CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 19: Mất ngủ

Insomnia
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Differential Diagnosis of Common Complaints, 19, 223-230

Người Mỹ trưởng thành ngủ trung bình 6,9 giờ mỗi đêm, ít hơn so với khuyến nghị 7–9 giờ của nhiều chuyên gia về giấc ngủ. Bệnh nhân thường mô tả mất ngủ là chất lượng hoặc số lượng giấc ngủ kém mặc dù có đủ thời gian để ngủ, dẫn đến mệt mỏi ban ngày, cáu kỉnh và giảm khả năng tập trung.

Trong tất cả các vấn đề về giấc ngủ, rối loạn khởi đầu và duy trì giấc ngủ (mất ngủ) là phổ biến nhất. Khoảng 10% dân số Hoa Kỳ đã từng bị mất ngủ xảy ra hàng đêm trong ít nhất 2 tuần. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng thuốc ngủ được sử dụng thường xuyên bởi khoảng 25% dân số trưởng thành. Mất ngủ bao gồm các vấn đề sau: chậm đi vào giấc ngủ, chất lượng giấc ngủ kém (thiếu ngủ sâu và ngủ chuyển động mắt nhanh [REM]), thức giấc thường xuyên và thức dậy sớm vào buổi sáng. Bởi vì bệnh nhân bị mất ngủ có thể đến khám phàn nàn về khó ngủ, buồn ngủ ban ngày, hoặc mệt mỏi, bác sĩ phải cảnh giác với tất cả các triệu chứng này (Hình 19.1).

Hình 19.1 Lược đồ đánh giá chứng mất ngủ. DIS, Khó bắt đầu giấc ngủ; DMS, khó duy trì giấc ngủ; OSA, ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ; PLMD, rối loạn cử động chi có chu kỳ; PQS, chất lượng giấc ngủ kém.

Mất ngủ đi kèm là những chứng mất ngủ liên quan đến các rối loạn y tế, tâm thần, hoặc các rối loạn giấc ngủ cụ thể và lạm dụng chất. Mất ngủ vô căn là một chẩn đoán loại trừ.

Mất ngủ có thể là mạn tính hoặc thoáng qua. Mất ngủ mạn tính có thể do các rối loạn thể chất (ví dụ: suy tim sung huyết, mang thai, cường giáp, hen về đêm, co giật về đêm), các hội chứng đau hoặc khó chịu (ví dụ: đau răng, viêm khớp, hội chứng chân không yên), các bệnh tâm thần (ví dụ: trầm cảm, lo âu, tâm thần phân liệt, hưng cảm), sử dụng hoặc cai thuốc (ví dụ: caffeine, rượu, thuốc chống trầm cảm, thuốc cường giao cảm, thuốc chẹn beta, thuốc ngủ), và các yếu tố gây căng thẳng tình huống. Các nguyên nhân phổ biến nhất của mất ngủ mạn tính là uống caffeine, uống rượu, ngưng thở khi ngủ, các rối loạn y tế, tiểu đêm, lo âu và trầm cảm. Mất ngủ thoáng qua thường do các sự kiện căng thẳng, thay đổi múi giờ, và các sự kiện gây đau ngắn hạn.

Cơ địa Bệnh nhân

Đái dầm về đêm (Nocturnal enuresis), mộng du, nói trong khi ngủ, và kinh hoàng ban đêm được cho là các rối loạn kích thích vì chúng thường xảy ra khi thoát khỏi giấc ngủ sâu không REM. Trẻ em bị đái dầm về đêm và mộng du thường khó ngủ. Đái dầm là rối loạn kích thích giấc ngủ phổ biến nhất ở trẻ em trong độ tuổi từ 3 đến 15. Nó phổ biến ở nam giới hơn nữ giới. Khi không có nguyên nhân thực thể hoặc tâm lý rõ ràng, đái dầm thường xảy ra trong phần đầu của đêm khi trẻ thoát khỏi giấc ngủ delta và trước giấc ngủ REM đầu tiên. Sự thay đổi trạng thái giấc ngủ thường đi kèm với các chuyển động cơ thể và tăng trương lực cơ; tiểu tiện xảy ra trong giai đoạn này. Mặc dù hầu hết các vấn đề này có nguyên nhân tâm lý, nhiều nhà điều tra tin rằng các rối loạn như vậy có cơ sở tâm sinh lý hơn là hoàn toàn tâm lý.

Mất ngủ xảy ra thường xuyên hơn ở trẻ em bị rối loạn tăng động giảm chú ý và rối loạn lưỡng cực.

Ác mộng và kinh hoàng ban đêm thường làm gián đoạn giấc ngủ. Ở cả trẻ em và người lớn, ác mộng xảy ra trong giấc ngủ REM. Kinh hoàng ban đêm, đặc trưng bởi tiếng la hét đột ngột và sự tỉnh giấc, xảy ra trong giấc ngủ sâu. Mất ngủ ở trẻ em thường do căng thẳng tâm lý nhưng đôi khi do bệnh thực thể (ví dụ: rối loạn khớp háng).

Rối loạn nhịp thở khi ngủ phổ biến hơn ở nam giới, nhưng rối loạn nhịp thở khi ngủ và mất ngủ phổ biến hơn ở phụ nữ.

Một số bệnh nhân ngáy bị ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ, gây ra tình trạng thức giấc về đêm và buồn ngủ ban ngày. Những bệnh nhân này thường béo phì và/hoặc ngáy. Họ có thể có hàng trăm sự kiện ngưng thở mỗi đêm; nhiều cơn dẫn đến sự tỉnh giấc ngắn.

Quá thường xuyên, những phàn nàn về mất ngủ của người cao tuổi bị bỏ qua vì cho rằng đó là một phần của quá trình lão hóa thông thường. Kiểu ngủ thường thay đổi theo tuổi tác. Mặc dù một số người cao tuổi cần ít ngủ hơn so với khi họ còn trẻ, nhiều người phàn nàn về khó ngủ. Bệnh nhân cao tuổi thường phàn nàn về cả sự chậm đi vào giấc ngủ và chất lượng giấc ngủ kém. Họ có nhiều khả năng thức giấc do các kích thích từ môi trường như tiếng ồn và nhiệt độ và thường có các tình trạng y tế hoặc đau đớn đi kèm cản trở chất lượng giấc ngủ.

Nhiều bệnh nhân tiêu thụ các sản phẩm có chứa caffeine (ví dụ: cà phê, trà, cola) phàn nàn về mất ngủ. Ngay cả những bệnh nhân trước đây đã dung nạp tốt caffeine cũng có thể gặp vấn đề về giấc ngủ. Bởi vì thời gian bán hủy của caffeine có thể dao động từ 2 đến hơn 6 giờ ở những người khác nhau, việc uống caffeine, đặc biệt là sau 6 giờ chiều, có thể góp phần đáng kể vào chứng mất ngủ. Bệnh nhân có thể có hoặc không nhận thức được rằng caffeine là nguyên nhân gây mất ngủ của họ. Những người uống rượu, ngay cả với lượng vừa phải (tức là hai ly vào ban đêm), cũng như những người đang hồi phục sau nghiện rượu thường có chất lượng giấc ngủ kém với tình trạng thức giấc thường xuyên.

Ngủ kém vào ban đêm có thể liên quan đến việc ngủ trưa hoặc ngủ gật vào ban ngày, điều này phổ biến hơn ở người cao tuổi. Bệnh nhân cao tuổi bị sa sút trí tuệ thường bồn chồn và tỉnh táo vào ban đêm. Trầm cảm, một nguyên nhân phổ biến của rối loạn giấc ngủ, thường không được chẩn đoán ở bệnh nhân cao tuổi.

Bệnh nhân ở mọi lứa tuổi bị trầm cảm thường bị mất ngủ đặc trưng bởi khởi đầu giấc ngủ chậm (thời gian tiềm tàng kéo dài), thức giấc thường xuyên, và thức dậy sớm kinh điển vào buổi sáng. Thanh niên không có trầm cảm rõ ràng bị mất ngủ có tỷ lệ trầm cảm cao hơn trong cuộc sống sau này. Bệnh nhân bị rối loạn cảm xúc lưỡng cực có thể bị mất ngủ rõ rệt, đặc biệt là ngay trước và trong giai đoạn hưng cảm. Bệnh nhân bị lo âu có thể khó đi vào giấc ngủ nhưng hiếm khi bị thức dậy sớm vào buổi sáng.

Tính chất Triệu chứng

Bệnh nhân thường mô tả mất ngủ một cách khá lỏng lẻo là “khó ngủ”. Bác sĩ phải xác định xem họ có khó đi vào giấc ngủ (thời gian tiềm tàng của giấc ngủ kéo dài), khó duy trì giấc ngủ (chất lượng kém), thức dậy sớm vào buổi sáng, hay sự kết hợp của những vấn đề này. Bởi vì một bệnh nhân có thể có một hoặc nhiều loại mất ngủ, bác sĩ phải hỏi cụ thể bệnh nhân về từng loại mất ngủ để chẩn đoán đúng nguyên nhân và cung cấp liệu pháp hiệu quả, cụ thể. Mất ngủ ngắn hạn (< 3 tuần) thường do một căng thẳng trong cuộc sống như cảm xúc, tiếng ồn, đau, kích thích, đau buồn, lo âu, lệch múi giờ, hoặc thay đổi giờ làm việc. Mất ngủ mạn tính có thể do các rối loạn tâm thần (ví dụ: trầm cảm, rối loạn khí sắc), mất ngủ có điều kiện, thuốc, caffeine, hoặc rượu.

Hỏi bệnh nhân họ đang nghĩ gì trước khi đi vào giấc ngủ và khi họ thức dậy thường cung cấp những manh mối quan trọng về nguyên nhân gây mất ngủ của họ. Điều quan trọng nữa là phỏng vấn người ngủ cùng giường của một người mất ngủ về ngáy, ngưng thở, co giật chân, co giật, và các tư thế ngủ bất thường. Máy ghi âm cạnh giường cũng có thể giúp ghi lại tiếng ngáy.

Thời gian tiềm tàng của giấc ngủ kéo dài (thời gian từ khi tắt đèn cho đến giấc ngủ giai đoạn 1) là phổ biến nhất ở những bệnh nhân lo âu, người sử dụng caffeine và rượu, và bệnh nhân cao tuổi, đặc biệt là những người ngủ vào ban ngày. Hầu hết bệnh nhân đánh giá quá cao thời gian tiềm tàng. Một số phàn nàn về chất lượng giấc ngủ kém khi họ không cảm thấy được nghỉ ngơi mặc dù đã ngủ đủ; điều này thường do thiếu ngủ sâu-REM và đặc biệt phổ biến ở những bệnh nhân có các hội chứng đau, phụ nữ mang thai, những người uống rượu, và những người đang hồi phục sau nghiện rượu.

Một số bệnh nhân, đặc biệt là người nghiện rượu, phàn nàn về tình trạng thức giấc thường xuyên; điều này thường đi kèm với giấc ngủ giai đoạn 2. Thức dậy sớm vào buổi sáng mà bệnh nhân không thể ngủ lại được là phổ biến nhất và đặc biệt đặc trưng của bệnh nhân trầm cảm. Một số nghiên cứu cho thấy bệnh nhân trầm cảm có thời gian tiềm tàng của giấc ngủ kéo dài, tổng thời gian ngủ giảm, thức giấc không liên tục tăng, và ngủ sâu ít hơn so với các bệnh nhân khác.

Các triệu chứng đi kèm

Nhiều bệnh nhân đến khám phàn nàn về mệt mỏi trong khi họ thực sự bị buồn ngủ ban ngày do các rối loạn giấc ngủ. Các tình trạng đau và khó chịu như viêm màng phổi, viêm thực quản do loét, đau răng, rối loạn khớp háng, mang thai, và ngay cả ngứa dữ dội có thể cản trở giấc ngủ bình thường. Chân không yên khi thức, đặc biệt là vào buổi tối, có thể liên quan đến các cử động chi có chu kỳ trong khi ngủ, do đó làm gián đoạn giấc ngủ hoặc thậm chí gây ra sự tỉnh giấc hoàn toàn. Khó thở kịch phát về đêm, hen về đêm, cường giáp, nghiện rượu, sử dụng caffeine hoặc các loại thuốc khác, ngừng điều trị bằng thuốc ngủ hoặc thuốc chống trầm cảm gần đây, và ngáy to cũng có thể góp phần vào các vấn đề về giấc ngủ. Rối loạn nhịp thở khi ngủ, đặc biệt là ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ, thường liên quan đến mất ngủ. Điều quan trọng là phải chẩn đoán được điều này vì nó thường có thể điều trị được.

Mặc dù lo âu và trầm cảm thường gây mất ngủ, bệnh nhân có những tình trạng này thường có các triệu chứng bổ sung. Bệnh nhân lo âu thường có các triệu chứng cơ thể như đau đầu, đau ngực, đánh trống ngực, chóng mặt, khó chịu đường tiêu hóa, căng thẳng, và cảm giác lo lắng. Bệnh nhân trầm cảm thường phàn nàn về giảm cảm giác thèm ăn, sụt cân, thiếu năng lượng, thiếu hứng thú với các hoạt động, giảm ham muốn tình dục, táo bón, và đau nhức mơ hồ. Bệnh nhân bị đau xơ cơ và mất ngủ (mà một số nhà điều tra cho là do trầm cảm) có thể thuyên giảm tuyệt vời các cơn đau nhức, đau, và mất ngủ với thuốc chống trầm cảm.

Các hậu quả ban ngày của mất ngủ có thể cung cấp các manh mối chẩn đoán. Mệt mỏi, hiệu suất kém, suy giảm khả năng tập trung, và cáu kỉnh là phổ biến trong cả mất ngủ và các rối loạn trầm cảm. Tai nạn ô tô phổ biến hơn ở những bệnh nhân bị mất ngủ và có thể là một manh mối cho các vấn đề về giấc ngủ.

Các yếu tố khởi phát và làm nặng thêm

Bệnh nhân phàn nàn về mất ngủ nên được hỏi xem liệu có những tình huống nhất định (ví dụ: một cái chết trong gia đình, lo lắng về tài chính, khủng hoảng gia đình, kỳ thi ở trường, thay đổi trong các kiểu sống, thay đổi lịch làm việc, thay đổi thói quen dùng thuốc) trùng với sự khởi phát của mất ngủ hay không. Mất ngủ dội ngược thường xảy ra khi ngừng các loại thuốc benzodiazepine, đặc biệt là ở liều cao. Nghịch lý thay, những loại thuốc này có thể ban đầu đã được sử dụng làm thuốc ngủ. Bệnh nhân cũng nên được hỏi về các cơn mất ngủ trước đó và điều gì có thể đã khởi phát chúng. Mất ngủ thoáng qua có thể xảy ra khi mong đợi một sự kiện vui vẻ hoặc trong các giai đoạn phấn khích.

Theo một nghiên cứu về các bệnh nhân được giới thiệu đến một trung tâm giấc ngủ, nguyên nhân phổ biến nhất của mất ngủ là uống caffeine dưới mọi hình thức. Nhiều bệnh nhân trong số này trước đây đã dung nạp tốt caffeine. Nguyên nhân phổ biến thứ hai là rượu. Mặc dù một lượng nhỏ rượu có thể tạo điều kiện cho giấc ngủ bắt đầu đối với một số bệnh nhân, nó cũng có thể gây ra sự thức dậy sớm hoặc ác mộng, một phát hiện trái với niềm tin thông thường. Những bệnh nhân này thường ghi nhận chất lượng giấc ngủ kém và thức giấc thường xuyên.

Các loại thuốc có thể góp phần gây mất ngủ bao gồm thuốc chẹn beta, hormone tuyến giáp, thuốc chẹn kênh canxi, thuốc thông mũi, thuốc giãn phế quản, thuốc kháng cholinergic, thuốc chống trầm cảm kích thích, và nicotine.

Trong việc đánh giá các rối loạn giấc ngủ, bác sĩ nên cho bệnh nhân ghi nhật ký giấc ngủ trong 1 tuần. Họ nên ghi lại thời gian họ đi ngủ, thời gian tiềm tàng của họ, số lần thức giấc, thời gian thức giấc cuối cùng, bất kỳ sự kiện giấc ngủ nào (ví dụ: giấc mơ, ác mộng, cần đi tiểu), và bất kỳ nhận xét nào của người ngủ cùng giường. Người ngủ cùng giường nên được hỏi về ngáy và các giai đoạn ngưng thở. Điều đặc biệt quan trọng là bệnh nhân phải ghi lại những suy nghĩ của họ trong thời gian tiềm tàng và khi thức dậy, bởi vì những ý tưởng này có thể giúp xác định nguyên nhân gây mất ngủ của họ.

Các yếu tố khởi phát và làm nặng thêm khác trong mất ngủ bao gồm sợ bệnh tật và ngay cả ngứa. Mặc dù những yếu tố này có thể được dung nạp vào ban ngày khi bệnh nhân hoạt động, chúng có thể đủ gây mất tập trung để gây mất ngủ khi bệnh nhân nghỉ ngơi.

Các yếu tố làm giảm nhẹ

Thuốc ngủ, bao gồm cả các chế phẩm không kê đơn, đôi khi hữu ích cho các giai đoạn mất ngủ ngắn. Tuy nhiên, việc sử dụng chúng liên tục (hơn 1 tuần) có thể làm trầm trọng thêm chứng mất ngủ, đặc biệt nếu giấc ngủ REM đã bị ức chế. Thuốc ngủ hiếm khi được chỉ định để điều trị các triệu chứng mất ngủ. Mất ngủ được điều trị bằng cách giải quyết nguyên nhân của nó.

Ngủ trưa hoặc đau ban ngày có thể được xác định là nguyên nhân có thể của mất ngủ nếu việc ngừng ngủ trưa hoặc giảm đau dẫn đến cải thiện giấc ngủ. Nếu việc tránh caffeine (dưới mọi hình thức) sau buổi trưa cho phép trở lại các kiểu ngủ bình thường, caffeine có thể là nguyên nhân gây mất ngủ. Khi thay đổi ca làm việc đi kèm với mất ngủ, bệnh nhân nên được khuyên cố gắng trở lại lịch ngủ ban đầu của họ để xác định xem làm như vậy có loại bỏ được chứng mất ngủ của họ hay không. Tránh môi trường ồn ào hoặc quá ấm và tập thể dục gắng sức vào ban đêm cũng có thể tạo điều kiện cho việc trở lại các kiểu ngủ bình thường.

Chẩn đoán Phân biệt Mất ngủ

Thăm khám thực thể

Khám thực thể thường không hữu ích trong việc xác định nguyên nhân của mất ngủ. Các tình trạng y tế góp phần gây mất ngủ đôi khi có thể mang lại các dấu hiệu thực thể bất thường, bao gồm cường giáp, suy tim sung huyết, viêm thực quản do loét, bệnh phổi, bệnh loét, rối loạn co giật, và bệnh tuyến tiền liệt. Bất kỳ tình trạng nào gây tiểu đêm thường xuyên đều có thể cản trở các kiểu ngủ bình thường. Bệnh nhân bị ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ thường có chu vi cổ lớn, các vết lõm ở mép lưỡi, và một khoảng cách nhỏ giữa lưỡi và vòm miệng mềm (điểm Mallampati cao).

Cận lâm sàng

Khi không thể xác định được nguyên nhân của mất ngủ và bệnh nhân không thể thuyên giảm, họ nên được giới thiệu đến một trung tâm giấc ngủ để thực hiện các nghiên cứu đa ký giấc ngủ.

Các chẩn đoán ít gặp cần cân nhắc

Các tình trạng gây mất ngủ xảy ra ít thường xuyên hơn bao gồm giật cơ về đêm, cương cứng đau đớn, ngưng thở khi ngủ trung ương, và hội chứng chân không yên. Hai tình trạng cuối cùng này phổ biến hơn ở người cao tuổi. Ngưng thở khi ngủ thường trầm trọng hơn bởi thuốc ngủ và rượu.

Các bác sĩ ngày càng nhận ra các rối loạn giấc ngủ nguyên phát thay vì cho rằng mất ngủ là một triệu chứng của các rối loạn khác.

Tài liệu tham khảo chọn lọc

1. Buysse D.J.: Insomnia . JAMA 2013; 309: pp. 706-716.
2. Carter K.A., Hathaway N.E., Lettieri C.F.: Common sleep disorders in children . American Family Physician 2014; 89: pp. 368-377.
3. Corkum P., Davidson F., Macpherson M.: A framework for the assessment and treatment of sleep problems in children with attention-deficit/hyperactivity disorder . Pediatric Clinics of North America 2011; 58: pp. 667-683.
4. Gooneratne N.S., Vitiello M.V.: Sleep in older adults: normative changes, sleep disorders, and treatment options . Clinics in Geriatric Medicine 2014; 30: pp. 591-627.
5. Honaker S.M., Meltzer L.J.: Sleep in pediatric primary care: A review of the literature . Sleep Medicine Reviews 2016; 25: pp. 31-39.
6. Kodner C.: Common questions about the diagnosis and management of fibromyalgia . American Family Physician 2015; 91: pp. 472-478.
7. Maness D.L., Khan M.: Nonpharmacologic management of chronic insomnia . American Family Physician 2015; 92: pp. 1058-1064.
8. Ramar K., Olson E.J.: Management of common sleep disorders . American Family Physician 2013; 88: pp. 231-238.
9. Sateia M.J.: International classification of sleep disorders-third edition: Highlights and modifications . Chest 2014; 146: pp. 1387-1394.
10. Semelka M., Wilson J., Floyd R.: Diagnosis and treatment of obstructive obstructive sleep apnea in adults . American Family Physician 2016; 94: pp. 355-360.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh – Việt (Chương 19)