Đái tháo nhạt trung ương – Tiếp cận chẩn đoán và điều trị

Đái tháo nhạt trung ương là tình trạng thiếu hụt arginine vasopressin (AVP) (còn gọi là hormone chống bài niệu) dẫn đến mất nước tự do từ thận. Nguyên nhân có thể là vô căn, tổn thương tuyến yên (do chấn thương, phẫu thuật, khối u hoặc bệnh tự miễn), đái tháo nhạt truyền hoặc các nguyên nhân hiếm gặp khác. Các dấu hiệu và triệu chứng bao gồm tiểu nhiều, tiểu đêm và tiểu nhiều lần liên tiếp. Trong một số trường hợp, bao gồm cả những bệnh nhân bị mất cảm giác khát (được gọi là rối loạn chức năng thụ cảm thẩm thấu) hoặc thiếu khả năng tiếp cận với nước, có thể xảy ra giảm thể tích. Tóm tắt về chẩn đoán Nghi ngờ đái tháo nhạt ở bất kỳ bệnh nhân nào sản xuất một lượng lớn nước tiểu loãng (nhược trương). Lấy mẫu nước tiểu 24 giờ để xác nhận tiểu nhiều (> 50 mL/kg thể trọng/24 giờ) và để xác nhận tiểu nhiều nhược trương (<800 mOsm/kg). Xem xét đánh giá bệnh nhân tiểu nhiều do đái tháo nhạt trung ương, đặc biệt là những bệnh nhân vừa trải qua phẫu thuật thần kinh hoặc chấn thương sọ não. Đo và điều chỉnh các rối loạn điện giải khác, bao gồm cả kali và canxi huyết thanh. Đo natri huyết thanh và nồng độ thẩm thấu . Nếu natri huyết thanh và nồng độ thẩm thấu tăng cao (nồng độ natri> 147 mEq/L, nồng độ thẩm thấu> 295 mOsm/kg), tiến hành trực tiếp thử nghiệm thử thách vasopressin . Nếu độ thẩm thấu trong huyết tương và natri huyết thanh bình thường, hãy điều tra thêm bằng Nghiệm pháp nhịn nước hoặc đo copeptin huyết tương. Sử dụng Nghiệm pháp nhịn nước để tạo ra trạng thái tăng thẩm thấu, sau đó thực hiện nghiệm pháp thử thách vasopressin/desmopressin để phân biệt đái tháo nhạt trung ương với đái tháo nhạt do thận. Đái tháo nhạt có thể được loại trừ nếu độ thẩm thấu nước tiểu tăng tối đa lên> 700-800 mOsm/kg khi nhịn nước. Ngoài ra , có thể chẩn đoán xác định nồng độ copeptin trong huyết tương , nếu có. Sự tăng cao của copeptin nền phù hợp với bệnh đái tháo nhạt do thận. Nồng độ copeptin được kích thích bằng nước muối ưu trương có thể phân biệt giữa chứng đái tháo nhạt nguyên phát và đái tháo nhạt trung ương. Chẩn đoán đái tháo nhạt trung ương được xác nhận bằng đáp ứng với thử nghiệm thử thách vasopressin với nồng độ thẩm thấu nước tiểu tăng> 50% hoặc nồng độ copeptin kích thích bằng nước muối ưu trương <4,9 pmol/L. Công thức tính thiếu hụt nước có thể hữu ích trong việc hướng dẫn mức độ nghiêm trọng của việc giảm thể tích và tốc độ hiệu chỉnh nếu cần. Để xác định nguyên nhân của bệnh đái tháo nhạt trung ương, hãy xem xét: chụp cộng hưởng từ (MRI) tuyến yên để tìm các quá trình ung thư, thâm nhiễm hoặc tự miễn dịch phân tích dịch não tủy (CSF) và sinh thiết nếu xác định hoặc nghi ngờ một khối (mass) xét nghiệm tìm kháng thể chống lại các tế bào tiết arginine vasopressin (AVPc-Abs) Tóm tắt về Điều trị Đối với hầu hết bệnh nhân đái tháo nhạt trung ương, desmopressin là lựa chọn điều trị. Bắt đầu với liều thấp trước khi đi ngủ. Ở người lớn, bắt đầu với desmopressin 5 mcg qua đường mũi và chuẩn độ lên 5 mcg, hoặc desmopressin 50 mcg bằng đường uống và chuẩn độ lên 50 mcg. Điều chỉnh để kiểm soát chứng tiểu nhiều và khát nhiều. Nếu cần, có thể thêm một liều buổi sáng. Liều uống duy trì điển hình là 100-800 mcg/ngày chia làm nhiều lần ở người lớn hoặc trẻ em ≥ 4 tuổi. Liều duy trì dạng xịt mũi điển hình là 5-20 mcg một hoặc hai lần mỗi ngày ở người lớn và 5-30 mcg/ngày ở trẻ em ≥ 4 tuổi. Theo dõi nồng độ natri huyết thanh thường xuyên trong 48 giờ đầu tiên để điều chỉnh liều ở tất cả bệnh nhân, có và không có cảm giác khát bình thường. Vì bệnh đái tháo nhạt có thể thoáng qua sau phẫu thuật hoặc chấn thương tuyến yên, nên dùng desmopressin theo yêu cầu trong vài ngày đầu sau cơn cấp tính. Đối với điều trị ngắn hạn ở bệnh nhân sau phẫu thuật hoặc bệnh nặng: Duy trì natri huyết thanh ở mức bình thường. Nếu bệnh nhân còn duy trì cảm giác khát bình thường và không cần truyền dịch qua đường tĩnh mạch, khuyên bệnh nhân uống cho đỡ khát và có thể bắt đầu dùng desmopressin với liều 10-20 mcg qua đường xịt mũi hoặc 100-200 mcg bằng đường uống trước khi đi ngủ và điều chỉnh khi cần thiết để duy trì lượng nước tiểu và duy trì natri huyết tương bình thường trong giới hạn bình thường. Nếu bệnh nhân cần truyền dịch qua đường tĩnh mạch và/hoặc không còn duy trì cảm giác khát, hãy xem xét desmopressin 1-2 mcg IV hoặc tiêm bắp khi cần thiết để giảm tiểu nhiều mà không hạ natri máu. Bệnh nhân bị hạ huyết áp có thể cần uống nước theo quy định trên thang trượt dựa trên những thay đổi hàng ngày về cân nặng, cân bằng dịch hoặc nồng độ natri. Đối với bệnh nhân đái tháo nhạt không rõ nguyên nhân, hãy xem xét theo dõi định kỳ bệnh tuyến yên (thiếu hụt hormone tuyến yên khác hoặc chụp ảnh tuyến yên để phát hiện khối u). Chủ đề liên quan Bệnh đái tháo nhạt do thận (nephrogenic diabetes insipidus) Mất nước và giảm thể tích tuần hoàn ở người lớn Mất nước và giảm thể tích máu ở trẻ sơ sinh và trẻ em Desmopressin Cơ chế bệnh sinh đái tháo nhạt trung ương (DI) do giảm hoặc không sản xuất vasopressin (còn gọi là hormone chống bài niệu) 1 , 3 vasopressin là yếu tố chính quyết định sự bài tiết/hấp thụ nước tự do ở người ( Adv Exp Med Biol 2017; 969: 213 ) tiền chất vasopressin được tạo ra trong tế bào thần kinh đại bào và tế bào biểu bì ở vùng dưới đồi (10% tế bào đại bào có thể sản xuất vasopressin để duy trì lượng nước tiểu) tiền chất vasopressin được chuyển thành vasopressin và được vận chuyển qua các sợi trục của cuống tuyến yên đến thùy sau tuyến yên (các sợi trục của cuống tuyến yên có thể dự trữ đủ lượng vasopressin cần thiết trong 7-10 ngày) ở thùy sau tuyến yên, vasopressin được lưu trữ trong các hạt tiết thần kinh sự bài tiết của vasopressin chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố sinh lý, nhưng các chất kích thích chính là độ thẩm thấu huyết tương (được phát hiện bởi các tế bào ở vùng dưới đồi trước kiểm soát bài tiết vasopressin) và giảm thể tích tuần hoàn. Tham khảo – Adv Exp Med Biol 2017; 969: 213 các triệu chứng của đái tháo nhạt (tiểu nhiều) xảy ra khi> 80% tế bào thần kinh tiết vasopressin bị tổn thương 3 đái tháo nhạt sau phẫu thuật có thể gây ra phản ứng “mô hình ba pha”  1 tổn thương sợi trục dẫn đến ngừng bài tiết vasopressin trong vài giờ đến vài ngày thoái hóa các sợi trục tận cùng xa đến tổn thương do tổn thương giải phóng vasopressin tạo ra giai đoạn chống bài niệu trong 2-14 ngày một khi vasopressin dự trữ cạn kiệt, các triệu chứng đái tháo nhạt tái phát rối loạn chức năng thụ cảm thể thẩm thấu gây suy giảm phản ứng vasopressin và khát ( J Clin Endocrinol Metab 2012 Oct; 97 (10): 3426 ) Tiếp cận chẩn đoán chẩn đoán nên được xem xét ở bất kỳ người nào sản xuất số lượng lớn nước tiểu loãng (độ thẩm thấu nước tiểu thường <800 mOsm/kg) 1 , 2 , 3 chẩn đoán đái tháo nhạt do thận hoặc đái tháo nhạt trung ương (DI) được đề xuất bởi 1 , 2 , 3 một lượng lớn nước tiểu loãng đồng thời với tăng natri huyết thanh (> 147 mEq/L [147 mmol/L]) hoặc tăng nồng độ huyết tương (nồng độ thẩm thấu huyết tương> 295-300 mOsm/kg) nếu natri huyết thanh bình thường, thì chẩn đoán được thiết lập bằng nghiệm pháp nhịn nước hoặc xét nghiệm copeptin (nếu có xét nghiệm copeptin) Nếu sử dụng Nghiệm pháp nhịn nước, chẩn đoán đái tháo nhạt trung ương được xác nhận bằng phản ứng với nghiệm pháp thử thách vasopressin với nồng độ thẩm thấu nước tiểu tăng> 50% 1 , 2 , 3 , 5 thiếu sự gia tăng nồng độ trong nước tiểu sau khi thử nghiệm thử thách vasopressin/desmopressin phù hợp với đái tháo nhạt do thận nồng độ nước tiểu tăng <50% sau khi thử nghiệm vasopressin/desmopressin có khả năng biểu hiện đái tháo nhạt trung ương hoặc một phần thận Bảng 2. Diễn giải chẩn đoán xét nghiệm tiểu nhiều Trạng thái thử nghiệm Áp suất thẩm thấu huyết tương Áp suất thẩm thấu nước tiểu Chẩn đoán Không hạn chế dịch Phạm vi bình thường <800 mOsm / kg uống nhiều tiên phát hoặc đái tháo nhạt không hạn chế dịch > 295 mOsm / kg <290 mOsm / kg đái tháo nhạt (do thận hoặc trung ương) Nghiệm pháp nhịn nước > 295 mOsm / kg <300 mOsm / kg đái tháo nhạt nghiêm trọng (thận hoặc trung ương) Nghiệm pháp nhịn nước > 295 mOsm / kg > 300 mOsm / kg uống nhiều tiên phát, đái tháo nhạt một phần thận, hoặc đái tháo nhạt một phần trung ương Nghiệm pháp nhịn nước > 295 mOsm / kg > 700-800 mOsm / kg uống nhiều tiên phát (hoặc bình thường) Nghiệm pháp nhịn nước và DDAVP > 295 mOsm / kg Tăng hơn 50% so với mức ban đầu đái tháo nhạt trung ương Nghiệm pháp nhịn nước và DDAVP > 295 mOsm / kg Tăng <50% so với mức ban đầu đái tháo nhạt một phần cho thận, đái tháo nhạt một phần trung tâm, hoặc uống nhiều tiên phát Nghiệm pháp nhịn nước và DDAVP > 295 mOsm / kg <290 mOsm / kg đái tháo nhạt do thận Viết tắt: DDAVP, thử thách vasopressin / desmopressin; PubMed 31395885 Nat Rev Dis Primers 20190808 5 1 54 54  Thử nghiệm copeptin huyết tương cũng có thể phân biệt chứng uống nhiều tiên phát với đái tháo nhạt 5 Copeptin ban đầu> 21,4 pmol/L phù hợp với đái tháo nhạt do thận hoàn toàn hoặc một phần copeptin với kích thích muối ưu trương <4,9 pmol/L phù hợp với đái tháo nhạt trung ương hoàn toàn hoặc một phần đo vasopressin huyết tương có thể hỗ trợ chẩn đoán đái tháo nhạt trung ương nhưng các kit xét nghiệm bán sẵn trên thị trường không được xác nhận chẩn đoán nguyên nhân của đái tháo nhạt trung ương dựa trên khai thác bệnh sử lâm sàng, chụp cộng hưởng từ, xét nghiệm kháng thể và sinh thiết, khi cần 1 , 3 Chẩn đoán phân biệt Các loại đái tháo nhạt khác (DI) bao gồm đái tháo nhạt do thận 1 , 3 những phát hiện gợi ý về đái tháo nhạt một phần thận tiền sử sử dụng lithi hoặc các liệu pháp điều trị bằng thuốc khác được biết là can thiệp vào nồng độ nước tiểu có rối loạn điện giải như tăng calci huyết hoặc hạ kali máu Chụp cộng hưởng từ (MRI) trọng số T1 có thể cho thấy điểm tăng sáng trong tuyến yên với độ dày bình thường của cuống tuyến yên không có tác dụng của desmopressin đối với chứng tiểu nhiều hoặc khát nhiều Tham khảo – J Clin Endocrinol Metab 2012 Oct; 97 (10): 3426 uống nhiều tiên phát (sự giải phóng vasopressin bị kìm hãm do lượng nước nạp vào quá nhiều) 1 những phát hiện gợi ý về uống nhiều tiên phát các triệu chứng dao động và độ thẩm thấu nước tiểu với sự khởi phát dần dần của chứng uống nhiều và trở nên dai dẳng tiền sử bệnh tâm thần hoặc nhân cách loạn thần Chụp MRI trọng số T1 có thể thấy điểm sáng ở thùy sau tuyến yên với độ dày bình thường của cuống tuyến yên hạ natri máu sau khi thử nghiệm điều trị với desmopressin Tham khảo – J Clin Endocrinol Metab 2012 Oct; 97 (10): 3426 đái tháo nhạt thai kỳ xảy ra trong ba tháng giữa hoặc ba tháng cuối của thai kỳ và tự khỏi sau 4-6 tuần sau sinh 4 gây ra bởi sự gia tăng thoái biến của vasopressin bởi một enzym do nhau thai tiết ra hiếm khi, đái tháo nhạt thai nghén thoáng qua có thể do giải phóng vasopressin do bong nhau thai ngay sau khi sinh vì đái tháo nhạt là một rối loạn của thùy sau tuyến yên, nó có thể dẫn đến giảm sản xuất oxytocin, có thể dẫn đến tăng nguy cơ chuyển dạ và đờ tử cung ( Clin Med 2013) hiếm khi, đái tháo nhạt vĩnh viễn có thể là kết quả do áp xe tuyến yên gây ra bởi xuất huyết và/hoặc nhồi máu tuyến yên ( Endocrinol Diabetes Metab…