THƯ VIỆN MEDIPHARM

I. TỔNG QUAN____

1.1. Định nghĩa

Rau cài răng lược (Placenta Accreta Spectrum – PAS) là tình trạng rau thai bám sâu bất thường vào thành tử cung, vượt quá lớp màng rụng bình thường, có thể xâm lấn vào cơ tử cung và thậm chí xuyên qua thành tử cung đến các cơ quan lân cận.

Phân loại theo mức độ xâm lấn:

1. Rau bám dính (Placenta Accreta):

• Gai rau bám trực tiếp vào cơ tử cung
• Không có lớp màng rụng đệm
• Chiếm khoảng 75-78% các trường hợp PAS

2. Rau cài răng lược (Placenta Increta):

• Gai rau xâm lấn sâu vào lớp cơ tử cung
• Chiếm khoảng 17-18% các trường hợp

3. Rau xuyên thành tử cung (Placenta Percreta):

• Gai rau xuyên qua toàn bộ thành tử cung
• Có thể xâm lấn các cơ quan lân cận (bàng quang, trực tràng)
• Chiếm khoảng 5-7% các trường hợp

1.2. Dịch tễ học

1.2.1. Tỷ lệ mắc

• Tần suất: 1/533 đến 1/2000 thai kỳ
• Tăng 10 lần trong 50 năm qua
• Tỷ lệ tăng theo số lần mổ lấy thai trước đó:
  • 1 lần mổ lấy thai: 3%
  • 2 lần mổ lấy thai: 11%
  • 3 lần mổ lấy thai: 40%
  • 4 lần mổ lấy thai: 61%
  • ≥5 lần mổ lấy thai: 67%

1.2.2. Yếu tố nguy cơ

1. Yếu tố chính:

• Tiền sử mổ lấy thai
• Rau tiền đạo
• Tiền sử phẫu thuật tử cung
• Tuổi mẹ cao (>35 tuổi)

2. Yếu tố phụ:

• Đa thai
• Đa sản
• Sinh thiết màng đệm
• Bóc nhau bằng tay
• Viêm nội mạc tử cung
• Hội chứng Asherman
• Lạc nội mạc tử cung
• Thụ tinh ống nghiệm

1.3. Sinh lý bệnh

1.3.1. Cơ chế bệnh sinh

1. Rối loạn quá trình làm tổ:

• Tổn thương màng rụng/cơ tử cung
• Thiếu hụt lớp Nitabuch
• Bất thường mạch máu tại vị trí làm tổ

2. Thay đổi sinh học phân tử:

• Tăng biểu hiện các yếu tố tăng trưởng
• Thay đổi matrix ngoại bào
• Rối loạn quá trình xâm lấn nguyên bào nuôi
• Bất thường angiogenesis

3. Vai trò của sẹo mổ cũ:

• Mất cấu trúc bình thường của cơ tử cung
• Giảm tưới máu và oxygen
• Thay đổi các protein nền

1.3.2. Hậu quả sinh lý bệnh

1. Tại chỗ:

• Tăng sinh mạch máu
• Xâm lấn mạch máu
• Biến đổi cấu trúc thành tử cung
• Phá vỡ các lớp giải phẫu bình thường

2. Toàn thân:

• Rối loạn đông máu
• Thiếu máu
• Viêm hệ thống
• Tổn thương đa cơ quan (trong trường hợp nặng)

1.4. Phân loại chi tiết

1.4.1. Theo vị trí

1. Rau cài răng lược thành trước
2. Rau cài răng lược thành sau
3. Rau cài răng lược đoạn dưới tử cung
4. Rau cài răng lược toàn bộ

1.4.2. Theo mức độ xâm lấn vi thể

1. Grade 1: Xâm lấn bề mặt (<50% độ dày cơ tử cung)
2. Grade 2: Xâm lấn sâu (>50% độ dày cơ tử cung)
3. Grade 3: Xâm lấn toàn bộ thành tử cung

1.4.3. Theo mức độ phức tạp

1. Đơn giản:

• Không xâm lấn các cơ quan lân cận
• Không có tổn thương mạch máu lớn
• Diện xâm lấn hạn chế

2. Phức tạp:

• Xâm lấn các cơ quan lân cận
• Tổn thương mạch máu lớn
• Diện xâm lấn rộng
• Có biến chứng kèm theo

II. CHẨN ĐOÁN

2.1. Sàng lọc và đánh giá nguy cơ

Yếu tố nguy cơ chính (RED FLAGS)

✦ Rau tiền đạo + Mổ lấy thai ≥1 lần ✦ Rau bám mặt trước + Sẹo mổ cũ ✦ Rau bám chỗ sẹo mổ cũ ✦ Phát hiện hình ảnh nghi ngờ trên siêu âm

Thời điểm sàng lọc quan trọng

• 11-13 tuần: Đánh giá vị trí rau thai, dấu hiệu sớm
• 18-22 tuần: Siêu âm hình thái, vị trí rau
• 32-34 tuần: Xác định loại rau tiền đạo, dấu hiệu PAS

2.2. Triệu chứng lâm sàng

A. Triệu chứng thường gặp

• Không triệu chứng (phần lớn ca bệnh)
• Ra máu âm đạo (30-40% trường hợp)
• Đau bụng từng cơn hoặc liên tục
• Cơn co tử cung cường tính

B. Dấu hiệu nguy hiểm

🚫 Ra máu đột ngột, lượng nhiều

🚫 Đau bụng dữ dội

🚫 Sốc giảm thể tích

🚫 Dấu hiệu chuyển dạ sinh non

2.3. Chẩn đoán hình ảnh

2.3.1. Siêu âm 2D qua thành bụng

2.3.2. Siêu âm Doppler màu

✦ Tăng sinh mạch máu dưới rau

✦ Dòng chảy mạch máu hỗn loạn

✦ Cầu nối mạch máu xuyên cơ tử cung

✦ Mạch máu xâm lấn vào bàng quang

2.3.3. MRI (Chỉ định khi)

• Siêu âm không rõ ràng
• Nghi ngờ xâm lấn tạng lân cận
• Rau bám thành sau
• Đa thai
• BMI cao

Dấu hiệu MRI đặc trưng

1. Dấu hiệu trực tiếp:

• U lồi vào cơ tử cung
• Gián đoạn vùng tối của thành tử cung
• Xâm lấn các cơ quan lân cận

2. Dấu hiệu gián tiếp:

• Rau dày không đều
• Dải tín hiệu bất thường trong rau
• Tăng sinh mạch máu ngoài rau

2.4. Xét nghiệm cận lâm sàng

2.4.1. Xét nghiệm máu cơ bản

✓ Công thức máu

✓ Đông máu cơ bản

✓ Nhóm máu

✓ Chức năng gan thận

✓ HBV, HCV, HIV

2.4.2. Xét nghiệm đặc biệt (khi cần)

• D-dimer
• Fibrinogen
• Cross-match
• Beta-hCG
• Cell Saver (nếu có chỉ định)

2.5. Chẩn đoán phân biệt

2.6. Đánh giá mức độ

2.6.1. Phân loại theo mức độ nặng

1. Nhẹ:

• Xâm lấn nông
• Diện hẹp
• Không có biến chứng

2. Trung bình:

• Xâm lấn vừa
• Diện rộng vừa
• Biến chứng nhẹ

3. Nặng:

• Xâm lấn sâu/xuyên thành
• Diện rộng
• Có biến chứng nặng

2.6.2. Yếu tố tiên lượng xấu

🔴 Rau percreta

🔴 Xâm lấn bàng quang

🔴 Tổn thương >50% thành trước