CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 23: Đau bàn chân

Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Pain in the Foot
Differential Diagnosis of Common Complaints, 23, 272-280

Đau bàn chân thường do đi giày không phù hợp, bệnh lý tại chỗ, hoặc một bất thường nhưng đôi khi là do đau quy chiếu. Do đó, việc thăm khám bàn chân nên bắt đầu từ cột sống và tiến dần xuống các phần xa. Đau bàn chân thường do căng cơ (muscular strain) hoặc dây chằng (ligamentous strain) liên quan đến chấn thương (trauma), hoạt động thể chất (physical activity) không quen hoặc gắng sức, và thể thao (sports). Phụ nữ thường bị đau bàn chân do đi giày mới hoặc thay đổi chiều cao gót giày. Các nguyên nhân phổ biến khác là bệnh gút (gout); viêm khớp dạng thấp, thường ảnh hưởng đến phần trước và giữa bàn chân; mụn cóc lòng bàn chân (plantar warts); chai chân (callosity); và gãy xương do mỏi ở xương bàn chân (gãy hành quân) (metatarsal stress fracture (march fracture)). Đau đơn độc ở gót chân có thể do viêm cân gan chân (plantar fasciitis), hội chứng dưới xương gót, suy động mạch, viêm gân (tendinitis) hoặc viêm bao hoạt dịch (bursitis) gân Achilles, và chấn thương của người chạy bộ (jogger’s trauma). Ở thanh thiếu niên, đau gót chân có thể do viêm mỏm xương gót (calcaneal apophysitis).

Cơ địa Bệnh nhân

Đau bàn chân ở trẻ em rất hiếm. Khi xảy ra, nó thường là kết quả của các chấn thương xương và dây chằng cấp tính hoặc các rối loạn xương-gân như viêm mỏm xương do kéo (bệnh Sever), gây đau ở đầu sau và trên của xương gót. Hội chứng quá tải, đặc biệt là viêm gân Achilles, thường xảy ra ở thanh thiếu niên. Nó chỉ hiếm khi do khối u, nhiễm trùng hoặc viêm khớp thiếu niên gây ra.

Vì đau bàn chân thường là kết quả của căng cơ hoặc dây chằng, nó có nhiều khả năng xảy ra ở những người hoạt động thể chất, đặc biệt là những người không quen với việc tập thể dục và căng cơ ở bàn chân, chẳng hạn như các vận động viên không được rèn luyện và “vận động viên cuối tuần”. Sự phát triển dần dần của đau phần trước bàn chân ở một tân binh cho thấy một gãy xương do mỏi ở xương bàn chân, phổ biến nhất ở xương bàn chân thứ hai, tiếp theo là xương bàn chân thứ ba và thứ tư. Người chạy bộ có thể bị viêm gân Achilles, hội chứng đường hầm cổ chân, hoặc viêm cân gan chân. Bong gân mắt cá chân và các chấn thương lặp đi lặp lại thường gặp ở các vũ công ba lê và vận động viên. Đau mắt cá chân có thể xảy ra trong bệnh viêm khớp dạng thấp và bệnh Lyme.

Bệnh gút phổ biến hơn ở nam giới trên 40 tuổi nhưng cũng xảy ra ở phụ nữ, đặc biệt là những người sau mãn kinh. Bệnh nhân có thể có tiền sử các đợt đau khớp hoặc sỏi niệu trước đó. Thường có thể khai thác được tiền sử gia đình bị bệnh gút.

Đau gót chân do viêm cân gan chân và kích ứng mô mềm liên quan là phổ biến nhất ở những bệnh nhân béo phì trên 40 tuổi. Khi thanh thiếu niên phàn nàn về đau gót chân, rất có thể là do viêm mỏm xương gót. Viêm gân Achilles, cũng gây đau gót chân, thường do chấn thương (ví dụ: chấn thương do chạy bộ), mặc dù bệnh nhân có thể không nhớ lại chấn thương. Viêm gân Achilles phổ biến hơn ở những bệnh nhân bị hội chứng Reiter và viêm cột sống dính khớp có kháng nguyên bạch cầu người B27 dương tính, ngay cả khi không có tiền sử chấn thương. Bác sĩ nên hỏi về việc sử dụng kháng sinh fluoroquinolone gần đây vì nhóm thuốc này được biết là làm tăng nguy cơ cả viêm gân Achilles và đứt gân. Ở những bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp, đau bàn chân đứng thứ hai về tần suất chỉ sau đau đầu gối, là phổ biến nhất. Ở bệnh nhân đái tháo đường, đau ở một bàn chân vô cảm có thể cho thấy bàn chân Charcot, một dạng bệnh khớp thần kinh. Tuy nhiên, tình trạng này biểu hiện dưới dạng ban đỏ, nóng và sưng bàn chân, vì vậy cần phải xem xét viêm tủy xương, suy động mạch và huyết khối tĩnh mạch sâu.

Tính chất Triệu chứng

Cũng như các loại đau khác, một bệnh sử cẩn thận về vị trí (phần trước, giữa hoặc sau bàn chân) và chất lượng của cơn đau (nó bắt đầu như thế nào, điều gì làm nó tăng lên) là hữu ích nhất trong việc xác định nguyên nhân của nó.

Đau phần trước bàn chân (Forefoot pain), thường được gọi là đau xương bàn chân (metatarsalgia), có nhiều nguyên nhân. Chúng bao gồm gãy xương do mỏi ở xương bàn chân, u thần kinh gian ngón, nhồi máu Freiberg, bệnh gút, viêm xương vừng, viêm màng hoạt dịch hoặc trật khớp bàn ngón chân (MTP), mụn cóc lòng bàn chân và teo lớp mỡ lòng bàn chân. Đau phần giữa bàn chân (Midfoot pain) là một phàn nàn không thường xuyên nhưng thường là kết quả của viêm gân hoặc bàn chân bẹt mắc phải. Đau gót chân dưới (Inferior heel pain) thường được sử dụng để mô tả đau phần sau bàn chân (hindfoot pain). Phàn nàn phổ biến này thường do viêm cân gan chân gây ra nhất. Các nguyên nhân phổ biến khác là viêm mỏm xương gót, teo lớp mỡ đệm gót, chèn ép dây thần kinh, hội chứng đường hầm cổ chân và suy động mạch. Đau gót chân sau (Posterior heel pain) thường do viêm hoặc đứt gân Achilles.

Đau bàn chân được mô tả là đau âm ỉ có thể do căng bàn chân (foot strain). Điều này có nhiều khả năng xảy ra ở người lớn tuổi, người thừa cân, người đi giày mới và những người phải đứng nhiều trong ngày. Điều quan trọng là bác sĩ phải xác định vị trí chính xác của cơn đau vì thực tế này quyết định dây chằng, gân hoặc cân nào có liên quan (bị rách hoặc bị căng). Ví dụ, đau dưới mắt cá chân ở mặt trong của gót chân cho thấy một vết rách hoặc căng của các sợi dây chằng bám vào mắt cá trong. Các triệu chứng như bỏng rát, ngứa ran hoặc tê bì cho thấy bệnh lý thần kinh (neuropathy).

Mụn cóc lòng bàn chân và chai chân có thể gây đau dữ dội, đặc biệt là khi chịu trọng lượng. Những tình trạng này thường nằm trên bề mặt lòng bàn chân ở vùng xương bàn chân. Đau do gai xương gót (calcaneal spur) hoặc viêm cân gan chân thường liên tục, mặc dù nó có thể nặng hơn khi chịu trọng lượng. Gai xương thường nằm ở trung tâm của mặt dưới gót chân, cách mặt sau của bàn chân khoảng 2,25 cm; tuy nhiên, cơn đau có thể nghiêng về phía sau gót chân nhiều hơn. Tình trạng được gọi là bàn chân của người chạy bộ (jogger’s foot) hoặc hội chứng đường hầm cổ chân (tarsal tunnel syndrome) có thể gây ra phàn nàn về đau rát ở gót chân, đau ở vòm chân hoặc giảm cảm giác ở lòng bàn chân sau ngón chân cái.

Bệnh nhân bị chèn ép dây thần kinh chày (hội chứng đường hầm cổ chân) có thể báo cáo đau rát khu trú kém quanh mắt cá trong lan đến bề mặt lòng bàn chân và các ngón chân.

Cơn đau của viêm gân Achilles thường ở trên gân Achilles và có thể đi kèm với đau khi sờ nắn và sưng.

Với bệnh gút, cơn đau thường cấp tính, thường tái phát và thường đau dữ dội, mặc dù các trường hợp bệnh gút không điển hình có thể gây ra các triệu chứng ít nghiêm trọng hơn. Các cơn đau thường khởi phát đột ngột và đặc biệt bắt đầu vào những giờ đầu trong ngày, khi bệnh nhân vẫn còn trên giường. Trước khi bệnh gút được chẩn đoán, bệnh nhân có thể cho rằng các cơn đau là do chấn thương nhỏ như “vấp ngón chân” hoặc “bong gân” khớp bị ảnh hưởng. Sau khi chẩn đoán bệnh gút đã được xác định, bệnh nhân thường nhận ra các cơn đau tiếp theo. Mặc dù khớp bàn ngón chân của ngón chân cái thường bị ảnh hưởng, một hoặc nhiều khớp khác, bao gồm cả mắt cá chân, cũng có thể bị ảnh hưởng.

Nói chung, các nguyên nhân toàn thân gây đau bàn chân, chẳng hạn như bệnh gút, viêm khớp dạng thấp và đái tháo đường, xảy ra khi nghỉ ngơi, trong khi các nguyên nhân cơ sinh học gây đau bàn chân, chẳng hạn như bong gân và gai xương gót, xảy ra khi đi lại và giảm khi nghỉ ngơi.

Các yếu tố khởi phát và làm nặng thêm

Hầu hết các cơn đau bàn chân đều do chấn thương, hoạt động thể chất không quen hoặc gắng sức và thể thao. Thay đổi nghề nghiệp hoặc công việc liên quan đến việc rung lắc liên tục của bàn chân hoặc đi bộ hoặc đứng trên sàn bê tông có thể dẫn đến căng bàn chân. Rung hoặc giật liên tục thường dẫn đến đau gót chân có thể do viêm màng xương gót. Tương tự, giày mới hoặc thay đổi kích thước gót giày có thể dẫn đến căng bàn chân.

Đau do gút (Gouty pain) ở bàn chân có thể không có yếu tố khởi phát cụ thể, mặc dù một số báo cáo đã chỉ ra rằng một thể tạng gút có thể do chấn thương nhỏ ở khớp bị ảnh hưởng.

Thăm khám thực thể

Bàn chân nên được kiểm tra khi bệnh nhân chịu trọng lượng và không chịu trọng lượng trên đó. Dáng đi nên được quan sát, cũng như đầu gối và hông trong khi đi bộ. Ngoài việc kiểm tra cẩn thận bàn chân để tìm sự đổi màu tại chỗ, lạnh, rụng lông, sưng và các vùng đau khi sờ nắn, nên thực hiện kiểm tra cẩn thận lưng dưới và chân ở những bệnh nhân phàn nàn về đau bàn chân, vì đau bàn chân có thể do đau quy chiếu. Một bàn chân đau, đổi màu (đỏ) với sự xanh xao khi nâng lên cho thấy thiếu máu cục bộ.

Đau khi nén xương gót từ trong ra ngoài cho thấy một gãy xương do mỏi. Khi đau do căng bàn chân, phần trước bàn chân có thể dẹt xuống khi chịu trọng lượng, và có thể có các vết chai dưới đầu xương bàn chân. Với gãy xương do mỏi ở xương bàn chân, đầu của xương bàn chân bị ảnh hưởng sẽ đau khi sờ nắn. Với u thần kinh gian ngón (interdigital neuroma), người khám có thể tái tạo cơn đau thường lan đến ngón chân bằng cách thực hiện sờ nắn gian ngón bằng một tay và tạo áp lực từ bên này sang bên kia bằng tay kia. Khi đau do bệnh gút, thường có một khớp sưng, nóng, đỏ tím, đau, điển hình là khớp bàn ngón chân của ngón chân cái hoặc mắt cá chân. Các hạt tophi có thể có ở bàn chân, các khớp khác hoặc dái tai.

Khi đau do gai xương gót hoặc viêm cân gan chân, có thể có điểm đau khi sờ nắn sâu, đặc biệt là ở mặt dưới của gót chân. Nếu phát hiện này đi kèm với bằng chứng X-quang về gai xương gót, chẩn đoán là rõ ràng. Trong các trường hợp có xác nhận X-quang về gai xương gót, cơn đau có thể do viêm cân gan chân.

Mặc dù chẩn đoán bong gân mắt cá chân (ankle sprain) thường rõ ràng từ bệnh sử, bệnh nhân có thể không nhớ lại sự cố chấn thương. Bong gân mắt cá chân thường là kết quả của một chấn thương lật trong và có đau và sưng trên dây chằng sên-mác trước. Sự ổn định của khớp mắt cá chân có thể được đánh giá bằng nghiệm pháp ngăn kéo trước, kiểm tra tính toàn vẹn của dây chằng sên-mác trước: nắm gót chân bằng một tay, tạo một lực ra sau lên xương chày bằng tay kia. Sự lỏng lẻo được so sánh với mắt cá chân đối diện (không bị thương). Một nghiệm pháp dương tính là sự khác biệt 2 mm bán trật khớp hoặc lớn hơn so với bên đối diện hoặc một vết lõm có thể nhìn thấy của da phía trước.

Tương tự, gãy xương (fractures) thường liên quan đến tiền sử chấn thương đáng kể. Thường cần chụp X-quang để chẩn đoán các gãy xương nhỏ ở mắt cá chân. Ở những bệnh nhân có bệnh sử gợi ý bong gân mắt cá chân, có thể áp dụng các quy tắc Ottawa về mắt cá chân và bàn chân để xác định sự cần thiết phải chụp X-quang. Cần chụp X-quang mắt cá chân nếu có đau ở vùng mắt cá cùng với một trong những phát hiện sau: đau ở bờ sau của mắt cá ngoài hoặc trong và không thể chịu trọng lượng (đi bốn bước) ngay lập tức và tại thời điểm đánh giá. Cần chụp X-quang bàn chân nếu có đau ở phần giữa bàn chân cùng với một trong những phát hiện sau: đau xương ở nền xương bàn chân thứ năm hoặc ở xương thuyền và không thể đi bốn bước tại thời điểm chấn thương và tại thời điểm đánh giá. Các quy tắc này đã được phát hiện có độ nhạy 97% và độ đặc hiệu 31% đối với các gãy xương ở mắt cá chân và bàn chân.

Bunion cũng có thể gây đau bàn chân, đặc biệt là ở khớp bàn ngón chân. Cơn đau này thường nặng hơn khi duỗi ngón chân cái. Viêm cân gót chân, còn được gọi là viêm màng xương gót, có thể gây đau mạn tính ở lòng bàn chân. Bệnh nhân bị tình trạng này thường có đau và nhạy cảm khu trú ở chỗ bám của gân gan chân dài vào nền xương gót. Khi thiếu máu cục bộ ngoại vi (peripheral ischemia) gây ra đau gót chân đơn độc mà không có bằng chứng khác về bệnh mạch máu ngoại vi, thường có sự sừng hóa của da gót chân và cảm giác lạnh ở vùng này.

Cận lâm sàng

Các nghiên cứu siêu âm Doppler giúp bác sĩ phát hiện suy động mạch. Chụp X-quang có thể chứng minh gai xương gót và gãy xương, bao gồm cả gãy xương do mỏi nhỏ, mặc dù chụp cộng hưởng từ (MRI) thường được yêu cầu để phát hiện gãy xương do mỏi. Các bệnh lý khớp, bao gồm cả bàn chân Charcot, có thể được phát hiện trên phim X-quang thường. Xạ hình định lượng giúp bác sĩ xác định sự phân bố trọng lượng bất thường và viêm cân liên quan của nó. MRI thường hữu ích trong việc chẩn đoán các vấn đề ở phần giữa và trước bàn chân ở một số bệnh nhân cũng như chèn ép dây thần kinh, chẳng hạn như hội chứng đường hầm cổ chân. Đôi khi, chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc nội soi khớp có thể hữu ích. Siêu âm hữu ích trong chẩn đoán viêm cân gan chân. Xạ hình xương có thể phát hiện hoại tử vô mạch, gãy xương do mỏi, viêm tủy xương hoặc (hiếm khi) ung thư biểu mô di căn.

Ở trẻ em, các nguyên nhân ít phổ biến hơn của đau gót chân bao gồm bệnh lý điểm bám gân (viêm phần sụn bám của dây chằng và gân vào xương), viêm khớp thiếu niên, gãy xương và khối u.

Các chẩn đoán ít gặp cần cân nhắc

Đau xương bàn chân không phải là một nguyên nhân mà là một triệu chứng đau ở phần trước bàn chân (Bảng 23.1). Đau xương bàn chân nguyên phát (Primary metatarsalgia) là đau ở phần trước bàn chân do một rối loạn mạn tính của sự phân bố trọng lượng qua các khớp bàn ngón chân. Đau ở vùng xương bàn chân có thể là kết quả của các quá trình tại chỗ khác (ví dụ: mụn cóc lòng bàn chân, hội chứng đường hầm cổ chân, viêm cân gan chân) hoặc bệnh toàn thân (ví dụ: viêm khớp dạng thấp, viêm xương vừng, bệnh gút). Đau dây thần kinh (Neuralgia) và viêm đa dây thần kinh (polyneuritis) do uống rượu, ngộ độc chì hoặc đái tháo đường có thể gây đau ở một hoặc cả hai bàn chân. Ngoài ra, bệnh nhân bị ảnh hưởng thường phàn nàn về cảm giác nóng rát hoặc dị cảm ở lòng bàn chân. Có thể quan sát thấy giảm cảm giác xúc giác và rung trên khám thực thể.

Bảng 23.1: Đau phần trước bàn chân: 23 Chẩn đoán ở 98 Bệnh nhân

Nếu đau bàn chân được định vị chính xác trên bề mặt lòng bàn chân giữa một cặp đầu xương bàn chân, nên nghi ngờ u thần kinh Morton (Hình 23.1). Tình trạng tương đối hiếm gặp này phổ biến ở phụ nữ hơn nam giới. Bệnh sử thông thường là đau bàn chân trong 2 năm hoặc hơn, được giảm bớt bằng cách cởi giày và không thay đổi bằng các biện pháp bảo tồn. Cơn đau này thường được mô tả là nóng rát, như bị bắn, kim châm, hoặc dao găm hoặc như đi trên một viên đá. Nó có thể lan đến các ngón chân. Bệnh nhân có thể phàn nàn về tê và ngứa ran. Các phát hiện thực thể bao gồm đau khi nén các ngón chân, một tiếng lách cách có thể sờ thấy sau khi giảm áp lực ở vùng bị ảnh hưởng, sưng đôi khi và một số thay đổi cảm giác. Cơn đau được khởi phát bằng cách đi bộ và nặng hơn do nén các ngón chân và chịu trọng lượng.

Hình 23.1 Giải phẫu u thần kinh Morton.

Ngoài việc bị ngứa ran và tê, bệnh nhân bị bệnh Raynaud (Raynaud’s disease) có thể có đau ở các ngón chân thường đi kèm với đau ở các ngón tay. Những cơn đau này có thể được khởi phát do tiếp xúc với lạnh, căng thẳng cảm xúc, thuốc chẹn beta và hút thuốc lá. Bệnh nhân bị bệnh Fabry, một rối loạn di truyền lặn

Chẩn đoán Phân biệt Đau bàn chân

CT, Chụp cắt lớp vi tính; MRI, chụp cộng hưởng từ.

liên kết với nhiễm sắc thể X, có thể có các cơn đau bỏng rát ở bàn chân và bàn tay. Một số bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp có sự nhô ra rõ rệt của các đầu xương bàn chân với đau ở vùng này. Đau mắt cá chân hai bên có thể xảy ra ở những bệnh nhân bị viêm khớp sarcoid cấp tính, có thể đi kèm với sự đổi màu đỏ-xanh quanh mắt cá chân.

Loét bàn chân, không nhất thiết liên quan đến đau đáng kể, có thể xảy ra ở bệnh nhân đái tháo đường, bệnh tabes tủy sống, bệnh phong, liệt hai chi dưới, bệnh Raynaud và viêm tắc mạch huyết khối (bệnh Buerger). Những tình trạng này nên bị nghi ngờ bất cứ khi nào có một vết loét mà không có nhiều đau. Tất cả chúng đều có thể gây ra một mức độ bệnh lý thần kinh nào đó cản trở nhận thức đau.

Chứng đau đỏ đầu chi (Erythromelalgia) là sự giãn nở đau đớn của các mạch máu bề mặt của bàn chân. Cơn đau có chất lượng bỏng rát và có thể dữ dội. Nó có thể được thấy ở những bệnh nhân bị ngộ độc chì, đa hồng cầu hoặc bệnh rỗng tủy sống và ở một số bệnh nhân bị rối loạn tâm lý.

Tài liệu tham khảo chọn lọc

1. Aagesen A.L., Melek M.: Choosing the right diagnostic imaging modality in musculoskeletal diagnosis . Primary Care 2013; 40: pp. 849-861. viii .
2. Aiyer A., Hennrikus W.: Foot pain in the child and adolescent . Pediatric Clinics of North America 2014; 61: pp. 1185-1205.
3. Aldrige T.: Diagnosing heel pain in adults . American Family Physician 2004; 70: pp. 332-338.
4. American College of Radiology : ACR Appropriateness Criteria .  https://acsearch.acr.org/list  . 2016 . Accessed 24.07.16 .
5. Apelqvist J.: Diagnostics and treatment of the diabetic foot . Endocrine 2012; 41: pp. 384-397.
6. Bessen T., Clark R., Shakib S., Hughes G.: A multifaceted strategy for implementation of the Ottawa ankle rules in two emergency departments . BMJ 2009; 339: pp. b3056.
7. Frykberg R.G., Zgonis T., Armstrong D.G., et al.: Diabetic foot disorders: a clinical practice guideline (2006 revision) . Journal of Foot and Ankle Surgery 2006; 45 (suppl): pp. S1-S66. [update of J Foot Ankle Surg. 2000;39(suppl):S1–S60] .
8. Lareau C.R., Sawyer G.A., Wang J.H., DiGiovanni C.W.: Plantar and medial heel pain: Diagnosis and management . Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2014; 22: pp. 372-380.
9. Rao S., Riskowski J.L., Hannan M.T.: Musculoskeletal conditions of the foot and ankle: Assessments and treatment options . Best Practice & Research. Clinical Rheumatology 2012; 26: pp. 345-368.
10. Richette P., Bardin T.: Gout . Lancet 2010; 375 (9711): pp. 318-328.
11. Rio E., Mayes S., Cook J.: Heel pain: A practical approach . Australian Family Physician 2015; 44: pp. 96-101.
12. Varma A.K.: Charcot neuroarthropathy of the foot and ankle: A review . Journal of Foot and Ankle Surgery 2013; 52: pp. 740-749.
13. Wedmore I., Young S., Franklin J.: Emergency department evaluation and management of foot and ankle pain . Emergency Medicine Clinics of North America 2015; 33: pp. 363-396.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh – Việt (Chương 23)