CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 8: Táo bón

Constipation
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Differential Diagnosis of Common Complaints, 8, 91-101

Táo bón là tình trạng phổ biến trong xã hội phương Tây. Tần suất chẩn đoán táo bón phụ thuộc vào định nghĩa của cả bệnh nhân và bác sĩ về vấn đề này. Hầu hết bệnh nhân coi việc đi tiêu mỗi ngày một lần là bình thường. Tuy nhiên, nhiều bác sĩ có thể chấp nhận hai hoặc ba lần đi tiêu phân cứng và khô mỗi tuần là bình thường nếu đây là kiểu thông thường của cá nhân đó. Ngược lại, một số chuyên gia cho rằng bất kỳ ai phải rặn khi đi tiêu hoặc không dễ dàng đi được ít nhất một lần phân mềm mỗi ngày đều bị táo bón. Theo định nghĩa này, táo bón rất phổ biến.

Táo bón cũng có thể được định nghĩa là sự thay đổi trong thói quen đi tiêu bình thường của một người sang việc đi tiêu ít thường xuyên hơn hoặc khó khăn hơn. Trong chương này, táo bón được định nghĩa là rặn khi đi tiêu hoặc đi tiêu ít hơn ba lần mỗi tuần. Trường môn Tiêu hóa học Hoa Kỳ định nghĩa táo bón là “việc đi tiêu không thỏa đáng, đặc trưng bởi đi tiêu không thường xuyên, khó đi tiêu, hoặc cả hai”. Tiêu chuẩn Rome III thường được sử dụng để định nghĩa táo bón chức năng mạn tính ở người lớn, trẻ sơ sinh, và trẻ nhỏ. Tiêu chuẩn này định nghĩa mạn tính là sự hiện diện của các triệu chứng này trong ít nhất 3 tháng. Táo bón cũng được cho là do thiếu chất xơ trong chế độ ăn phương Tây thông thường, vốn đã thay thế chất xơ bằng việc tiêu thụ quá nhiều carbohydrate tinh chế.

Táo bón thường không phải do một bệnh nghiêm trọng gây ra. Ở hầu hết bệnh nhân, nó có thể được khắc phục bằng cách giảm lượng carbohydrate tinh chế và tăng lượng chất xơ ăn vào. Điều đặc biệt quan trọng là người khám phải hỏi xem tình trạng táo bón mới xuất hiện gần đây và có phải là sự thay đổi trong thói quen đi tiêu trước đó hay không, vì những dấu hiệu như vậy có thể chỉ ra một bệnh nghiêm trọng.

Các nguyên nhân phổ biến nhất của táo bón là thói quen dùng thuốc nhuận tràng, chế độ ăn nhiều carbohydrate tinh chế và ít chất xơ, thay đổi thói quen hoặc môi trường hàng ngày, sử dụng thuốc, hội chứng ruột kích thích (IBS – irritable bowel syndrome), và đi tiêu đau do một vấn đề tại chỗ ở hậu môn trực tràng. Trong nhiều trường hợp, điều quan trọng là phải phân biệt IBS với táo bón mạn tính, và phải có đau hoặc khó chịu ở bụng để chẩn đoán IBS. Trong nhiều trường hợp, nhiều yếu tố góp phần gây ra táo bón của bệnh nhân. Các nguyên nhân ít phổ biến hơn bao gồm u ruột, u phân, mang thai, và các rối loạn chuyển hóa (ví dụ: suy giáp, đái tháo đường, và tăng canxi máu).

Các nguyên nhân phổ biến của táo bón có thể được chia thành ba loại: táo bón đơn giản, rối loạn vận động, và táo bón thứ phát. Táo bón đơn giản thường là kết quả của một chế độ ăn chứa quá nhiều carbohydrate tinh chế và thiếu chất xơ. Nó có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố môi trường. Rối loạn vận động, loại phổ biến thứ hai, được thấy trong tình trạng vận chuyển chậm vô căn (phổ biến nhất ở người cao tuổi), đại tràng và trực tràng to vô căn (phổ biến hơn ở trẻ em), IBS, và bệnh túi thừa không biến chứng. Táo bón thứ phát có thể là phản ứng với thuốc (đặc biệt là codeine, opiate, và thuốc chẹn kênh canxi); sử dụng thuốc nhuận tràng mạn tính; bất động kéo dài; và bệnh thực thể của hậu môn, trực tràng, hoặc đại tràng (nứt kẽ hậu môn, hẹp, và ung thư biểu mô).

Cơ địa Bệnh nhân

Táo bón không phổ biến ở trẻ sơ sinh và thường do nứt kẽ hậu môn hoặc vấn đề ăn uống gây ra. Nó hiếm khi là kết quả của các vấn đề bẩm sinh như bệnh Hirschsprung. Ngoài ra, sữa bò đôi khi gây táo bón. Ở trẻ em, nguyên nhân phổ biến nhất của táo bón là sự thay đổi trong thói quen hoặc môi trường hàng ngày. Táo bón bắt đầu càng sớm ở trẻ em, khả năng có nguyên nhân thực thể càng lớn. Cần đánh giá thêm về bệnh Hirschsprung, bất thường tủy sống, hoặc rối loạn chuyển hóa ở một đứa trẻ có các dấu hiệu cảnh báo, chẳng hạn như khởi phát trước một tháng tuổi, chậm đi tiêu phân su sau khi sinh, chậm phát triển, đi tiêu phân tóe, và chướng bụng nặng.

Các rối loạn đi tiêu ở trẻ em là phổ biến, khó quản lý, và bị gia đình nhìn nhận một cách tiêu cực. Khoảng 85%–95% táo bón ở trẻ em là chức năng, và ở trẻ em từ 6 tháng đến 3 tuổi, nó thường là kết quả của một số nguyên nhân tâm lý. Chẩn đoán sớm các nguyên nhân tâm lý của táo bón ở trẻ em tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị. Ví dụ, việc tập đi vệ sinh có thể mới xảy ra gần đây, hoặc táo bón có thể đã phát triển vì đứa trẻ có một tình trạng, chẳng hạn như nứt kẽ trực tràng, gây đi tiêu đau. Sợ đi tiêu đau, đứa trẻ đã kìm nén cảm giác muốn đi tiêu, duy trì việc tạo ra phân cứng, khô, tiếp tục gây kích ứng nứt kẽ trực tràng.

Ở người lớn, hầu hết táo bón là do thiếu chất xơ trong chế độ ăn hoặc thói quen dùng thuốc nhuận tràng. Việc sử dụng thuốc nhuận tràng phổ biến hơn ở phụ nữ so với nam giới. Ngoài ra, táo bón là một triệu chứng phổ biến ở người cao tuổi, mặc dù 80%–90% bệnh nhân trên 60 tuổi đi tiêu một hoặc nhiều lần mỗi ngày. Mặc dù vậy, 50% bệnh nhân trên 60 tuổi sử dụng thuốc nhuận tràng. Sự khác biệt rõ ràng này có thể là kết quả của việc người lớn tuổi bận tâm nhiều hơn về chức năng ruột so với người trẻ tuổi. Táo bón ở bệnh nhân cao tuổi thường do chế độ ăn không phù hợp, giảm hoạt động, răng miệng kém, sử dụng các loại thuốc gây táo bón, và suy giảm vận động. Táo bón được xếp cùng với đau khớp, chóng mặt, hay quên, trầm cảm, và các vấn đề về bàng quang là một trong những nguyên nhân chính gây khổ sở ở bệnh nhân lớn tuổi.

IBS cũng xảy ra thường xuyên hơn ở những bệnh nhân bị hội chứng mệt mỏi mạn tính, đau xơ cơ, và hội chứng khớp thái dương hàm.

Bón (Obstipation) (đi tiêu phân cứng đều đặn cách 3 đến 5 ngày) và u phân (fecal impaction) là phổ biến nhất ở bệnh nhân cao tuổi, và một số bệnh nhân bị u phân có tình trạng són phân liên tục (phân lỏng đi qua xung quanh phân cứng), mà họ mô tả là tiêu chảy. Bệnh nhân cao tuổi nằm liệt giường, uống ít nước, hoặc dùng thuốc gây táo bón đặc biệt dễ bị u phân. Mặc dù u phân phổ biến hơn ở người cao tuổi, bác sĩ phải nhận thức rằng nó có thể xảy ra ở bất kỳ bệnh nhân nào bị bất động đột ngột, nghỉ ngơi tại giường, hoặc thay đổi rõ rệt về chế độ ăn hoặc lượng nước tiêu thụ.

U ruột không phổ biến ở trẻ em và thanh niên, nhưng tần suất của chúng tăng lên ở những bệnh nhân trên 40 tuổi. Ở bất kỳ bệnh nhân nào trên 40 tuổi có biểu hiện táo bón gần đây hoặc thay đổi rõ rệt về thói quen đi tiêu, bác sĩ nên loại trừ ung thư biểu mô đại tràng và trực tràng.

Tính chất Triệu chứng

Yếu tố quan trọng nhất để xác định xem táo bón nên được điều tra tìm nguyên nhân nghiêm trọng hay điều trị triệu chứng và bằng cách thay đổi chế độ ăn là liệu nó là mạn tính hay mới khởi phát. Yếu tố quan trọng thứ hai là sự hiện diện của các triệu chứng cảnh báo. Bệnh nhân bị táo bón lâu năm và những người bị táo bón phát triển cùng với một bệnh trầm cảm gần đây, thay đổi chế độ ăn, suy nhược gần đây, hoặc uống thuốc gây táo bón có thể được điều trị triệu chứng. Tình trạng lâm sàng của họ nên được đánh giá lại sau một vài tuần điều trị thích hợp. Bệnh nhân bị táo bón không giải thích được mới khởi phát hoặc tình trạng táo bón hiện có đột ngột trở nên trầm trọng hơn kèm theo đau bụng, sụt cân không giải thích được, đi tiêu ra máu hoặc chất nhầy, số lần đi tiêu mỗi ngày giảm dần, hoặc yêu cầu thuốc nhuận tràng tăng đáng kể nên được điều tra ngay cả khi không có các dấu hiệu thực thể bất thường. Ví dụ, những bệnh nhân này nên được nội soi đại tràng. Táo bón xảy ra ở ít hơn một phần ba bệnh nhân bị ung thư biểu mô đại tràng và ít phổ biến hơn tiêu chảy, chảy máu trực tràng, và sụt cân ở những bệnh nhân này.

Phân dẹt như ruy băng gợi ý một rối loạn vận động. Chúng cũng có thể do một sự hẹp thực thể của đại tràng sigma hoặc đoạn xa. Kích thước phân giảm dần gợi ý một tổn thương thực thể. Nếu bệnh nhân phàn nàn về phân có kích thước như kem đánh răng, nên nghi ngờ u phân.

Các khối u của đại tràng xuống phổ biến hơn ở người lớn tuổi với các tổn thương bên phải (đại tràng lên), tăng tần suất khi bệnh nhân già đi. Một phần ba các ca ung thư đại tràng ở bệnh nhân trên 80 tuổi là ở bên phải, và ít hơn một nửa số bệnh nhân này có thay đổi thói quen đi tiêu. Họ thường đến khám muộn với tình trạng thiếu máu hoặc một khối u có thể sờ thấy ở bên phải đại tràng.

Các triệu chứng đi kèm

Ở trẻ em, táo bón đơn giản thường đi kèm với chướng bụng, giảm cảm giác thèm ăn, cáu kỉnh, giảm hoạt động, và són phân. Trẻ bị bón (tức là những trẻ đi tiêu phân cứng, khô sau mỗi 3–5 ngày) cũng có thể bị són phân tràn. Nếu són phân vẫn tiếp diễn sau khi tình trạng táo bón hoặc bón đã cải thiện, bác sĩ nên tìm kiếm một số rối loạn tâm lý, vì u phân tương đối hiếm ở trẻ em. Khi trẻ bị chướng bụng kèm theo táo bón, vấn đề thường do chế độ ăn không đúng cách hoặc giảm vận động, vì tắc ruột là một nguyên nhân hiếm gặp của táo bón ở trẻ em. Hành vi chống đối, các vấn đề ở trường học, và khó khăn trong các mối quan hệ giữa các cá nhân nên gợi ý rằng táo bón có nguyên nhân tâm lý.

Nếu táo bón đi kèm với phân mỡ và phân màu vàng xanh, nên nghi ngờ một tổn thương ruột non hoặc tụy. Táo bón với tình trạng mót rặn vào sáng sớm, đau quặn vùng hạ vị, mót rặn, và đi tiêu ra máu gợi ý rằng táo bón có nguồn gốc từ đại tràng.

Ở người lớn, đau quặn bụng; chướng bụng; thiếu máu; giảm hiệu quả của thuốc nhuận tràng; sụt cân; chán ăn; và máu, mủ, hoặc chất nhầy trong phân nên gợi ý một khối u đại tràng, nhưng sụt cân, chán ăn, và thiếu máu thường chỉ được quan sát thấy ở giai đoạn cuối của các khối u đại tràng. Khó chịu ở trực tràng, rỉ phân, chảy máu, mót rặn, mót rặn không hiệu quả, tiêu chảy xen kẽ với táo bón, và sa trực tràng đều gợi ý một khối u trực tràng-sigma. Ngược lại, chướng bụng và khởi phát đột ngột của tình trạng bón gợi ý một tổn thương đại tràng gần hơn.

Nếu táo bón xen kẽ với tiêu chảy hoặc đi kèm với việc đi tiêu phân cứng như viên bi hoặc đau hố chậu trái hoặc phải không liên tục, đôi khi lan qua thân mình ra sau lưng, táo bón có thể là do IBS. Sự thay đổi về tần suất hoặc độ đặc của phân đi kèm với đau bụng cũng gợi ý một đại tràng kích thích, cũng như chướng bụng và chất nhầy trong phân.

Són phân, mà một số bệnh nhân mô tả là tiêu chảy, nên gợi ý u phân. Hầu hết bệnh nhân mắc tình trạng này phải rặn khi đi tiêu, không có phân thành khuôn bình thường, thường có phân giống như kem đánh răng, và thường bị són phân liên tục. Thăm trực tràng thường cho thấy một lượng lớn phân cứng trong bóng trực tràng.

Táo bón phát triển sau khi bị trĩ đau gợi ý rằng táo bón là thứ phát sau việc kìm nén đi tiêu vì nó gây đau. Bệnh nhân mắc tình trạng này, cũng như những người khác có các vấn đề tại chỗ ở hậu môn trực tràng, thường báo cáo có máu trong phân. Khi được hỏi, họ thường nhận ra rằng máu ở trên bề mặt phân, trên giấy vệ sinh, hoặc trong bồn cầu hơn là lẫn trong phân.

Các yếu tố khởi phát và làm nặng thêm

Bệnh nhân và các thành viên gia đình của họ nên được hỏi về các vấn đề căng thẳng như ly hôn, cái chết của vợ/chồng, và mất việc làm. Hai mươi phần trăm trẻ em bị táo bón vừa phải khi chúng bắt đầu được tập đi vệ sinh hiệu quả. Ngoài ra, táo bón chức năng có thể được khởi phát bởi việc nhập viện, đi du lịch, kìm nén cảm giác muốn đi tiêu, môi trường nhà vệ sinh không thoải mái (ví dụ: nhà xí), và/hoặc bất động. Giảm liều thuốc nhuận tràng hoặc thay đổi nhãn hiệu thuốc nhuận tràng đôi khi khởi phát táo bón.

Ở bệnh nhân cao tuổi, táo bón có thể trở nên trầm trọng hơn do sự đa dạng hạn chế trong các bữa ăn, giảm lượng chất lỏng hoặc chất xơ, răng miệng kém, chi phí tăng cao của thực phẩm tươi giàu chất xơ (ví dụ: trái cây và rau quả), suy giảm vận động, các bệnh suy nhược, nằm liệt giường, và thường xuyên uống các loại thuốc gây táo bón.

Một số loại thuốc thường gây táo bón. Chúng bao gồm các thuốc kháng axit chứa nhôm hydroxit hoặc canxi, thuốc kháng cholinergic, thuốc chống Parkinson, thuốc lợi tiểu, thuốc chống trầm cảm ba vòng, opiate (trong thuốc giảm đau hoặc thuốc ho), phenytoin, thuốc ho, thuốc chẹn kênh canxi, các hợp chất chứa sắt, và một số loại thuốc hạ huyết áp và chống co giật. Bệnh nhân có thể đang dùng một trong những tác nhân gây táo bón này nhưng chỉ có thể gặp các triệu chứng khi một loại thuốc thứ hai được thêm vào.

Các yếu tố làm giảm nhẹ

Một chế độ ăn giàu chất xơ (ví dụ: ngũ cốc nguyên hạt, cám, và chất xơ thực vật) và ít đường tinh chế thường làm giảm táo bón. Nhiều bệnh nhân thấy rằng chế độ ăn giảm cân ít carbohydrate và giàu chất xơ làm giảm táo bón. Tăng lượng chất lỏng, đặc biệt ở những bệnh nhân không uống đủ nước hoặc dùng thuốc lợi tiểu, cũng thường hữu ích. Giảm các vấn đề đau đớn ở hậu môn trực tràng thường làm giảm táo bón. Nếu sự thay đổi trong thói quen hàng ngày đã gây ra táo bón, việc hướng dẫn bệnh nhân điều chỉnh lại các hoạt động hàng ngày để cho phép đi tiêu vào thời điểm có cảm giác muốn đi tiêu thường có hiệu quả.

Thăm khám thực thể

Nên thực hiện thăm trực tràng ở tất cả các bệnh nhân có triệu chứng táo bón đáng kể. Việc thăm khám này cho phép bác sĩ xác định xem trực tràng có đầy hay rỗng, liệu có vấn đề ở hậu môn trực tràng (ví dụ: nứt kẽ, trĩ), và liệu có khối u trực tràng hay không. Cũng nên lấy một mẫu phân để kiểm tra máu ẩn.

Ngoài ra, bác sĩ nên tiến hành khám bụng, đặc biệt chú ý đến đại tràng, để phát hiện các khối u có thể sờ thấy (phân hoặc khác) hoặc ấn đau bụng. Bình thường, đại tràng không thể sờ thấy và cũng không ấn đau. Nếu đại tràng có thể được sờ thấy và nó ấn đau, đặc biệt là trên các vùng lên hoặc xuống, IBS có khả năng xảy ra. Các dấu hiệu của phù niêm và chướng bụng nên gợi ý rằng táo bón là thứ phát sau suy giáp. Thiếu máu, biểu hiện bằng nhịp tim nhanh và kết mạc nhợt nhạt, nên gợi ý một tổn thương đại tràng bên phải. Âm ruột bất thường, chướng bụng, hoặc sẹo phẫu thuật gợi ý một nguyên nhân cụ thể cho táo bón.

Cận lâm sàng

Trong hầu hết các trường hợp táo bón mạn tính, một thử nghiệm thay đổi chế độ ăn, bao gồm tăng chất xơ và chất lỏng và giảm carbohydrate tinh chế, sẽ làm giảm táo bón và nhu cầu xét nghiệm bổ sung. Nhật ký đi tiêu (ngày, tần suất, thời gian, các triệu chứng táo bón [rặn, chướng bụng, đi tiêu không hết], và thuốc) có thể hữu ích. Xét nghiệm phân tìm máu ẩn và đo hematocrit hoặc hemoglobin và tốc độ lắng hồng cầu là các xét nghiệm thích hợp, không tốn kém, và không xâm lấn để đánh giá táo bón. Nếu bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng khác của suy giáp (ví dụ: tăng cân không giải thích được, không chịu được lạnh, tóc khô, và lơ mơ), nên đo lượng hormone kích thích tuyến giáp. Trong các trường hợp có các triệu chứng cảnh báo, nội soi đại tràng thường được chỉ định.

Các nghiên cứu mới hơn, được coi là hiệu quả về chi phí trong các trường hợp cụ thể, là nghiên cứu vận chuyển đại tràng bằng các chất đánh dấu cản quang, đo áp lực hậu môn trực tràng, và các xét nghiệm tống bóng.

Các chẩn đoán ít gặp cần cân nhắc

Ở trẻ sơ sinh, bệnh Hirschsprung (đại tràng to vô hạch) là nguyên nhân ít phổ biến nhưng phổ biến nhất của táo bón, và chẩn đoán sớm là quan trọng. Để phân biệt giữa bệnh Hirschsprung và táo bón mạn tính, bác sĩ nên biết rằng mỗi tình trạng đều đi kèm với các triệu chứng đặc trưng. Trong bệnh Hirschsprung, các triệu chứng thường có từ khi sinh ra, không có són phân, và trực tràng rỗng. Với táo bón mạn tính, khởi phát có thể xảy ra từ 6 tháng đến 3 tuổi, són phân là phổ biến, và trực tràng thường đầy phân.

Các nguyên nhân ít phổ biến khác của táo bón ở trẻ em bao gồm hẹp hậu môn trực tràng, ngộ độc chì mạn tính, suy giáp, cường cận giáp, thuốc, nứt kẽ hậu môn, dị ứng với sữa bò, và các bất thường thần kinh như tật nứt đốt sống.

Nếu táo bón đi kèm với buồn nôn, đa niệu, mệt mỏi, và đôi khi có tiền sử sỏi thận, tăng canxi máu, mặc dù không phổ biến, có thể là nguyên nhân. Các nguyên nhân chuyển hóa và nội tiết khác của táo bón là đái tháo đường, mang thai, và suy giáp. Táo bón có thể là triệu chứng khởi phát ở những bệnh nhân bị phù niêm điển hình. Bệnh nhân phù niêm thường có ruột mất trương lực với chướng bụng vừa phải. Ruột mất trương lực cũng xảy ra với tình trạng lão suy, xơ cứng bì, bệnh thần kinh tự chủ, và các chấn thương và bệnh tủy sống. Đại tràng và trực tràng to vô căn cũng có thể gây táo bón nặng.

Các nguyên nhân tâm thần của táo bón bao gồm bệnh trầm cảm và chán ăn tâm thần. Đôi khi, táo bón được gây ra ở những bệnh nhân trầm cảm là kết quả của tác dụng kháng cholinergic của thuốc chống trầm cảm.

Phì đại tuyến tiền liệt rõ rệt có thể góp phần gây táo bón, và bệnh hoặc yếu cơ bụng, các bệnh thần kinh, bệnh túi thừa, sa trực tràng ẩn, ung thư biểu mô tuyến tụy, và ngộ độc chì đều là những nguyên nhân hiếm gặp của táo bón.

Chẩn đoán Phân biệt Táo bón

NSAID, Thuốc chống viêm không steroid; TMJ, khớp thái dương hàm.

Tài liệu tham khảo chọn lọc

1. Adelstein B., Macaskill P., Chan S., Katelaris P.H., Irwig L.: Most bowel cancer symptoms do not indicate colorectal cancer and polyps: A systemic review . BMC Gastroenterology 2011; 11: pp. 65.
2. Halland M., Saito Y.: Irritable bowel syndrome: New and emerging treatments . BMJ 2015; 350: pp. h1622.
3. Jamshed N., Lee Z., Olden K.: Diagnostic approach to chronic constipation in adults . American Family Physician 2011; 84: pp. 299-306.
4. Masi P., Miele E., Staiano A.: Pediatric anorectal disorders . Gastroenterology Clinics of North America 2008; 37: pp. 709-730.
5. Mounsey A., Raleigh M., Wilson A.: Management of constipation in older adults . American Family Physician 2015; 15: pp. 500-504.
6. Nurko S., Zimmerman L.: Evaluation and treatment of constipation in children and adolescents . American Family Physician 2014; 90: pp. 82-90.
7. Sbahi H., Cash B.: Chronic constipation: A review of current literature . Current Gastroenterology Reports 2015; 17: pp. 47.
8. Webster L.: Opioid-induced constipation . Pain Medicine 2015; 16: pp. S16-S21.
9. Wilkins T., Pepitone C., Alex B., Schade R.: Diagnosis and management of IBS in adults . American Family Physician 2012; 86: pp. 419-426.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh – Việt (Chương 8)