Điều trị bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp bằng thuốc tiêu sợi huyêt

ĐẠI CƯƠNG

Đột quỵ não là một bệnh lý nguy hiểm có tỷ lệ tử vong cao. Đột quỵ nhồi máu não chiếm đa số với tỷ lệ khoảng trên 70% tổng số bệnh nhân đột quỵ. Khu vực tổn thương chia làm 2 vùng (xem bài: Đột quỵ nhồi máu não):

Vùng hoại tử ở trung tâm, tế bào không có khả năng hồi phục

Vùng thiếu máu tranh tối tranh sáng (penumbra), nếu được tái tưới máu kịp thời vẫn có cơ hội hồi phục.

Với mục đích tái thông mạch tắc sớm để cứu vãn vùng penumbra, hiện có 2 biện pháp điều trị cơ bản là dùng thuốc tiêu huyết khối và can thiệp nội mạch lấy bỏ cục tắc.

SỰ HÌNH THÀNH VÀ LY GIẢI HUYẾT KHỐI

Sự hình thành huyết khối

Trong điều kiện bình thường nội mô mạch máu có các chất kháng đông ngăn cản sự kết dính của tiểu cầu và hoạt hóa các yếu tố đông máu. Khi lòng mạch có tổn thương sẽ kích hoạt gây hoạt hóa tiểu cầu và dòng thác đông máu.

Tiểu cầu hoạt hóa và kết dính sẽ giải phóng ra rất nhiều cytokine và tạo bề mặt phức hợp tương tác với dòng thác hoạt hóa các yếu tố đông máu. Trong sự hình thành cục máu đông thrombin có vai trò trung tâm, là cầu nối giữa hoạt hóa tiểu cầu và quá trình đông máu. Khi mạng lưới fibrin- tiểu cầu được hình thành sẽ giữ các tế bào hồng cầu và bạch cầu tạo nên cục máu đông. Tiến triển của cục máu đông phụ thuộc vào cân bằng giữa quá trình đông máu và ly giải huyết khối.

Quá trình ly giải huyết khối

Sự ly giải huyết khối thông qua việc phá vỡ các liên kết fibrin bởi plasmin, plasmin được hình thành trong hệ tuần hoàn sẽ làm thoái triển cả plasminogen trong máu và tại cục huyết khối thành những chất hòa tan được. Tiền chất của plasmin là plasminogen lưu hành trong máu và là một enzim không hoạt động.

Để chuyển plasminogen thành plasmin cần có sự tham gia của các chất hoạt hóa plasmin. Tuy nhiên các chất này lại bị ức chế bởi chất ức chế hoạt hóa plasminogen (plasminogen activating inhibitor – PAI). Trong máu lưu hành còn có  alpha2- antiplasmin có vai trò ức chế các plasmin mới hình thành. Để quá trình ly giải huyết khối diễn ra, sự hoạt hóa plasminogen  phải mạnh hơn quá trình ức chế bởi PAI và alpha2- antiplasmin.

Trong cục huyết khối, plsaminogen gắn với fibrin và tiểu cầu. Cấu trúc này làm mất vị trí gắn kết của alpha2- antiplasmin giúp cho quá trình hình thành plasmin trong cục huyết khối hiệu quả hơn. Cấu trúc trên không ảnh hưởng tới vị trí kết nối của rtPA vì thế khả năng hoạt hóa của rtPA không bị ảnh hưởng.

CÁC LOẠI THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI

Các loại thuốc tiêu huyết khối

Streptokinase là một protine tổng hợp từ C ß- Hemolytic streptococci có thời gian bán hủy 16-90 phút, Streptokinase tác động thông qua việc gắn với plasmin tạo thành phức hợp có khả năng phân hủy plasminogen thành plasmin.

Urokinase là một Glycoprotein có thể tách ra từ tổ chức thận, có thời gian bán thải 9-12 phút. Khác với Streptokinase, Urokinase là một chất nội sinh nên không bị phản ứng mẫn cảm.

Cả Streptokinase và Urokinase đều là những chất hoạt hóa plasmin không đặc hiệu nên có nguy cơ làm giảm mạnh fibrinogen trong máu. Hiện nay do tăng cao nguy cơ chảy máu nên Streptokinase không còn được sử dụng.

rtPA (Recombinant Tisue Plasminogen Activator) (biệt dược Alteplase) được tổng hợp bởi tế bào nội mô và lưu hành trong máu với nồng độ thấp, có thời gian bán hủy 3-8 phút. rtPA có vị trí gắn kết đặc hiệu trên màng tiểu cầu và có tác dụng kết dính mạnh gấp 100 lần khi hoạt hóa tại phức hợp firbin- plasminogen. Hiện tại đây là thuốc tiêu huyết khối duy nhất được FDA chấp thuận cho điều trị nhồi máu não cấp.

rtPA được Cục quản lý thuốc và thực phẩm Mỹ phê chuẩn dùng trong điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp từ năm 1996.

Một số chất khác: Một số chất khách như Reteplase, Tenecteplase , Destmoteplase…  có thời gian bán hủy dài hơn và trong một số thử nghiệm bước đầu hứa hẹn kết quả. Tuy nhiên vẫn còn đang trong quá trình thử nghiệm.

Theo Hiệp hội tim mạch Mỹ: hiện không khuyến dùng streptokinase, ancrod, tenecteplase, reteplase, desmoteplase, urokinase để điều trị bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não [2]

Cơ chế tiêu huyết khối của rtPA

ĐIỀU TRỊ TIÊU HUYẾT KHỐI BẰNG RTPA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH

Chỉ định

Đột quỵ thiếu máu não cấp trong vòng 3 giờ đầu

5 < NIHSS < 22 điểm.

CT scan sọ não hoặc MRI không có xuất huyết nội sọ