Dự đoán khả năng đáp ứng dịch trong ICU

Prediction of fluid responsiveness. What’s new?

Xavier Monnet, Rui Shi & Jean-Louis Teboul 

Annals of Intensive Care volume 12, Article number: 46 (2022)

Dịch bài: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

TÓM TẮT

Mặc dù truyền dịch là phương pháp điều trị đầu tiên được xem xét trong hầu hết các trường hợp suy tuần hoàn, nhưng lựa chọn điều trị này đặt ra hai vấn đề thiết yếu: sự gia tăng cung lượng tim do truyền dịch là không ổn định, và tác hại của quá tải dịch hiện nay đã chứng minh rõ ràng. Đây là lý do tại sao nhiều thử nghiệm và chỉ số đã được phát triển để phát hiện sự phụ thuộc vào tiền tải và dự đoán khả năng đáp ứng dịch. Trong bài đánh giá này, chúng tôi lấy dữ liệu được công bố trong lĩnh vực này trong ba năm qua. Về thử nghiệm nâng chân thụ động, chúng tôi nêu chi tiết các đại diện thể tích nhát bóp khác nhau đã được mô tả gần đây để đo lường tác động của nó bằng cách sử dụng các phương pháp xâm lấn tối thiểu và dễ tiếp cận. Chúng tôi xem xét các giới hạn của thử nghiệm, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị tăng áp lực trong ổ bụng. Liên quan đến thử nghiệm tắc nghẽn cuối kỳ thở ra, chúng tôi cũng trình bày các nghiên cứu gần đây đã tìm cách đo lường ảnh hưởng của nó mà không cần đo cung lượng tim xâm lấn. Mặc dù các giới hạn giải thích sự thay đổi hô hấp của áp lực mạch và đường kính của tĩnh mạch chủ trong quá trình thở máy hiện đã được biết rõ, nhưng một số nghiên cứu gần đây đã chỉ ra sự thay đổi của chính sự thay đổi áp lực mạch trong các thử nghiệm khác phản ánh những thay đổi đồng thời trong cung lượng tim, cho phép các thử nghiệm này được thực hiện mà không cần phép đo trực tiếp của nó. Điều này đặc biệt xảy ra trong thử thách thể tích khí lưu thông, một thử nghiệm tương đối gần đây có độ tin cậy ngày càng được thiết lập tốt. Thử thách truyền dịch lượng nhỏ có ưu điểm là dễ thực hiện, nhưng nó yêu cầu đo trực tiếp cung lượng tim, giống như thử thách truyền dịch cổ điển. Ban đầu được mô tả bằng siêu âm tim, các nghiên cứu gần đây đã nghiên cứu các phương tiện khác để đánh giá ảnh hưởng của nó. Chúng tôi nhấn mạnh vấn đề về độ chính xác của chúng, điều này cần thiết để chứng minh những thay đổi nhỏ trong cung lượng tim. Cuối cùng, chúng tôi chỉ ra các thử nghiệm khác đã xuất hiện gần đây, chẳng hạn như thủ thuật Trendelenburg, một phương pháp thay thế thú vị tiềm năng cho bệnh nhân ở tư thế nằm sấp.

BỐI CẢNH

Dịch truyền, được sử dụng cho bệnh nhân bị sốc và hạ huyết áp trong phòng phẫu thuật hoặc đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU), là thuốc. Một mặt, tác dụng của chúng không đồng nhất, do sự thay đổi giữa các cá thể trong mối quan hệ giữa cung lượng tim và tiền tải [1]. Khi không đánh giá được khả năng đáp ứng với dịch truyền, truyền dịch chỉ làm tăng cung lượng tim trong một nửa số trường hợp. Điều này có nghĩa là nhiều bệnh nhân vô tình được truyền dịch trong khi không có đáp ứng cung lượng tim [1, 2]. Mặt khác, các tác dụng có hại của việc truyền dịch hiện đã được chứng minh rõ ràng. Cân bằng dịch dương tính là một yếu tố liên quan độc lập với tỷ lệ tử vong của bệnh nhân sốc, đặc biệt là trong sốc nhiễm trùng [3], và làm tăng tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật [4].

Vì vậy, điều hợp lý là điều kiện truyền các dịch truyền dựa trên dự đoán về hiệu quả của chúng. Mục tiêu chính của dự đoán này là để tránh sử dụng dịch truyền không hiệu quả, điều này sẽ chỉ có những tác động có hại mà không mang lại bất kỳ lợi ích nào. Vì mục đích này, một số thử nghiệm và chỉ số đã được phát triển. 

Mục đích của bài đánh giá này là cung cấp một bản tóm tắt cập nhật về kiến thức liên quan đến các thử nghiệm và chỉ số này, nhấn mạnh các tài liệu đã xuất bản trong ba năm qua. Các nghiên cứu gần đây bổ sung điều gì về độ tin cậy của chúng? Chúng nên được thực hiện như thế nào trong thực tế, và tác động của chúng nên được đánh giá như thế nào? Điều gì mới liên quan đến điều kiện sử dụng của chúng? Những thử nghiệm mới nào đã được phát triển? Đây là những câu hỏi mà chúng tôi sẽ cố gắng trả lời.

NÂNG CHÂN THỤ ĐỘNG

Chúng ta đã biết gì về thử nghiệm này?

Chuyển bệnh nhân từ tư thế nửa nằm nửa ngồi (semi-recumbent position) sang tư thế mà thân người nằm ngang và chi dưới nâng cao ở 30–45° sẽ huy động máu từ các tạng và chi dưới và làm tăng đáng kể huyết áp trung bình hệ thống, áp lực ngược dòng của hồi lưu tĩnh mạch [5]. Thử nghiệm nâng chân thụ động (passive leg raising − PLR) làm tăng tiền tải của tim và cho phép đánh giá khả năng đáp ứng tiền tải của cả hai tâm thất. Ưu điểm của việc “tự truyền máu” khoảng 300 mL máu [6] này là nó có thể đảo ngược được. Ngoài ra, thử nghiệm không phụ thuộc vào thông khí và nhịp tim, và nó vẫn đáng tin cậy ở những bệnh nhân có rối loạn nhịp tim và thông khí tự phát [7].

Độ tin cậy của thử nghiệm PLR để phát hiện khả năng đáp ứng tiền tải đã được thiết lập tốt, sau khi công bố nhiều nghiên cứu [8] và một số phân tích tổng hợp [9, 10]. Thử nghiệm không chỉ có độ nhạy và độ đặc hiệu tốt (lần lượt là 85 và 91%) [9], mà còn có các giá trị tiên đoán và tỷ lệ khả năng dương tính và âm tính rất tốt [11]. Việc sử dụng thử nghiệm đã phát triển [7] và nó được khuyến nghị trong việc xử trí huyết động của sốc nhiễm trùng trong Chiến dịch Nhiễm trùng huyết sống sót (Surviving Sepsis Campaign) [12].

Tuy nhiên, từ lâu đã rõ ràng rằng không may ảnh hưởng huyết động của PLR không thể đo được trên áp lực động mạch xâm lấn đơn giản [9] và, huống hồ là không xâm lấn [13]. Ngay cả những thay đổi về áp lực mạch động mạch, có liên quan tốt nhất đến thể tích nhát bóp, cũng chỉ tuân theo tác động của PLR lên cung lượng tim một cách không hoàn hảo, như trường hợp thách thức truyền dịch [14]. Do đó, ảnh hưởng của PLR nên được đo trực tiếp cung lượng tim (Bảng 1).

Những kỹ thuật theo dõi huyết động nào có thể được sử dụng cho mục đích này? Vì tác động của PLR đôi khi bị giới hạn về thời gian (mức tăng cung lượng tim đạt đỉnh điểm trong vài phút sau khi bắt đầu thử nghiệm, sau đó giảm dần ở một số bệnh nhân), cung lượng tim phải được ước tính theo thời gian thực (Hình 1). Phân tích sóng mạch hoàn toàn phù hợp và sử dụng đơn giản [15]. Mặc dù việc ước lượng cung lượng tim bằng các hệ thống chưa hiệu chỉnh ít đáng tin cậy hơn khi trương lực động mạch thay đổi, điều này làm cho các kỹ thuật này không phù hợp với bệnh nhân chăm sóc đặc biệt [16], chúng vẫn đáng tin cậy để ước tính ảnh hưởng của PLR vì nó không làm thay đổi sức cản mạch máu. Điều này cũng đúng khi PLR được đánh giá bằng kỹ thuật kẹp thể tích (volume clamp technique), phương pháp này ước tính cung lượng tim thông qua phân tích không hiệu chỉnh của đường cong động mạch thu được không xâm lấn qua một vòng bít ở ngón tay (finger cuff) [17]. Siêu âm tim và Doppler thực quản, ước tính thể tích nhát bóp theo nhịp đập, khá phù hợp. Với siêu âm tim, để đảm bảo độ chính xác của phép đo, nên giữ đầu dò trên da của bệnh nhân và chùm siêu âm trong đường ra thất trái (left ventricular outfow tract − LVOT). Ở những bệnh nhân được thở máy trong trường hợp không có bất kỳ hoạt động hô hấp tự phát nào, những thay đổi về carbon dioxide cuối thì thở ra đo được ở đầu ống khí quản phản ánh những thay đổi về cung lượng tim và cho phép theo dõi ảnh hưởng của thử nghiệm PLR [18,19,20]. Điều này mang lại một sự thay thế hấp dẫn cho các phương pháp trước đây, đặc biệt là trong quá trình phẫu thuật và gây mê.

Có gì mới?

Kỹ thuật giám sát

Trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu đã được dành cho việc mô tả các phương pháp thay thế để ước tính tác động huyết động của PLR, ít xâm lấn hơn so với phân tích đường viền xung (pulse contour analysis) và thực hiện đơn giản hơn siêu âm tim.

Đây là trường hợp của điện kháng sinh học (bioreactance) (Starling, Baxter, Deerfield, Hoa Kỳ), ít nhất là trong phiên bản mới nhất của nó, trong đó thời gian mà các giá trị cung lượng tim được tính trung bình và tần số mà sự hiển thị của chúng tương thích với thời gian tác động của PLR [21]. Tuy nhiên, khả năng lặp lại của các phép đo cung lượng tim điện kháng sinh học trong PLR gần đây đã bị nghi ngờ [22]. Các hệ thống trở kháng sinh học (bioimpedance), vốn chịu nhiều tác động hơn các hệ thống điện kháng sinh học, dường như kém tin cậy hơn [23].

Một giải pháp không xâm lấn và dễ sử dụng khác có thể đến từ tín hiệu biểu đồ đo thể tích (plethysmography). Biên độ của nó được ước tính bằng chỉ số tưới máu (perfusion index − PI), tỷ lệ giữa phần có mạch nẩy và phần không có mạch nẩy, được hiển thị trên máy monitor cạnh giường. 

Bảng 1 Đặc điểm của các thử nghiệm đánh giá khả năng đáp ứng tiền tải bằng cách bắt chước thử thách dịch truyền cổ điển