CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 35: Rối loạn tiểu tiện và Tiểu không tự chủ

Voiding Disorders and Incontinence
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Differential Diagnosis of Common Complaints, 35, 412-420

Rối loạn tiểu tiện và tiểu không tự chủ là những rối loạn tiểu tiện thường gặp được trình bày cho bác sĩ. Chúng xảy ra thường xuyên hơn ở người cao tuổi, và hiện tại, khoảng 15% người Mỹ trên 65 tuổi. Mặc dù rối loạn tiểu tiện và tiểu không tự chủ là những vấn đề phổ biến, bệnh nhân thường ngần ngại đưa chúng ra cho nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của họ.

Rối loạn chức năng đường tiết niệu dưới (lower urinary tract – LUT) gây ra các triệu chứng đường tiết niệu dưới (LUTS). Thuật ngữ mới chia LUTS thành nhiều nhóm: các triệu chứng khi đi tiểu (tắc nghẽn), các triệu chứng khi chứa đựng (đầy/kích thích), các triệu chứng sau khi đi tiểu, hội chứng bàng quang tăng hoạt, và tắc nghẽn đường ra của bàng quang.

Các triệu chứng khi đi tiểu thường do tắc nghẽn LUT bao gồm dòng tiểu ngắt quãng hoặc chẻ đôi, dòng tiểu yếu, tiểu rắt cuối dòng, và phải rặn. Các triệu chứng khi chứa đựng bao gồm tiểu nhiều lần ban ngày, tiểu đêm, tiểu gấp, và tiểu không tự chủ. Các triệu chứng sau khi đi tiểu bao gồm cảm giác đi tiểu không hết và tiểu rắt sau khi đi tiểu. Triệu chứng sau gợi ý tắc nghẽn do phì đại tuyến tiền liệt lành tính nhưng có thể được coi là một dạng tiểu không tự chủ do yếu cơ sàn chậu.

Rối loạn chức năng tiểu tiện là quy luật hơn là ngoại lệ ở nam giới cao tuổi. Các dấu hiệu và triệu chứng của phì đại tuyến tiền liệt lành tính (benign prostatic hypertrophy – BPH) đã được tìm thấy ở khoảng 70% bệnh nhân nam cao tuổi. Tiểu không tự chủ rất phổ biến ở phụ nữ đến nỗi nhiều bệnh nhân coi đó là bình thường. Dung tích bàng quang giảm và các cơn co thắt bàng quang không tự chủ đã được tìm thấy ở tới 20% người cao tuổi có khả năng tự chủ, và khoảng 10%–20% bệnh nhân cao tuổi sống trong cộng đồng bị tiểu không tự chủ (urinary incontinence) đủ nghiêm trọng để được coi là một vấn đề xã hội hoặc sức khỏe. Các nghiên cứu quy mô lớn đã báo cáo rằng một phần ba số người trên 60 tuổi thỉnh thoảng bị mất nước tiểu không tự chủ. Một tỷ lệ lớn hơn nữa bệnh nhân cao tuổi nhập viện và được chăm sóc tại viện gặp khó khăn với tiểu không tự chủ.

Đái dầm ở trẻ em (childhood enuresis) (đái dầm), dù là nguyên phát hay thứ phát, nên được coi là một triệu chứng hơn là một chẩn đoán cụ thể. Hầu hết các trường hợp là đái dầm nguyên phát (primary enuresis), một sự chậm phát triển về mặt trưởng thành đôi khi có tính chất gia đình. Đái dầm thứ phát xảy ra khi một đứa trẻ đã có khả năng tự chủ lại bị đái dầm. Đái dầm thứ phát (secondary enuresis) có thể do căng thẳng cảm xúc (ví dụ, sinh em bé, bắt đầu đi học) hoặc nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI). Ở những đứa trẻ này, nhiễm khuẩn niệu có thể gây ra các cơn co thắt bàng quang không kiểm soát. Hầu hết trẻ em bị tiểu không tự chủ về đêm hoặc ban ngày (99%) không có bất thường về giải phẫu mà là rối loạn về niệu động học, chẳng hạn như bàng quang không ổn định.

Cơ địa bệnh nhân

Đái dầm phổ biến cho đến khoảng 4–5 tuổi. Ở hầu hết trẻ em bị rối loạn tiểu tiện, không có bệnh lý giải phẫu hoặc thần kinh nào gây ra chứng đái dầm của chúng. Nên nghi ngờ nhiễm trùng đường tiết niệu ở trẻ em ở mọi lứa tuổi nếu chúng bị đái dầm thứ phát hoặc sốt không giải thích được kéo dài 48 giờ hoặc hơn.

Rối loạn chức năng tiểu tiện phổ biến ở nam giới cao tuổi. Mức độ phì đại tuyến tiền liệt không nhất thiết tương quan với các triệu chứng của hội chứng tiền liệt tuyến (prostatism). Một số nam giới trẻ tuổi được phát hiện không có phì đại tuyến tiền liệt khi thăm trực tràng lại có các triệu chứng của hội chứng tiền liệt tuyến, cái gọi là tuyến tiền liệt bị kẹt.

Ngược lại, tiểu không tự chủ phổ biến hơn ở phụ nữ so với nam giới. Nó xảy ra thường xuyên hơn ở phụ nữ đã sinh nhiều con và mãn kinh, ở những bệnh nhân bị lú lẫn, và ở những người bị hạn chế vận động. Các thay đổi liên quan đến tuổi tác trong chức năng bàng quang bao gồm dung tích giảm, nước tiểu tồn dư tăng, các cơn co thắt bàng quang không tự chủ tăng (không ổn định cơ co bóp bàng quang – detrusor muscle), và sản xuất nước tiểu về đêm tăng. Tiểu không tự chủ đã được báo cáo ở 26% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, nhưng trong những năm sau mãn kinh, tỷ lệ này là 30%–40%. Bệnh nhân bị các rối loạn thần kinh, chẳng hạn như đa xơ cứng và chấn thương tủy sống, có thể có các triệu chứng của bàng quang thần kinh dẫn đến tiểu không tự chủ do quá đầy.

Tính chất triệu chứng

Các triệu chứng của hội chứng tiền liệt tuyến (prostatism) có thể được chia thành hai loại: các triệu chứng tắc nghẽn (ví dụ, dòng tiểu yếu, phải rặn bụng, tiểu ngập ngừng, dòng tiểu ngắt quãng, đi tiểu không hết, và tiểu rắt cuối dòng) và các triệu chứng khi chứa đựng (ví dụ, tiểu nhiều lần ban ngày, tiểu đêm, và tiểu gấp). Một số bệnh nhân có các triệu chứng phì đại tuyến tiền liệt và có các triệu chứng liên quan đến các cơn co thắt cơ co bóp bàng quang không ổn định. Các triệu chứng của BPH thường thuyên giảm và tái phát một cách tự nhiên, có thể là do những thay đổi trong các yếu tố động học, bao gồm trương lực bàng quang, tắc nghẽn cổ bàng quang, và trương lực trong tuyến tiền liệt và vỏ tuyến tiền liệt.

Khởi phát đột ngột của các triệu chứng tiểu không tự chủ (incontinence) do gắng sức hoặc tiểu gấp gợi ý nhiễm trùng (infection). Khởi phát từ từ của các triệu chứng tiểu không tự chủ do gắng sức, đặc biệt là sau mãn kinh hoặc cắt buồng trứng, gợi ý thiếu hụt estrogen (estrogen deficiency). Khi lượng nước tiểu rò rỉ từ nhỏ đến trung bình và trùng với sự gia tăng áp lực ổ bụng, tiểu không tự chủ do gắng sức là có khả năng. Lượng nước tiểu lớn và tiểu không tự chủ liên quan đến cảm giác bàng quang đầy gợi ý bàng quang tăng hoạt với sự không ổn định của cơ co bóp bàng quang. Sự mất một lượng lớn nước tiểu đột ngột không liên quan đến sự gia tăng áp lực ổ bụng gợi ý các cơn co thắt cơ co bóp bàng quang không tự chủ, cũng như tiểu không tự chủ liên quan đến cảm giác muốn đi tiểu cực độ do đau, viêm, hoặc cảm giác sắp đi tiểu. Các triệu chứng của bàng quang tăng hoạt (tiểu nhiều lần, tiểu đêm, và tiểu gấp) có thể xảy ra có hoặc không có tiểu không tự chủ. Ngoài ra, tiểu rắt vừa phải gợi ý một đường ra không hoàn toàn kín, quá đầy, hoặc các bất thường bẩm sinh hoặc mắc phải. Việc yêu cầu bệnh nhân ghi nhật ký bàng quang trong vài ngày, ghi lại tần suất rò rỉ, khoảng cách giữa các lần đi tiểu, hoạt động hoặc cảm giác khi rò rỉ, và lượng và loại chất lỏng uống vào, thường hữu ích trong việc xác định nguyên nhân của tiểu không tự chủ.

Ở trẻ em, các triệu chứng của rối loạn tiểu tiện chức năng bao gồm tăng hoặc giảm tần suất đi tiểu, tiểu gấp, khó tiểu, đái dầm về đêm, tiểu dầm ban ngày sau khi đã hoàn thành việc tập đi vệ sinh, sốt, đau bụng, đau đáy chậu, táo bón, và són phân. Mức độ nghiêm trọng và sự hiện diện của các triệu chứng thay đổi rất nhiều đến nỗi trẻ em bị cùng một rối loạn tiểu tiện thường có các triệu chứng khác nhau. Các triệu chứng phổ biến nhất là tiểu nhiều lần và tiểu gấp. Khó tiểu (dysuria) có thể do rối loạn chức năng bàng quang mà không có nhiễm trùng, mặc dù nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) phải luôn được nghi ngờ.

Tiểu đêm (nocturia), sự hiện diện của hai hoặc nhiều lần đi tiểu vào ban đêm, tăng theo tuổi. Các nghiên cứu báo cáo tỷ lệ mắc bệnh là 55% ở nam giới trên 70 tuổi và 79% ở nam giới trên 80 tuổi. Tỷ lệ này tương tự ở nam và nữ, mặc dù một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ở nam giới cao hơn một chút. Nó là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây rối loạn giấc ngủ.

Các triệu chứng đi kèm

Tiểu máu vi thể hoặc đại thể, do vỡ các mạch máu chạy qua một tuyến tiền liệt bị phì đại, thường xảy ra ở bệnh nhân bị phì đại tuyến tiền liệt (prostatic hypertrophy). Nội soi bàng quang và đánh giá đường tiết niệu trên (bằng chụp cắt lớp vi tính hoặc siêu âm) được chỉ định để loại trừ sỏi và ung thư. Nhiễm trùng (infection), bệnh thần kinh (neurologic disease), và ung thư biểu mô bàng quang (bladder carcinoma) có thể gây tiểu máu và các triệu chứng khác tương tự như của BPH. Ngoài ra, tắc nghẽn dần dần do phì đại hoặc ung thư tuyến tiền liệt có thể dẫn đến một bàng quang lớn, căng phồng với tiểu không tự chủ do quá đầy. Bí tiểu phổ biến hơn khi các triệu chứng của hội chứng tiền liệt tuyến phát triển trong vòng chưa đầy 3 tháng hoặc chúng là thứ phát sau thuốc. Bí tiểu ít phổ biến hơn khi các triệu chứng phát triển dần dần. Viêm bàng quang (cystitis) tái phát phát triển thường xuyên hơn ở những bệnh nhân có nước tiểu tồn dư dai dẳng do bàng quang mất trương lực, sa bàng quang, phì đại tuyến tiền liệt, hoặc đái tháo đường. Táo bón thường là nguyên nhân của rối loạn tiểu tiện ở trẻ em do áp lực lên bàng quang, kích thích co thắt bàng quang, và đau vùng chậu. Cả cha mẹ và đứa trẻ nên được hỏi cẩn thận về thói quen đi tiêu khi một bệnh nhân nhi có các rối loạn tiểu tiện.

Bảng 35.1 cho thấy một số yếu tố giúp phân biệt các cơn co thắt bàng quang không ổn định với tiểu không tự chủ do gắng sức. Tiểu đêm hiếm gặp trong tiểu không tự chủ do gắng sức nhưng xảy ra thường xuyên với sự không ổn định của cơ co bóp bàng quang. Tiểu gấp và tiểu nhiều lần thỉnh thoảng xảy ra ở bệnh nhân bị tiểu không tự chủ do gắng sức nhưng là quy luật ở bệnh nhân bị không ổn định cơ co bóp bàng quang. Sự ức chế tự nguyện của tiểu không tự chủ thường có mặt ở bệnh nhân bị tiểu không tự chủ do gắng sức nhưng ít có khả năng hơn ở bệnh nhân bị không ổn định cơ co bóp bàng quang.

Bảng 35.1. So sánh các triệu chứng ban đầu ở bệnh nhân bị tiểu không tự chủ do gắng sức thực sự và không ổn định cơ detrusor

(Theo Horbach NS. Problems in the clinical diagnosis of stress incontinence. J Reprod Med. 1990; 35:751–756)

Các yếu tố khởi phát và làm nặng thêm

Tiểu không tự chủ do gắng sức có thể được khởi phát hoặc làm nặng thêm bởi ho, nâng vật nặng, tập thể dục, và thay đổi tư thế. Tiểu không tự chủ do không ổn định cơ co bóp bàng quang có thể được khởi phát hoặc làm nặng thêm bởi cảm giác buồn đi tiểu, một bàng quang đầy, hoặc một sự thay đổi tư thế. Sự không ổn định của cơ co bóp bàng quang bị làm nặng thêm bởi viêm thành bàng quang và thiếu hụt estrogen.

Các loại thuốc có thể khởi phát hoặc làm nặng thêm tiểu không tự chủ do gắng sức bao gồm methyldopa, prazosin, phenothiazin, diazepam, caffeine, và thuốc lợi tiểu. Các loại thuốc có thể gây bí tiểu bao gồm các thuốc chủ vận α-adrenergic, thuốc chẹn kênh canxi, thuốc kháng cholinergic, androgen, thuốc kháng histamine, và các thuốc giao cảm như ephedrine và pseudoephedrine. Các thuốc hướng thần và thuốc an thần có thể làm giảm sự tỉnh táo và tạo điều kiện hoặc gây ra tiểu không tự chủ. Một số thuốc tự chủ gây ra tiểu không tự chủ, trong khi những thuốc khác gây ra bí tiểu.

Thời gian, loại, và lượng chất lỏng uống vào có ảnh hưởng lớn đến tiểu đêm. Sự hiện diện của chứng khát nhiều nguyên phát, tiểu đường, đái tháo nhạt, và tăng canxi máu làm nặng thêm tiểu đêm. Suy tim, suy tĩnh mạch, thuốc lợi tiểu, viêm bàng quang, dung tích bàng quang giảm, bàng quang tăng hoạt, ngưng thở khi ngủ, và BPH cũng có thể khởi phát hoặc làm nặng thêm tiểu đêm.