Đánh giá của năm: thở máy trong năm đầu tiên của đại dịch COVID-19

Richard H Kallet

Respiratory Care May 2021, respcare.09257; DOI: https://doi.org/10.4187/respcare.09257

Bài dịch của BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

TÓM TẮT

Bệnh do vi rút Corona 2019 (COVID-19) đại diện cho cuộc khủng hoảng y tế lớn nhất gặp phải trong lịch sử non trẻ của chăm sóc tích cực và chăm sóc hô hấp. Trong những tháng đầu của đại dịch, khi còn ít thông tin về vi rút, suy hô hấp giảm oxy máu cấp tính mà nó gây ra dường như không phù hợp hoặc nhất quán với phân loại của chúng tôi về hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS). Điều này không chỉ khơi lại cuộc tranh luận sôi nổi kéo dài suốt nửa thế kỷ về phân loại, mà còn thúc đẩy các cuộc tranh luận tương tự về cách chuẩn độ PEEP và thông khí bảo vệ phổi, cũng như vai trò thích hợp của thông khí không xâm nhập trong ARDS. Hơn nữa, COVID-19 đã kích động các cuộc tranh luận khác về các khái niệm mới nổi như kiểu hình ARDS và bệnh nhân tự gây tổn thương phổi do thở tự phát mạnh mẽ. Hơn một năm sau, những rắc rối ban đầu này đã lùi sâu vào trong mà không được xem xét hoặc giải quyết. Với một năm bằng chứng đã được xuất bản, tổng quan tường thuật này phân tích một cách có hệ thống xem liệu suy hô hấp liên quan đến COVID-19 có phải là ARDS hay không, với cách trình bày có lẽ hơi khác. Điều này bao gồm đánh giá mức độ nghiêm trọng của tình trạng giảm oxy máu và rối loạn cơ học phổi, yêu cầu PEEP, khả năng huy động, khả năng đạt được các mục tiêu thông khí bảo vệ phổi, thời gian thở máy, tỷ lệ tử vong liên quan và đáp ứng với thông khí không xâm nhập. Nó cũng xem xét các khái niệm về kiểu hình ARDS và tổn thương phổi của bệnh nhân tự gây ra vì đây là những yếu tố quan trọng để hiểu được cuộc tranh luận gây tranh cãi về bản chất và cách xử trí COVID-19.

GIỚI THIỆU

Ngoại trừ hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS), bệnh do vi rút corona 2019 (COVID-19) đại diện cho cuộc khủng hoảng y tế lớn nhất mà thế giới phải đối mặt kể từ đại dịch “Đại Cúm” năm 1918. Và chắc chắn đó là cuộc khủng hoảng sâu sắc nhất trong lịch sử non trẻ của chăm sóc tích cực và chăm sóc hô hấp. Ngay cả đại dịch AIDS cũng không giống với sự căng thẳng to lớn về năng lực chăm sóc tích cực, nhân viên cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và máy thở cơ học. Tuy nhiên, đánh giá này về thở máy trong năm đầu tiên của đại dịch không liên quan đến các vấn đề như thiếu máy thở đã thu hút cả phương tiện truyền thông chính thống và xã hội. Thay vào đó, trọng tâm của nó là vấn đề thú vị hơn và sâu sắc hơn đã làm sống lại những tháng đầu tiên của đại dịch và kéo dài sau đó, có lẽ bị nhiều người lãng quên hoặc bác bỏ, nhưng dù sao thì vẫn chưa có giải pháp dứt điểm hoặc đồng thuận.

Vào thời điểm đại dịch bùng phát, dường như có một khoảnh khắc tự nghi ngờ tập thể giữa sự hỗn loạn đáng sợ của COVID-19. Dạng biểu hiện bất thường rõ ràng của nó đã đặt câu hỏi về cách chúng tôi áp dụng thuật ngữ ARDS và các phân nhánh của nó trong cách tiếp cận điều trị của chúng tôi. Sự không chắc chắn này gần giống với những tranh cãi từ những năm 1970 khi ý tưởng về ARDS được một số người coi là “một phi thực thể đặc biệt” “không phục vụ mục đích hữu ích”.¹ Điều này không nhằm nhấn mạnh rằng vào năm 2020, giá trị của ARDS với tư cách là một thực thể là bị thách thức, nhưng đúng hơn là tính hợp lệ của những gì được bao hàm bởi định nghĩa. Các đặc điểm cụ thể của trình bày ARDS luôn gây ra tranh luận. Đại dịch chỉ đơn giản là đưa những vấn đề âm ỉ bấy lâu nay lên hàng đầu một lần nữa. Cơ sở cho điều này được thiết lập vào năm 2003 khi thuật ngữ “hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng” (SARS) được đặt ra thay vì một tên thay thế trong đó ARDS là một đặc điểm nổi bật.² Đặt tên như là một hậu quả.

Bây giờ với quan điểm của thời gian, tích lũy kinh nghiệm, dữ liệu và cảm xúc suy yếu, tổng quan tường thuật này tập trung vào hiểu biết hiện tại của chúng tôi về suy hô hấp liên quan đến COVID19 và phản ứng của nó với thở máy. Nó cũng khám phá những tranh cãi nảy sinh trong những tháng đầu của đại dịch. Trong khung thời gian này, các ý kiến thú vị liên quan đến cả ARDS và COVID-19 đã được bày tỏ, hầu hết dựa trên ấn tượng lâm sàng và giải thích của các tài liệu khoa học đáng được khám phá thêm. Các chủ đề này được ký gửi để bổ sung tài liệu cho những người quan tâm. Đối với các chủ đề quan tâm chính, bài phê bình được trình bày trong bài đánh giá này tập trung vào việc COVID19 giống hay khác với hiểu biết hiện tại của chúng ta về ARDS. Mục đích là chúng ta có thể trả lời câu hỏi mà nhà triết học vĩ đại thời Phục hưng đặt ra cho mình hàng ngày: tôi biết gì?³

Đặt nội khí quản hay không?

Hai cuộc tranh cãi liên quan đến xử trí lâm sàng đã nảy sinh gần như ngay lập tức sau khi đại dịch đến Châu Âu và Hoa Kỳ. Thứ nhất là liệu bệnh nhân suy hô hấp có nên được đặt nội khí quản trước khi có dấu hiệu suy hô hấp hay không.^4,5 Thứ hai là liệu một biểu hiện rõ ràng bất thường của suy hô hấp COVID-19 có thực sự là ARDS hay không; do đó đặt ra câu hỏi liệu phương pháp tiếp cận thông khí xâm nhập có nên được sửa đổi để đáp ứng hay không.^6-8 Những tranh cãi này đã ảnh hưởng đến cách chăm sóc hô hấp được thực hiện trong năm đầu tiên của đại dịch.

Cơ sở lý luận của thông khí xâm nhập sớm dựa trên ba yếu tố. Đầu tiên, lo sợ về khả năng tạo khí dung từ việc xử trí bệnh nhân bằng thông khí không xâm nhập (NIV) hoặc oxy mũi lưu lượng cao (HFNC).^9-11 Các bác sĩ lâm sàng liên quan đến các thủ thuật tạo khí dung có nguy cơ nhiễm trùng cao gấp 3 lần so với các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác.¹² Những báo cáo sớm về tỷ lệ nhiễm trùng ở các nhân viên y tế là ~ 4% ở Trung Quốc (chiếm đa số ở Vũ Hán) và 14% ở Ý.^13,14 Thứ hai, lo ngại về khả năng phát triển của bệnh nhân tự gây chấn thương phổi (P-SILI) do thở tự phát ở một V_T quá lớn được tạo ra bởi áp lực xuyên phế nang cao (> 15 cmH₂O) từ sự kết hợp của điều hòa trung khu hô hấp cao, sức mạnh cơ hô hấp được bảo tồn và thể tích phổi gần bình thường.⁷ Theo giả thuyết, đặt nội khí quản sớm và kiểm soát mô hình thông khí có thể giảm thiểu mức độ nghiêm trọng của suy hô hấp.^15,16 Thứ ba, các báo cáo ban đầu từ Trung Quốc mô tả tình trạng mất ổn định hô hấp cấp tính đột ngột ở 46-65% bệnh nhân COVID-19 trong ICU,^17,18 làm dấy lên lo ngại về việc phát hiện chậm trễ trong các bệnh viện quá tải.^15,19,20 Vì vậy, đặt nội khí quản trước có vẻ hợp lý từ góc độ an toàn.

Lập luận ngược lại, được gọi một cách thông tục là “tránh đặt nội khí quản bằng mọi giá”,²¹ phần lớn được thúc đẩy bởi lý do sau đây. Thông khí xâm nhập sớm có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao bất thường (~ 70-100%)^22-25 Ngoài ra, bệnh nhân giảm oxy máu nặng ban đầu có vẻ ổn định, cơ học phổi tương đối nguyên vẹn và dự trữ cơ hô hấp, thường không có suy hô hấp rõ ràng (“giảm oxy máu thầm lặng”).^5,26 Một lần nữa, trong bối cảnh quá tải các bác sĩ lâm sàng và sự thiếu hụt máy thở (đôi khi thực tế), việc tránh đặt nội khí quản cùng với các liệu pháp hô hấp không xâm nhập đã xuất hiện và hợp lý và thực dụng.⁸ Và về mặt kiểm soát nhiễm trùng bằng chứng cho rằng nguy cơ chính gây nhiễm trùng cho bác sĩ lâm sàng không phải là NIV hoặc ôxy mũi lưu lượng cao, mà là đặt nội khí quản và các giai đoạn thông khí bằng bóp bóng qua mặt nạ kèm theo.²⁷

Đây có thực sự là ARDS không?

Tranh cãi thứ hai là suy hô hấp do COVID-19 gây ra khác với ARDS về cơ bản. Điều này đặt ra câu hỏi liệu thực hành thông khí xâm nhập có nên đi chệch hướng với các hướng dẫn và quy trình thông khí bảo vệ phổi (LPV) dựa trên bằng chứng hiện tại hay không. Cuộc tranh cãi dao động từ các ý kiến thận trọng, có lý do chính đáng, dự kiến (dựa trên nhiều thập kỷ nghiên cứu ARDS),^7,8 đến các giải thích sai lệch về tiêu chí Định nghĩa Berlin cho sự khởi phát hội chứng,²⁹ đến phỏng đoán thiếu thông tin như COVID-19 giống với phù phổi do độ cao (tức là, “thủy tĩnh”) hơn là phù phổi có tính thấm bị thay đổi (đặc điểm cơ bản của ARDS).³⁰

Liệu suy hô hấp COVID-19 có khác với ARDS hay không, bước đầu tiên, hãy tham khảo lại các định nghĩa về phân loại và hội chứng. Phân loại là cách các hiện tượng được tổ chức hoặc phân loại theo các thuộc tính chung. Về bản chất, phân loại dựa trên quy tắc, ở một mức độ nào đó không thể tránh khỏi sự tùy tiện và do đó dễ gây tranh cãi. Hội chứng, có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp có nghĩa là “đồng tình”, đề cập đến một tập hợp các dấu hiệu và triệu chứng đồng liên quan đến một căn bệnh hoặc rối loạn cụ thể. ARDS đại diện cho một hiệu ứng phát ra từ vô số các nguồn khởi phát tiềm năng gây ra tổn thương mô phổi cấp tính và phản ứng viêm. Những điều này dẫn đến mức độ nghiêm trọng khác nhau ở cả tổn thương biểu mô và nội mô, phù phổi thay đổi tính thấm, thay đổi cơ học phổi và giảm oxy máu.

Do đó, định nghĩa của ARDS yêu cầu nó phải dựa trên các thuộc tính chung để phân loại khi nhiều tác nhân gây bệnh có thể khởi phát tổn thương phổi. Đó là: 1) ngưỡng cụ thể của rối loạn chức năng oxy bằng cách sử dụng tỷ số áp lực oxy trong động mạch với nồng độ oxy khí hít vào (PaO₂/F_IO₂) < 300 mmHg (tức là xấp xỉ ngưỡng giảm oxy máu truyền thống của PaO₂ ~ 60 mmHg trong không khí trong phòng), 2) hình ảnh chụp X quang các thâm nhiễm ở phổi hai bên gợi ý tổn thương phế nang lan tỏa, và 3) cơ chế kích động (nguyên nhân) được biết hoặc nghi ngờ gây ra tổn thương phổi cấp tính.

Mặc dù định nghĩa về ARDS đã phát triển từ năm 1967 (mặc dù còn nhiều tranh cãi), nhưng về cơ bản những đặc điểm xác định này không có. Liên quan nhất đến COVID-19 là viêm phổi do vi rút chiếm 33% đối tượng trong bài báo năm 1967 đầu tiên mô tả ARDS.³¹ Và bằng chứng cho thấy ARDS là nguyên nhân chính gây tử vong sớm trong đại dịch H1N1 năm 1918.³² Kể từ năm 1967, nhiều loại vi rút đã có liên quan đến hội chứng bao gồm cúm, adenovirus, varicella, hantavirus và coronavirus.² Trong các báo cáo ban đầu từ Trung Quốc, khoảng 65-85% bệnh nhân COVID-19 được nhận vào ICU đáp ứng tiêu chí ARDS.^33,34

Một phần của cuộc tranh cãi nằm ở thực tế là bằng chứng chụp X quang của ARDS luôn là tiêu chí dễ bị tổn thương nhất do mức độ thay đổi rộng giữa các nhà quan sát (ngay cả giữa các chuyên gia).³⁵ Ngoài ra, một quan sát cho thấy về phương diện X quang “sự tổn thương phổi do COVID-19 là mô hình viêm phổi chứ không phải mô hình ARDS điển hình ít nhất là trong giai đoạn đầu trong những ngày đầu tiên sau khi đặt nội khí quản”.³⁶ Hàm ý trong tuyên bố này là tình trạng giảm oxy máu nghiêm trọng có liên quan đến viêm phổi thùy ban đầu. Ngoài ra, tốc độ tiến triển của tổn thương phổi cấp tính trong ARDS do vi rút phụ thuộc vào tốc độ nhân lên của vi rút khác nhau giữa các vi rút (ví dụ, H1N1 so với SARS CoV-1),³² và có lẽ giữa các biến thể SARS CoV-2. Và một yếu tố góp phần cơ bản là xu hướng không được thừa nhận ARDS trong thực hành lâm sàng.³⁷

Cuối cùng, việc đọc sai các tiêu chí Định nghĩa Berlin có thể đã đóng một vai trò nào đó. Một báo cáo tổng quan đã trích dẫn 3 nghiên cứu ban đầu từ Trung Quốc, trong đó thời gian trung bình từ khi bắt đầu có triệu chứng đến khi mắc ARDS là 812 ngày.²⁹ Mặc dù khung thời gian vượt quá tiêu chí do Định nghĩa Berlin thiết lập,³⁸ tác giả đã không sử dụng mô tả đầy đủ bao gồm “hoặc các triệu chứng hô hấp mới xuất hiện hoặc xấu đi” (tức là, sự tiến triển của bệnh cơ bản như đã đề cập ở trên). Điều thú vị là, tiêu chí “7 ngày kể từ khi khởi phát” dựa trên một nghiên cứu trung tâm đơn lẻ trên 182 đối tượng có các yếu tố nguy cơ sau đó phát triển ARDS, nhưng đã loại trừ viêm phổi như một yếu tố nguy cơ.³⁹ Từ 35-56% đối tượng được đăng ký vào bệnh nhân tiềm năng lớn Các thử nghiệm điều trị ARDS coi bệnh viêm phổi là nguyên nhân chính; do đó hạn chế hiệu lực bên ngoài mà tiêu chí 7 ngày ban đầu được dựa trên.^40-44

LÝ THUYẾT VỀ KIỂU HÌNH ARDS

Kiểu hình là những đặc điểm có thể quan sát được của một sinh vật (ví dụ: vật lý, hình thái, sinh hóa), trong khi kiểu gen đề cập đến toàn bộ danh mục gen có sẵn để biểu hiện tiềm năng của sinh vật. Kiểu hình đại diện cho sự tương tác giữa kiểu gen của sinh vật và môi trường mà nó gặp phải. Đặc biệt đối với ARDS, điều này sẽ bao gồm các tác nhân gây nhiễm trùng hoặc gây tổn thương khác và các liệu pháp được sử dụng để điều trị nó (ví dụ: thông khí xâm nhập, tăng oxy máu, các tác nhân dược lý, v.v.). Trong COVID-19 liên quan đến ARDS, việc sử dụng thuật ngữ kiểu hình đã tạo ra nhiều tranh cãi hơn là rõ ràng.^45-50 Bất kể nguyên nhân nào, phản ứng của từng cá nhân đối với tổn thương phổi cấp tính tồn tại dọc theo một phổ khác nhau, từ nhẹ đến nặng có sự tác động lẫn nhau của một số yếu tố.

Trong ARDS, biểu hiện kiểu hình sẽ bao gồm khuynh hướng hoặc không thích phản ứng miễn dịch đối với tổn thương phổi cấp tính (“hội chứng bão cytokine”). và tổn thương phổi do máy thở.⁵⁴ Trước COVID-19, sự quan tâm đến kiểu hình ARDS tập trung vào các phản ứng giảm hoặc tăng viêm rõ ràng (“phản ứng”) đối với tổn thương phổi cấp tính. Các kiểu hình tăng viêm được cho là xảy ra trong ~ 33% các trường hợp ARDS, có liên quan đến ARDS nặng và có lẽ đáp ứng tốt hơn với PEEP, một số liệu pháp dùng thuốc và xử trí dịch bảo tồn.

Tuy nhiên, rất khó để phân biệt phản ứng của một cá nhân đối với tổn thương phổi do COVID-19 gây ra từ nhiều yếu tố liên quan đến nhau như: 1) mức độ tổn thương nhiễm trùng (bao gồm tác động tiềm tàng của các biến thể SARS CoV-2), 2) mức độ thông thường các giai đoạn tiến triển của bệnh viêm phổi,⁵⁰ 3) sự hiện diện của các bệnh đi kèm, 4) thói quen bất thường của cơ thể (tức là mức độ phóng đại lực thủy tĩnh làm trầm trọng thêm cơ học lồng ngực, các phát hiện về trao đổi khí và chụp X quang), và 5) cường độ và thời gian phơi nhiễm tăng oxy hóa và các kiểu thông khí gây tổn thương. Cũng tồn tại những vấn đề cố hữu khi tiến hành nghiên cứu sinh lý học trong môi trường chăm sóc tích cực (ví dụ, sai lệch lựa chọn, cỡ mẫu nhỏ) được phóng đại trong điều kiện đại dịch.

Lời chỉ trích ngắn gọn nhất về kiểu hình COVID-19 là nó quá sớm.⁴⁶ Đầu tiên và quan trọng nhất là nó dẫn đến việc thu thập dữ liệu có hệ thống, không thiên vị, cuối cùng dẫn đến “một dấu hiệu kiểu hình đặc trưng cho biểu hiện gen cao”. Thứ hai, nỗ lực dựa trên dữ liệu trung tâm duy nhất và “cố định” chỉ dựa trên một hoặc hai biến biểu kiến lâm sàng”.⁴⁶