Điều trị, tiên lượng và theo dõi bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp

Victor F tapson, MD; Aaron S Weinberg , MD, MPhil

Dịch: BS Nguyễn Hoàng Lộc

GIỚI THIỆU

Thuyên tắc phổi cấp là một bệnh có thể gây tử vong khá phổ biến với bệnh cảnh lâm sàng rất biến đổi. 

Điều trị, tiên lượng và theo dõi bệnh nhân sẽ được nhắc lại trong bài này. Dịch tễ học, sinh lý bệnh, lâm sàng, chẩn đoán thuyên tắc phổi (PE) cũng như các thảo luận chi tiết hơn về kháng đông, tiêu sợi huyết trên các bệnh nhân PE sẽ được trình bày trong một bài khác.

Các tiếp cận được nhấn mạnh trong bài này, nhìn chung nhất quán với các chiến lược điều trị của nhiều hiệp hội quốc tế như  American College of Chest Physicians, the American College of Physicians, the European Society of Cardiology, the European Respiratory Society, the American Society of hematology.

TIẾP CẬN BAN ĐẦU VÀ HỒI SỨC

Tiếp cận ban đầu bệnh nhân nghi ngờ PE nên tập trung và ổn định bệnh nhân là chính, đồng thời đưa ra các đánh giá lâm sàng và làm ngay các test xét nghiệm để chẩn đoán xác định. Kháng đông nên được khởi trị ngay trước khi chẩn đoán được xác định nếu nghi ngờ cao PE và nguy cơ chảy máu thấp. Một khi, chẩn đoán PE đã được xác chẩn, phân tầng nguy cơ là cực kỳ quan trọng.

Đánh giá sự ổn định của huyết động 

Tiếp cận bạn đầu với các bệnh nhân nghi ngờ PE sẽ lệ thuộc vào liệu rằng huyết động của bệnh nhân có ổn định hay không ổn định như được trình bày trong lược đồ

PE huyết động không ổn định, PE nguy cơ cao, hoặc PE với huyết khối lớn nhập viện với tình trạng tụt huyết áp; tụt huyết áp được định nghĩa là huyết áp tâm thu <90mmHg trong thời gian hơn 15 phút, hoặc một tình trạng tụt huyết áp tâm thu dưới mức nền của bệnh nhân (nhìn chung là tụt hơn 40mmHg, tụt huyết áp đòi hỏi phải sử dụng vận mạch, hoặc bằng chứng rõ ràng của sốc. Quan trong nhất là các bệnh nhân nguy cơ cao này là nhóm các bệnh nhân dễ rơi vào ngưng tim.

PE huyết động ổn định được định nghĩa là PE không có các dấu hiệu của PE không ổn định như vừa nêu ở trên. Các bệnh nhân này cũng có tình trạng không đồng nhất, trãi rộng từ các bệnh nhân với PE nhỏ, huyết áp ổn định, chức năng và kích thước thất phải bình thường và các marker sinh học cũng bình thường, với thang điểm đánh giá độ nặng của thuyên tắc phổi bình thường (“nguy cơ thấp”) cho đến các bệnh nhân với cục huyết khối thuyên tắc rộng với nhịp tim nhanh, rối loạn chức năng thất phải, các marker sinh học bất thường, và huyết áp ngay ngưỡng (vd PE nguy cơ trung bình). Căn cứ trên các hướng dẫn của hội tim mạch Châu Âu, các bệnh nhân này được phân vào nhóm bệnh nhân nguy cơ trung bình-thấp(chức năng thất phải bất thường hoặc tăng Troponin) và nguy cơ trung bình (chức năng thất phải bất thường và kèm tăng Troponin). 

Quan trọng cần phải nhớ, bệnh nhân vẫn có thể quay trở lại tình trạng ổn định huyết động sau khi hồi sức, hoặc có thể trở nên mất ổn định trong suốt giai đoạn đánh giá và điều trị ban đầu. 

Huyết động ổn định 

Phần lớn các bệnh nhân PE sẽ nhập viện với huyết động ổn định. Tiếp cận ban đầu với nhóm bệnh nhân này nên tập trung vào điều trị hổ trợ chung đồng thời thực hiện các đánh giá. Điều trị hổ trợ chung gồm các biện pháp sau:

Thiết lập đường truyền tĩnh mạch ngoại biên (có thể truyền hay không truyền dịch)  Hỗ trợ oxy

Khởi trị kháng đông kinh nghiệm phụ thuộc vào mức độ nghi ngờ PE, nguy cơ chảy máu, và thời gian để đạt được chẩn đoán xác định

Lưu đồ 1: Tiếp cận điều trị bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi với huyết động ổn định

Thang điểm tiêu chuẩn Well và tiêu chuẩn Well mở rộng : đánh giá lâm sàng thuyên tắc phổi 

Huyết động không ổn định 

Một phần nhỏ các bệnh nhân PE sẽ nhập viện với huyết động không ổn dịnh hoặc sốc (ước tính là khoảng 8%, vd như các ca PE cục huyết khối lớn). Bệnh nhân nghi ngờ PE nhập viện với tình trạng tụt huyết áp, điều trị hỗ trợ ban đầu nên tập trung vào phục hồi lại tình trạng tưới máu với sử dụng dịch truyền và vận mạch cũng như oxy liệu pháp, và nếu cần nên ổn định đường thở của bệnh nhân với đặt nội khí quản và thở máy. 

Với các bệnh nhân quay lại ổn định sau khi hồi sức, và thuộc nhóm nguy cơ cao, chúng tôi sẽ ưa chọn khởi trị kháng đông ngay với Heparin không phân đoạn và chuyển bệnh nhân thực hiện các chẩn đoán hình ảnh học để xác chẩn. Còn với bệnh nhân nghi ngờ thấp hoặc trung bình là PE, việc khởi trị kháng đông sẽ phụ thuộc vào thời gian để thực hiện xác chẩn. Các test chẩn đoán PE được trình bày trong một bài khác. 

Với các bệnh nhân nghi ngờ cao PE mà huyết động không ổn định ( vd như huyết áp tâm thu <90mmHg hơn 15 phút, tụt huyết áp cần phải sử dụng vận mạch hay bằng chứng rõ ràng của sốc) và là những bệnh nhân mà việc chuyển đến đơn vị chụp CTA không an toàn. Một thiết bị scan tưới máu cầm tay có thể được sử dụng. Nếu như CTA và scan cầm tay cũng không có, chúng tôi sẽ chọn siêu âm tim tại giường (ngực hay qua thực quản), để cố gắng chẩn đoán PE ( vd các dấu hiệu như lớn hoặc giảm động thất phải, sự di chuyển bất thường của thành cơ tim cục bộ hay còn được biết là dấu hiệu McConnell’, hoặc nhìn thấy luôn cục máu đông) trước khi khởi trị tiêu sợi huyết toàn thân (vd như liệu pháp tái tưới máu). Nếu như siêu âm tim tại giường cũng không có, sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết như là biện pháp cuối cùng để cứu mạng nên được cá nhân hóa trên từng bệnh nhân, nếu không khởi trị tiêu sợi huyết thì điều trị kháng đông theo kinh nghiệm nên được khởi trị. Khởi trị kháng đông ban đầu không nên bị trì hoãn trong khi cân nhắc và lựa chọn thêm các biện pháp điều trị chuyên sâu mạnh mẽ hơn. Chúng tôi cũng đề xuất sử dụng tiếp cận tương tự với các bệnh nhân đã được chẩn đoán PE và đang dùng kháng đông mà đột nhiên tụt huyết áp với nghi ngờ rằng PE tái phát cho dù đã sử dụng kháng đông liều cao. 

Với các bệnh nhân nghi ngờ PE mà huyết động vẫn không ổn định và mức độ nghi ngờ trên lâm sàng ở mức đồ từ thấp đến trung bình, tiếp cận điều trị kháng đông kinh nghiệm cũng tương tự như nhóm bệnh nhân với huyết động ổn định. Sử dụng tiêu sợi huyết không được rõ trong nhóm bệnh nhân này.