CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 7: Cảm lạnh, Cúm, và Nghẹt mũi

Colds, Flu, and Stuffy Nose
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Differential Diagnosis of Common Complaints, 7, 83-90

Chẩn đoán phân biệt cảm lạnh, cúm, và nghẹt mũi có vẻ không quan trọng, vì hầu hết các tình trạng này không có thuốc chữa trị đặc hiệu. Tuy nhiên, vì nhiễm trùng đường hô hấp trên (URI – upper respiratory infections) là bệnh phổ biến nhất ở người lớn và trẻ em, số lượng ca bệnh lớn đòi hỏi bác sĩ phải đặc biệt thành thạo trong chẩn đoán và điều trị triệu chứng của những tình trạng này.

Nhiều loại virus khác nhau là nguyên nhân gây ra cảm lạnh, URI, và cúm. Bác sĩ phải có khả năng phân biệt các bệnh nhiễm virus này với viêm mũi dị ứng (cả lâu năm và theo mùa), viêm mũi mạn tính, và các biến chứng phổ biến của các bệnh nhiễm virus này, bao gồm viêm xoang, viêm tai giữa, viêm phế quản, và viêm phổi. Bốn biến chứng cuối cùng này thường là thứ phát sau các bệnh nhiễm khuẩn bội nhiễm, có đáp ứng với liệu pháp kháng sinh thích hợp. Các triệu chứng toàn thân thường đi kèm với URI cũng có thể là tiền triệu của các bệnh nhiễm virus khác, chẳng hạn như bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn, sởi, và quai bị.

Cơ địa Bệnh nhân

Trẻ em thường có các triệu chứng toàn thân nặng hơn với URI hoặc cảm lạnh so với người lớn. Sau một trận cảm lạnh thông thường, người lớn có tiền sử viêm phế quản, dị ứng, hen suyễn, hút thuốc lá nhiều, hoặc suy giảm miễn dịch và trẻ em có tiền sử viêm phế quản tái phát, dị ứng, hoặc xơ nang phát triển nhiễm trùng đường hô hấp dưới thường xuyên hơn những người khác. Ngoài ra, mang thai đôi khi là nguyên nhân gây viêm mũi.

Cúm có xu hướng nhẹ hơn ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, nhưng mức độ nghiêm trọng của nó tăng theo tuổi. Ví dụ, nhiều bệnh nhân lớn tuổi phát triển viêm phổi do vi khuẩn bội nhiễm. Ngoài ra, hơn 70% số ca tử vong được ghi nhận trong các trận dịch cúm đã biết đã xảy ra ở những bệnh nhân trên 65 tuổi. Các nhóm nguy cơ cao khác bao gồm bệnh nhân mắc hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải, bệnh tim phổi mạn tính, bệnh thận mạn tính, đái tháo đường, và mang thai ba tháng cuối. Viêm mũi do thuốc (Rhinitis medicamentosa) nên được nghi ngờ ở những bệnh nhân thường xuyên sử dụng thuốc nhỏ mũi, thuốc xịt, hoặc thuốc hít.

Bác sĩ phải đặc biệt cảnh giác với sự phát triển của các biến chứng của URI thông thường. Viêm xoang có nhiều khả năng xảy ra ở bệnh nhân có tiền sử viêm xoang tái phát. Viêm tai giữa phổ biến hơn ở trẻ nhỏ, viêm phế quản ở người hút thuốc và bệnh nhân có bệnh phổi tiềm ẩn, và viêm phổi ở bệnh nhân lớn tuổi và đái tháo đường.

Tính chất Triệu chứng và các Triệu chứng đi kèm

Các triệu chứng của URI do virus thông thường đã được biết rõ. Các triệu chứng này phần lớn phụ thuộc vào tác nhân virus gây nhiễm, tuổi của bệnh nhân, và các tình trạng y tế tiềm ẩn. Ngoài ra, thời gian ủ bệnh là 1–3 ngày. Bệnh nhân thường có chảy nước mũi nhiều và sung huyết và phàn nàn về nghẹt mũi, hắt hơi, chảy dịch mũi sau, ho, và đau họng. Họ cũng có thể phàn nàn về đau đầu, sốt, khó chịu, và khàn giọng và có thể ghi nhận xuất tiết họng, mụn nước hầu họng, và nổi hạch. Tuy nhiên, cảm lạnh ở người lớn hiếm khi đi kèm với sốt đáng kể. Viêm mũi xoang cấp do vi khuẩn được đặc trưng bởi chảy nước mũi mủ, đau hoặc tức vùng mặt, nghẹt mũi, và thường là các triệu chứng trở nên tồi tệ hơn sau một thời gian cải thiện ban đầu. Trẻ em có thể bị nôn, tiêu chảy, đau bụng, và thở khò khè.

Mặc dù URI là nguyên nhân thường gặp nhất gây tắc nghẽn đường thở mũi, nhưng các nguyên nhân khác phải được xem xét, bao gồm polyp, dị vật, herpes simplex, nhọt (viêm nang lông của lông mũi), và các bệnh nhiễm trùng ít phổ biến hơn. Ở trẻ sơ sinh, tắc nghẽn mũi một bên có thể do bất thường bẩm sinh (ví dụ: hẹp cửa mũi sau). Ở một đứa trẻ có triệu chứng khởi phát là tắc nghẽn mũi một bên, bác sĩ nên xem xét một dị vật.

Mặc dù các triệu chứng của cúm và URI thông thường có thể tương tự, nhiễm virus cúm thường có thể được phân biệt với các triệu chứng của cảm lạnh thông thường bằng sự khởi phát đột ngột của các dấu hiệu điển hình của bệnh cúm: run rẩy, ớn lạnh, khó chịu, mất ngủ, đau nhức rõ rệt ở các cơ chi và lưng, ho khan, đau sau xương ức, chán ăn, và đặc biệt là sự cùng tồn tại của ho và sốt lớn hơn 37,8°C trong vòng 48 giờ sau khi khởi phát triệu chứng. Sự khởi phát đột ngột của sốt và ho là dấu hiệu dự báo cao của bệnh cúm, trong khi một bệnh nhân bị cúm týp A có thể không bị sổ mũi (chảy nước mũi nhiều).

Ngoài nghẹt mũi cấp tính, nghẹt mũi mạn tính là một triệu chứng thường gặp. Viêm mũi mạn tính thường do dị ứng (cả theo mùa và lâu năm), viêm mũi không dị ứng với tăng bạch cầu ái toan, thuốc (tại chỗ và toàn thân), và viêm mũi vận mạch (viêm mũi không dị ứng). Viêm mũi mạn tính được đặc trưng bởi sung huyết mũi, chảy dịch mũi sau, chảy nước mũi, hắt hơi, và ngứa mũi, nhưng rất khó để xác định nguyên nhân cụ thể chỉ dựa trên các triệu chứng.

Bác sĩ phải đặc biệt nhận ra viêm mũi dị ứng và viêm mũi mạn tính là nguyên nhân gây nghẹt mũi. Hai loại viêm mũi dị ứng là lâu năm và theo mùa. Bệnh nhân bị viêm mũi lâu năm thường phàn nàn về tắc nghẽn đường thở mũi với dịch nhầy nước dai dẳng. Ngoài ra, cuốn mũi của họ tái và phù nề. Bệnh nhân bị viêm mũi theo mùa thường phàn nàn về hắt hơi, ngứa mắt, chảy nước mắt, và chảy nước mũi. Các triệu chứng của họ có sự thay đổi theo mùa, không giống như của những bệnh nhân bị loại lâu năm.

Viêm mũi mạn tính, hay vô căn, không được biết là có một nguyên nhân cụ thể. Hầu hết bệnh nhân bị sung huyết dai dẳng ở cuốn mũi, dẫn đến tắc nghẽn mũi và chảy nước mũi nhiều. Họ cũng thường phàn nàn về tắc nghẽn mũi dai dẳng có thể xen kẽ từ bên này sang bên kia. Hắt hơi không phổ biến như trong viêm mũi dị ứng.

Khi các triệu chứng cảm lạnh và ho kéo dài hơn cơn sốt của bệnh nhân, URI có thể đã giảm, và các triệu chứng dai dẳng có thể do viêm mũi xoang do vi khuẩn. Viêm mũi xoang do vi khuẩn nên được nghi ngờ nếu các triệu chứng kéo dài hơn 7 ngày và đi kèm với đau hoặc ấn đau vùng hàm trên, đau mặt hoặc răng một bên, và tiết dịch mũi có máu/mủ.

Các yếu tố khởi phát và làm nặng thêm

Thuốc xịt mũi, thuốc hạ huyết áp, hormone, và các thuốc hướng thần thường gây nghẹt mũi mạn tính. Các tác nhân vi phạm thường xuyên hơn là methyldopa, prazosin, thuốc chẹn beta, thuốc lợi tiểu, thuốc chống trào ngược, estrogen, thuốc tránh thai đường uống, thioridazine, chlordiazepoxide, amitriptyline, và perphenazine. Aspirin và các thuốc chống viêm không steroid có thể gây nghẹt mũi, chảy nước mũi, hen suyễn, và polyp mũi.

Các triệu chứng của viêm mũi mạn tính trầm trọng hơn do dị ứng, căng thẳng, thay đổi nội tiết tố (ví dụ: những thay đổi liên quan đến kinh nguyệt và mãn kinh), thay đổi nhiệt độ rõ rệt, và các chất kích thích hóa học.

Các yếu tố làm giảm nhẹ

Các yếu tố làm giảm nhẹ không đặc biệt hữu ích trong chẩn đoán phân biệt.

Thăm khám thực thể

Thăm khám thực thể là hữu ích nhất trong việc phát hiện các biến chứng như viêm tai giữa, viêm xoang, viêm phổi, và các bệnh nhiễm khuẩn khác. Bác sĩ nên nghi ngờ một cái gì đó nghiêm trọng hơn là một URI đơn giản nếu nhiệt độ lớn hơn 102°F (38,8°C). Nếu bệnh nhân bị đau họng dữ dội, viêm họng xuất tiết, đau tai, đau đầu hoặc cổ dữ dội, hoặc thở khò khè, bác sĩ phải loại trừ các biến chứng như viêm họng do liên cầu khuẩn, viêm tai giữa, viêm xoang, viêm màng não, và viêm phổi do vi khuẩn, vì những tình trạng này đáp ứng tốt với liệu pháp kháng sinh thích hợp.

Bệnh nhân bị viêm xoang cấp thường bị đau trên các xoang bị ảnh hưởng, thường là một bên và âm ỉ trong giai đoạn đầu nhưng có thể trở thành hai bên và nghiêm trọng hơn sau đó. Ho, hắt hơi, và gõ trên các xoang bị ảnh hưởng thường làm nặng thêm cơn đau. Gõ vào răng có thể gây đau khi các xoang hàm trên bị nhiễm trùng. Một số bệnh nhân thậm chí có thể bị đau răng như một biểu hiện sớm của viêm xoang. Bệnh nhân bị viêm xoang sàng thường bị đau sau hốc mắt khi ho hoặc hắt hơi. Họ cũng có thể biểu hiện phù kết mạc, lồi mắt, liệt cơ ngoài nhãn cầu, hoặc cố định hốc mắt. Ngoài ra, thường có dịch tiết mũi nhầy mủ, có hoặc không có máu.

Thăm khám nên bao gồm không chỉ sờ nắn và gõ trên các xoang mà còn quan sát cẩn thận họng, các dây thần kinh sọ, mắt (bao gồm cả đánh giá thị lực), tai, mũi, và miệng. Mất thị lực, huyết khối xoang hang, và áp xe não là những di chứng tiềm tàng nghiêm trọng. Khi được thực hiện đúng cách, soi đèn xuyên sáng cũng có thể hữu ích trong chẩn đoán viêm xoang trán và xoang hàm trên.

Cận lâm sàng

Các xét nghiệm nhanh “strep” có thể hữu ích trong chẩn đoán viêm họng do liên cầu khuẩn. Xét nghiệm monospot hữu ích trong chẩn đoán bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn. Phết tế bào mũi cho phép phát hiện bạch cầu ái toan trong viêm mũi dị ứng. Chụp cắt lớp vi tính cho phép hình dung các xoang, vách ngăn lệch, và các tổn thương nội sọ. Một xét nghiệm nhanh virus cúm, chẳng hạn như Z Stat Flu (ZymeTx, Inc., Thành phố Oklahoma, Oklahoma), nên được thực hiện nếu nghi ngờ nhiễm bệnh than; tuy nhiên, với các đợt bùng phát cúm gần đây ở Hoa Kỳ, các khuyến nghị là điều trị cúm theo kinh nghiệm dựa trên ấn tượng lâm sàng thay vì xét nghiệm dân số nói chung. Xét nghiệm dị ứng da nên được thực hiện ở những bệnh nhân bị viêm mũi và khi chẩn đoán không rõ ràng. Số lượng bạch cầu lớn hơn 15.000/mm³ gợi ý nguồn gốc vi khuẩn của URI cấp tính ở trẻ em, trong khi số lượng bạch cầu lớn hơn 8000/mm³ làm cho bệnh cúm ít có khả năng hơn. Một kết quả xét nghiệm Z stat Flu dương tính và sự vắng mặt của tăng bạch cầu gợi ý mạnh mẽ bệnh cúm. Các xét nghiệm khuếch đại axit nucleic và vi mảng DNA đang được sử dụng thường xuyên hơn trong chẩn đoán sớm các bệnh nhiễm virus đường hô hấp, và các xét nghiệm này đang chứng tỏ là hiệu quả về chi phí.

Các chẩn đoán ít gặp cần cân nhắc

Nhiễm trùng đường hô hấp thường xuyên nên cảnh báo bác sĩ về khả năng có bất thường về giải phẫu, suy giảm miễn dịch, hoặc xơ nang. Các nguyên nhân ít phổ biến hơn gây tắc nghẽn mũi là polyp mũi, hội chứng tòa nhà bệnh, viêm mũi nghề nghiệp (cả dị ứng và kích ứng), khối u, dị vật, rối loạn mạch máu collagen, dị tật bẩm sinh ở trẻ sơ sinh, và thuốc và viêm mũi teo, đặc biệt ở người già. Bệnh Lyme cũng có thể biểu hiện dưới dạng các triệu chứng giống cúm.

Chẩn đoán Phân biệt Cảm lạnh, Cúm, và Nghẹt mũi

CT, Chụp cắt lớp vi tính; RTI, nhiễm trùng đường hô hấp.

Tài liệu tham khảo chọn lọc

1. Beard S.: Rhinitis . Primary Care 2014; 41: pp. 33-46.
2. Bush A.: Recurrent respiratory infections . Pediatric Clinics of North America 2009; 56: pp. 67-100.
3. Chow A.W., Benninger M.S., Brook I., et al.: IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults . Clinical Infectious Diseases 2012; 54 (8): pp. e72-e112.
4. Ebell M.H., Afonso A.: A systematic review of clinical decision rules for the diagnosis of influenza . Annals of Family Medicine 2011; 9: pp. 69-77.
5. Hanna B.C., Wormald P.J.: Gastroesophageal reflux and chronic rhinosinusitis . Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery 2012; 20: pp. 15-18.
6. Labella A.M., Merel S.E.: Influenza . The Medical Clinics of North America 2013; 97: pp. 621-645.
7. Leo G., Triulzi F., Incorvaia C.: Diagnosis of chronic rhinosinusitis . Pediatric Allergy and Immunology 2012; 23 (Suppl 22): pp. 20-26.
8. Lin K.F., Lee J.Y., Kennedy D.W.: Nasal congestion, postnasal drip, and aural fullness . JAMA Otolaryngology. Head & Neck Surgery 2013; 139: pp. 849-850.
9. Nocon C.C., Baroody F.M.: Acute rhinosinusitis in children . Current Allergy and Asthma Reports 2014; 14: pp. 443.
10. Peaper D.R., Landry M.L.: Rapid diagnosis of influenza: State of the art . Clinics in Laboratory Medicine 2014; 34: pp. 365-385.
11. Stevens W.W., Grammer L.C.: Occupational rhinitis: An update . Current Allergy and Asthma Reports 2015; 15: pp. 487.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh – Việt (Chương 7)