do cắt bỏ ruột hoặc bệnh sprue. Kém tiêu hóa là kết quả của nồng độ axit mật không đủ hoặc suy tụy ngoại tiết.

Các khối u tế bào tiểu đảo tụy và ung thư biểu mô đại trực tràng có thể biểu hiện ban đầu bằng tiêu chảy. Ung thư đại trực tràng phổ biến hơn ở bệnh nhân trung niên so với bệnh nhân cao tuổi và có thể biểu hiện dưới dạng bất kỳ thay đổi nào trong thói quen đi tiêu, thường là tiêu chảy xen kẽ với táo bón. Tiêu chảy có thể là triệu chứng khởi phát duy nhất, đặc biệt nếu tổn thương ở manh tràng hoặc đại tràng lên.

Tiêu chảy mạn tính ở trẻ em

Thời gian cụ thể phải trôi qua để tiêu chảy được coi là mạn tính là một vấn đề gây tranh cãi. Người ta thường tin rằng tiêu chảy ở một đứa trẻ phải kéo dài trong 1 tháng hoặc hơn để được coi là mạn tính. Ngoài ra, đứa trẻ phải bị sụt cân hoặc không tăng cân trong thời gian đó để tình hình được coi là có ý nghĩa lâm sàng.

Bác sĩ phải có một khái niệm về các kiểu phân bình thường ở trẻ em. Trẻ sơ sinh bú mẹ dưới 4 tháng tuổi đi tiêu hai đến bốn lần mỗi ngày, phân có màu vàng đến vàng óng, mềm, và có pH gần 5,0; trẻ sơ sinh bú sữa công thức dưới 4 tháng tuổi đi tiêu hai hoặc ba lần mỗi ngày, phân cứng và có pH khoảng 7,0. Từ 4 đến 12 tháng tuổi, hầu hết trẻ em đi tiêu một đến ba lần mỗi ngày. Phân của chúng có màu vàng sẫm hơn và cứng hơn. Sau 1 tuổi, phân của trẻ em được hình thành và giống với phân của người lớn về mùi và màu sắc.

Một cách tiếp cận để chẩn đoán phân biệt tiêu chảy mạn tính ở trẻ em là phân loại chúng theo loại phân: phân lỏng, phân mỡ, hoặc phân có máu. Phân lỏng thường thấy nhất trong các tình huống sau:

• Tiêu chảy sau viêm ruột kéo dài (có hoặc không có không dung nạp carbohydrate thứ phát).
• Nhiễm trùng đường ruột từ virus, vi khuẩn (Shigella, Salmonella, E. coli, Yersinia), và ký sinh trùng (đặc biệt là Giardia).
• Thiếu disaccharidase; một sự thiếu hụt lactose thứ phát sau viêm dạ dày ruột cấp tính phổ biến hơn nhiều so với sự thiếu hụt lactase nguyên phát. Một sự thiếu hụt sucrase-isomaltase là hiếm.

Bệnh viêm dạ dày ruột dị ứng, trong đó đứa trẻ dị ứng với protein sữa bò hoặc protein đậu nành, cũng có thể gây tiêu chảy lỏng ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Các nguyên nhân ít phổ biến hơn khác là bệnh Hirschsprung, hội chứng ruột ngắn, suy giảm miễn dịch nguyên phát, và tiêu chảy liên quan đến các rối loạn nội tiết.

Phân mỡ gợi ý xơ nang, suy tụy, bệnh celiac, hoặc bệnh viêm dạ dày ruột dị ứng. Hiếm khi, các loại thuốc như neomycin có thể gây ra tiêu chảy mỡ.

Tiêu chảy ra máu mạn tính gợi ý nhiễm trùng Shigella hoặc Salmonella, bệnh lỵ, bệnh viêm ruột (bao gồm viêm loét đại tràng và bệnh Crohn), bệnh lỵ amip, hoặc (ít thường xuyên hơn) viêm đại tràng màng giả do kháng sinh.

Chẩn đoán Phân biệt Tiêu chảy

Tài liệu tham khảo chọn lọc

1. Bohm M., Siwiec R.M., Wo J.M.: Diagnosis and management of small intestinal bacterial overgrowth . Nutrition in Clinical Practice 2013; 28: pp. 289-299.
2. Chen E.H., Shofer F.S., Dean A.J., et al.: Derivation of a clinical prediction rule for evaluating patients with abdominal pain and diarrhea . American Journal of Emergency Medicine 2008; 26: pp. 450-453.
3. Churgay C.A., Aftab Z.: Gastroenteritis in children: Part 1 . American Family Physician 2012; 85: pp. 1059-1062.
4. Corinaldesi R., Stanghellini V., Barbara G., Tomassetti P., De Giorgio R.: Clinical approach in diarrhea . Internal and Emergency Medicine 2012; 7: pp. S255-S562.
5. DuPont H.L.: Acute infectious diarrhea in immunocompetent adults . New England Journal of Medicine 2014; 370: pp. 1532-1540.
6. Evans K.E., Sanders D.S.: Celiac disease . Gastroenterology Clinics of North America 2012; 41: pp. 639-650.
7. Graves N.S.: Acute gastroenteritis . Primary Care 2013; 40: pp. 727-741.
8. Guarderos J.C.: Is it food allergy? Differentiating the causes of adverse reactions to food . Postgraduate Medicine 2001; 109: pp. 125-134.
9. Gunnarsson J., Simrén M.: Efficient diagnosis of suspected functional bowel disorders . Nature Clinical Practice. Gastroenterology & Hepatology 2008; 5: pp. 498-507.
10. Hammer H.F., Hammer J.: Diarrhea caused by carbohydrate malabsorption . Gastroenterology Clinics of North America 2012; 41: pp. 611-627.
11. Hyman P.E., Milla P.J., Benninga M.A., Davidson G.P., Fleisher D.F., Taminiau J.: Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler . Gastroenterology 2006; 130: pp. 1519-1526.
12. Juckett G., Trivedi R.: Evaluation of chronic diarrhea . American Family Physician 2001; 84: pp. 1119-1126.
13. Kollaritsch H., Paulke-Korinek M., Wiedermann U.: Traveler’s diarrhea . Infectious Disease Clinics of North America 2012; 26: pp. 691-706.
14. Pardi D.S.: Microscopic colitis . Clinics in Geriatric Medicine 2014; 30: pp. 55-65.
15. Schroeder M.S.: Clostridium difficile –associated diarrhea . American Family Physician 2005; 71: pp. 921-928.
16. Wilkins T., Pepitone C., Alex B., Schade R.R.: Diagnosis and management of IBS in adults . American Family Physician 2012; 86: pp. 419-426.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh – Việt (Chương 10)