Định nghĩa

Suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng điển hình (ví dụ: khó thở, phù chân và mệt mỏi) mà có thể đi kèm với các dấu hiệu (ví dụ: tĩnh mạch mạch cổ nồi, ran phổi và phù ngoại vi) gây ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực trong tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng sức/tress^f11.

 Nguyên nhân

Nguyên nhân gây suy tim:

Chẩn đoán

Suy tim

Chẩn đoán suy tim dựa trên ba đặc điểm: triệu chứng-tiền sử lâm sàng, dấu hiệu qua thăm khám và ECG trước khi quyết định bước tiếp theo là khảo sát siêu âm tim hay phải thông qua peptide lợi niệu Na.

Về triệu chứng và dấu hiệu suy tim: thường không đặc hiệu, do đó không giúp phân biệt giữa suy tim với chẩn đoán khác. Tuy nhiên, có vai trò quan trọng trong theo dõi đáp ứng với điều trị và sự ổn định của bệnh theo thời gian^[6,7,8].

Về ECG: ECG bất thường làm tăng khả năng chẩn đoán suy tim nhưng độ đặc hiệu thấp. Một số bất thường trên ECG cung cấp thông tin về nguyên nhân (ví dụ: NMCT) và những dấu hiệu trên ECG có thể chỉ dẫn cho việc điều trị (ví dụ thuốc chống đông cho AF, PM cho nhịp tim chậm, CRT nếu QRS mở rộng phức tạp). Một bệnh nhân suy tim ít khi có ECG hoàn toàn bình thường (độ nhạy 89%). Do đó, sử dụng thường quy ECG là khuyến cáo để loại trừ suy tim.

Về Peptide lợi niệu Na: nếu tăng cao sẽ giúp thiết lập chẩn đoán ban đầu, xác định những đối tượng cần khảo sát tim mạch thêm. Bệnh nhân có giá trị dưới điểm cắt, loại trừ rối loạn chức năng tim mạch quan trọng không cần siêu âm tim. Trong suy tim mạn, giới hạn trên bình thường của BNP là 35 pg/mL và của NT-proBNP là 125 pg/mL. Trong suy tim tính, giá trị cao hơn nên được sử dụng [BNP, 100 pg/mL, NT-proBNP, 300 pg/mL]. BNP được khuyến cáo để loại trừ HF, không phải để thiết lập chẩn đoán, cần nhớ là peptide lợi niệu Na tăng trong rất nhiều bệnh do nguyên nhân tim mạch và ngoài tim mạch.

Về tiêu chuẩn siêu âm: đánh giá EF thất trái bằng phương pháp Simpson cải tiến được khuyến cáo và phương pháp Teichholz không còn được khuyến cáo vì kết quả không chính xác đặc biệt ở những bệnh nhân có rối loạn vận động vùng và/hoặc tái cấu trúc thất trái.

Đánh giá cấu trúc và chức năng thất phải bao gồm: đường kính nhĩ phải và thất phải, đánh giá chức năng tâm thu thất phải và áp lực động mạch phổi. Trong đó, cần chú ý có hai chỉ số giúp đánh giá chức năng tâm thu thất phải là: TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion) <17 mm và vận tốc sóng s’ (tissue Doppler-derived tricuspid lateral annular systolic velocity) < 9,5 cm/s là ngưỡng chỉ ra có rối loạn chức năng tâm thu thất phải.

Bệnh nhân với HFpEF/HFmrEF, cần tìm ra những thay đồi về cấu trúc và/hoặc chức năng là nguyên nhân gây nên triệu chứng lâm sàng cho bệnh nhân. Những thay đồi cấu trúc chính là:

• Chỉ số thể tích nhĩ trái (LAVI) >34 mL/m² hoặc
• Chỉ số khối cơ thất trái (LVMI) >115 g/m² (nam) và > 95g/m² (nữ)
• Những thay đồi chức năng chính là: E/e’ > 13 và e’ trung bình của VLT và thành bên < 9 cm/s.

Yếu tố thúc đẩy^[8]

Xác định và điều chỉnh các yếu tố thúc đẩy là bắt buộc trong tiếp cận và xử trí bệnh nhân suy tim nhập viện:

• Hội chứng mạch vành cấp
• Rối loạn nhịp nhanh (ví dụ: rung nhĩ, nhịp nhanh thất)
• Tăng huyết áp quá mức
• Nhiễm trùng (ví dụ: viêm phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết)
• Không tuân trị chế độ muối/dịch và thuốc đang dùng
• Rối loạn nhịp chậm
• Chất độc hại (rượu, chất kích thích, ma túy).
• Thuốc (ví dụ: NSAIDs, corticoid, thuốc inotrop âm, hóa trị chất có độc cho tim)
• Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
• Thuyên tắc phổi
• Phẫu thuật và biến chứng quanh phẫu thuật
• Tăng hoạt giao cảm, bệnh cơ tim liên quan đến stress
• Rối loạn nội tiết/chuyển hóa (ví dụ: rối loạn chức năng tuyên giáp, đái tháo đường, rối loạn chức năng thượng thận, mang thai và những bất thường chu sinh)
• Bệnh 11 mạch máu não.

Nguyên nhân cơ học cấp: hội chứng mạch vành cấp hội chứng vỡ tim (vỡ thành tự do, thông liên thất, hở van hai lá cấp tính), chấn thương ngực hoặc can thiệp tim mạch, viêm nội tâm mạc trên van tự nhiên hoặc van nhân tạo, bóc tách hoặc huyết khối động mạch chủ.

Trên lâm sàng, cần nhớ thuật ngữ “CHAMP”: Acute coronary syndrom (hội chứng mạch vành cấp), Hypertension emergency (tăng huyết áp cấp cứu), Arrhythmia (rối loạn nhịp), Acute mechanical cause (nguyên nhân cơ học cấp), Pulmonary embolism (thuyên tắc phổi).

Điều trị

Làm chậm tiến triển suy tim

– Làm chậm tiến triển suy tim tùy thuộc vào bệnh nhân ở giai đoạn nào của tiến trình suy tim mà tác động điều trị và tiên lượng sẽ khác nhau. Ở giai đoạn bệnh tiến triển càng nặng, càng đòi hỏi các phương tiện điều trị khá phức tạp, tốn nhiều chi phí nhưng chỉ giải quyết cho một quần thể nhỏ bệnh nhân “đinh tháp”. Bác sĩ lâm sàng sẽ mang lại lợi ích cho người bệnh và cho cộng đồng càng lớn nếu tác động sớm khi bệnh nhân chỉ tại mức nguy cơ phát triển suy tim “đáy tháp” như: tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh mạch vành, tiền căn gia đình bệnh cơ tim…

– Huyết áp cao là một yếu tố nguy cơ chính đối với sự phát triền của cả hai HFpEF và HFrEF. Nguy cơ tim mạch tăng khi có > 1 trong các yếu tố sau: có bệnh lí tim mạch lâm sàng hoặc dưới lâm sàng mà không phải bị đột quỵ (đái tháo đường hoặc có tiền sử đột quỵ sẽ được loại ra khỏi nghiên cứu), có bệnh thận mạn không phải bệnh thận đa nang với GFR ước tính 20-60 mL/p/1.73 m² da, nguy cơ tim mạch 10 năm theo thang điểm Framingham > 15%, hoặc > 75 tuổi. Kết quả ghi nhận, so với mức đích huyết áp < 140 mmHg thì mức đích huyết áp < 120 mmHg đã làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch, tử vong và nhập viện vì suy tim. ESC 2016 đã khuyến cáo điều trị tăng huyết áp sẽ ngăn ngừa, làm chậm sự khởi phát của suy tim và kéo dài tuổi thọ (I-A).

– Đề kháng insulin, có hoặc không có bệnh đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ quan trọng cho sự phát triển suy tim. Rối loạn đường huyết có liên quan trực tiếp đến nguy cơ phát triển suy tim, với nồng độ HbAlc dự đoán mạnh mẽ cho suy tim. Những người có HbAlc > 10,5% tăng gấp 4 lần nguy cơ suy tim so với những người có HbAlc < 6,5%.

– Điều trị bằng statin được khuyến cáo nhằm ngăn ngừa hay làm chậm sự khởi phát suy tim và kéo dài tuổi thọ ở những bệnh nhân có bệnh mạch vành hoặc tại mức nguy cơ cao của bệnh mạch vành, có hay không kèm rối loạn chức năng tâm thu thất trái.

– Tư vấn và điều trị cai nghiện thuốc lá, giảm uống rượu được khuyên khích cho những người hút thuốc hoặc những người tiêu thụ rượu quá mức để ngăn ngừa hay làm chậm sự khởi phát cùa suy tim.