CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 19: Mất ngủ

Insomnia
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Differential Diagnosis of Common Complaints, 19, 223-230

Người Mỹ trưởng thành ngủ trung bình 6,9 giờ mỗi đêm, ít hơn so với khuyến nghị 7–9 giờ của nhiều chuyên gia về giấc ngủ. Bệnh nhân thường mô tả mất ngủ là chất lượng hoặc số lượng giấc ngủ kém mặc dù có đủ thời gian để ngủ, dẫn đến mệt mỏi ban ngày, cáu kỉnh và giảm khả năng tập trung.

Trong tất cả các vấn đề về giấc ngủ, rối loạn khởi đầu và duy trì giấc ngủ (mất ngủ) là phổ biến nhất. Khoảng 10% dân số Hoa Kỳ đã từng bị mất ngủ xảy ra hàng đêm trong ít nhất 2 tuần. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng thuốc ngủ được sử dụng thường xuyên bởi khoảng 25% dân số trưởng thành. Mất ngủ bao gồm các vấn đề sau: chậm đi vào giấc ngủ, chất lượng giấc ngủ kém (thiếu ngủ sâu và ngủ chuyển động mắt nhanh [REM]), thức giấc thường xuyên và thức dậy sớm vào buổi sáng. Bởi vì bệnh nhân bị mất ngủ có thể đến khám phàn nàn về khó ngủ, buồn ngủ ban ngày, hoặc mệt mỏi, bác sĩ phải cảnh giác với tất cả các triệu chứng này (Hình 19.1).

Hình 19.1 Lược đồ đánh giá chứng mất ngủ. DIS, Khó bắt đầu giấc ngủ; DMS, khó duy trì giấc ngủ; OSA, ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ; PLMD, rối loạn cử động chi có chu kỳ; PQS, chất lượng giấc ngủ kém.

Mất ngủ đi kèm là những chứng mất ngủ liên quan đến các rối loạn y tế, tâm thần, hoặc các rối loạn giấc ngủ cụ thể và lạm dụng chất. Mất ngủ vô căn là một chẩn đoán loại trừ.

Mất ngủ có thể là mạn tính hoặc thoáng qua. Mất ngủ mạn tính có thể do các rối loạn thể chất (ví dụ: suy tim sung huyết, mang thai, cường giáp, hen về đêm, co giật về đêm), các hội chứng đau hoặc khó chịu (ví dụ: đau răng, viêm khớp, hội chứng chân không yên), các bệnh tâm thần (ví dụ: trầm cảm, lo âu, tâm thần phân liệt, hưng cảm), sử dụng hoặc cai thuốc (ví dụ: caffeine, rượu, thuốc chống trầm cảm, thuốc cường giao cảm, thuốc chẹn beta, thuốc ngủ), và các yếu tố gây căng thẳng tình huống. Các nguyên nhân phổ biến nhất của mất ngủ mạn tính là uống caffeine, uống rượu, ngưng thở khi ngủ, các rối loạn y tế, tiểu đêm, lo âu và trầm cảm. Mất ngủ thoáng qua thường do các sự kiện căng thẳng, thay đổi múi giờ, và các sự kiện gây đau ngắn hạn.

Cơ địa Bệnh nhân

Đái dầm về đêm (Nocturnal enuresis), mộng du, nói trong khi ngủ, và kinh hoàng ban đêm được cho là các rối loạn kích thích vì chúng thường xảy ra khi thoát khỏi giấc ngủ sâu không REM. Trẻ em bị đái dầm về đêm và mộng du thường khó ngủ. Đái dầm là rối loạn kích thích giấc ngủ phổ biến nhất ở trẻ em trong độ tuổi từ 3 đến 15. Nó phổ biến ở nam giới hơn nữ giới. Khi không có nguyên nhân thực thể hoặc tâm lý rõ ràng, đái dầm thường xảy ra trong phần đầu của đêm khi trẻ thoát khỏi giấc ngủ delta và trước giấc ngủ REM đầu tiên. Sự thay đổi trạng thái giấc ngủ thường đi kèm với các chuyển động cơ thể và tăng trương lực cơ; tiểu tiện xảy ra trong giai đoạn này. Mặc dù hầu hết các vấn đề này có nguyên nhân tâm lý, nhiều nhà điều tra tin rằng các rối loạn như vậy có cơ sở tâm sinh lý hơn là hoàn toàn tâm lý.

Mất ngủ xảy ra thường xuyên hơn ở trẻ em bị rối loạn tăng động giảm chú ý và rối loạn lưỡng cực.

Ác mộng và kinh hoàng ban đêm thường làm gián đoạn giấc ngủ. Ở cả trẻ em và người lớn, ác mộng xảy ra trong giấc ngủ REM. Kinh hoàng ban đêm, đặc trưng bởi tiếng la hét đột ngột và sự tỉnh giấc, xảy ra trong giấc ngủ sâu. Mất ngủ ở trẻ em thường do căng thẳng tâm lý nhưng đôi khi do bệnh thực thể (ví dụ: rối loạn khớp háng).

Rối loạn nhịp thở khi ngủ phổ biến hơn ở nam giới, nhưng rối loạn nhịp thở khi ngủ và mất ngủ phổ biến hơn ở phụ nữ.

Một số bệnh nhân ngáy bị ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ, gây ra tình trạng thức giấc về đêm và buồn ngủ ban ngày. Những bệnh nhân này thường béo phì và/hoặc ngáy. Họ có thể có hàng trăm sự kiện ngưng thở mỗi đêm; nhiều cơn dẫn đến sự tỉnh giấc ngắn.

Quá thường xuyên, những phàn nàn về mất ngủ của người cao tuổi bị bỏ qua vì cho rằng đó là một phần của quá trình lão hóa thông thường. Kiểu ngủ thường thay đổi theo tuổi tác. Mặc dù một số người cao tuổi cần ít ngủ hơn so với khi họ còn trẻ, nhiều người phàn nàn về khó ngủ. Bệnh nhân cao tuổi thường phàn nàn về cả sự chậm đi vào giấc ngủ và chất lượng giấc ngủ kém. Họ có nhiều khả năng thức giấc do các kích thích từ môi trường như tiếng ồn và nhiệt độ và thường có các tình trạng y tế hoặc đau đớn đi kèm cản trở chất lượng giấc ngủ.

Nhiều bệnh nhân tiêu thụ các sản phẩm có chứa caffeine (ví dụ: cà phê, trà, cola) phàn nàn về mất ngủ. Ngay cả những bệnh nhân trước đây đã dung nạp tốt caffeine cũng có thể gặp vấn đề về giấc ngủ. Bởi vì thời gian bán hủy của caffeine có thể dao động từ 2 đến hơn 6 giờ ở những người khác nhau, việc uống caffeine, đặc biệt là sau 6 giờ chiều, có thể góp phần đáng kể vào chứng mất ngủ. Bệnh nhân có thể có hoặc không nhận thức được rằng caffeine là nguyên nhân gây mất ngủ của họ. Những người uống rượu, ngay cả với lượng vừa phải (tức là hai ly vào ban đêm), cũng như những người đang hồi phục sau nghiện rượu thường có chất lượng giấc ngủ kém với tình trạng thức giấc thường xuyên.

Ngủ kém vào ban đêm có thể liên quan đến việc ngủ trưa hoặc ngủ gật vào ban ngày, điều này phổ biến hơn ở người cao tuổi. Bệnh nhân cao tuổi bị sa sút trí tuệ thường bồn chồn và tỉnh táo vào ban đêm. Trầm cảm, một nguyên nhân phổ biến của rối loạn giấc ngủ, thường không được chẩn đoán ở bệnh nhân cao tuổi.

Bệnh nhân ở mọi lứa tuổi bị trầm cảm thường bị mất ngủ đặc trưng bởi khởi đầu giấc ngủ chậm (thời gian tiềm tàng kéo dài), thức giấc thường xuyên, và thức dậy sớm kinh điển vào buổi sáng. Thanh niên không có trầm cảm rõ ràng bị mất ngủ có tỷ lệ trầm cảm cao hơn trong cuộc sống sau này. Bệnh nhân bị rối loạn cảm xúc lưỡng cực có thể bị mất ngủ rõ rệt, đặc biệt là ngay trước và trong giai đoạn hưng cảm. Bệnh nhân bị lo âu có thể khó đi vào giấc ngủ nhưng hiếm khi bị thức dậy sớm vào buổi sáng.

Tính chất Triệu chứng

Bệnh nhân thường mô tả mất ngủ một cách khá lỏng lẻo là “khó ngủ”. Bác sĩ phải xác định xem họ có khó đi vào giấc ngủ (thời gian tiềm tàng của giấc ngủ kéo dài), khó duy trì giấc ngủ (chất lượng kém), thức dậy sớm vào buổi sáng, hay sự kết hợp của những vấn đề này. Bởi vì một bệnh nhân có thể có một hoặc nhiều loại mất ngủ, bác sĩ phải hỏi cụ thể bệnh nhân về từng loại mất ngủ để chẩn đoán đúng nguyên nhân và cung cấp liệu pháp hiệu quả, cụ thể. Mất ngủ ngắn hạn (< 3 tuần) thường do một căng thẳng trong cuộc sống như cảm xúc, tiếng ồn, đau, kích thích, đau buồn, lo âu, lệch múi giờ, hoặc thay đổi giờ làm việc. Mất ngủ mạn tính có thể do các rối loạn tâm thần (ví dụ: trầm cảm, rối loạn khí sắc), mất ngủ có điều kiện, thuốc, caffeine, hoặc rượu.

Hỏi bệnh nhân họ đang nghĩ gì trước khi đi vào giấc ngủ và khi họ thức dậy thường cung cấp những manh mối quan trọng về nguyên nhân gây mất ngủ của họ. Điều quan trọng nữa là phỏng vấn người ngủ cùng giường của một người mất ngủ về ngáy, ngưng thở, co giật chân, co giật, và các tư thế ngủ bất thường. Máy ghi âm cạnh giường cũng có thể giúp ghi lại tiếng ngáy.

Thời gian tiềm tàng của giấc ngủ kéo dài (thời gian từ khi tắt đèn cho đến giấc ngủ giai đoạn 1) là phổ biến nhất ở những bệnh nhân lo âu, người sử dụng caffeine và rượu, và bệnh nhân cao tuổi, đặc biệt là những người ngủ vào ban ngày. Hầu hết bệnh nhân đánh giá quá cao thời gian tiềm tàng. Một số phàn nàn về chất lượng giấc ngủ kém khi họ không cảm thấy được nghỉ ngơi mặc dù đã ngủ đủ; điều này thường do thiếu ngủ sâu-REM và đặc biệt phổ biến ở những bệnh nhân có các hội chứng đau, phụ nữ mang thai, những người uống rượu, và những người đang hồi phục sau nghiện rượu.