Giảm đau và an thần ở bệnh nhân ARDS

Gerald Chanques

Bản dịch của BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

TÓM TẮT

Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính (ARDS) là một trong những tình trạng đòi hỏi khắt khe nhất trong Đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU). Xử trí giảm đau và an thần trong ARDS đặc biệt khó khăn. Một hội đồng chuyên gia đã được triệu tập để đưa ra một bài báo “hiện đại” nhằm hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng trong việc xử trí tối ưu giảm đau/an thần ở người lớn thở máy bằng ARDS, bao gồm cả những người có COVID-19. Các hướng dẫn giảm đau/an thần hiện tại của ICU thúc đẩy giảm đau trước tiên và giảm thiểu tác dụng an thần, tỉnh táo, ngăn ngừa mê sảng và phục hồi chức năng sớm để tạo điều kiện cho giải phóng máy thở và ra khỏi ICU. Tuy nhiên, những chiến lược này không phải lúc nào cũng được áp dụng cho những bệnh nhân mắc ARDS, những người đôi khi phải dùng thuốc an thần sâu và/hoặc liệt cơ. Những bệnh nhân bị ARDS nặng có thể dưới mức biểu hiện trong các nghiên cứu giảm đau/an thần và các chiến lược được khuyến nghị hiện nay có thể không khả thi. Với thuốc an thần nhẹ, các triệu chứng liên quan đến kích xúc (distress) (ví dụ, đau và khó chịu, lo lắng, khó thở) và sự không đồng bộ của bệnh nhân – máy thở nên được đánh giá và xử trí một cách có hệ thống thông qua sự hợp tác giữa các chuyên gia, ưu tiên giảm đau và giải lo âu. Việc điều chỉnh cài đặt máy thở (ví dụ, sử dụng chế độ cài đặt áp lực, thở tự phát, kích hoạt máy thở nhạy cảm) nên được xem xét một cách có hệ thống trước khi sử dụng các loại thuốc bổ sung. Xử trí máy thở cơ học là điều tối quan trọng để tránh sử dụng thuốc an thần sâu và/hoặc liệt cơ không cần thiết. Do đó, áp dụng gói “ABCDEF-R” (R = Kiểm soát trung khu hô hấp) có thể có lợi ở bệnh nhân ARDS. Cần có các nghiên cứu sâu hơn, đặc biệt là về việc sử dụng và tác dụng lâu dài của các loại thuốc hết tác dụng nhanh (ví dụ: Remifentanil, thuốc gây mê dễ bay hơi) và đánh giá điện sinh lý về giảm đau/an thần (ví dụ, thiết bị điện não đồ, sự thay đổi nhịp tim và đo đồng tử bằng video) . Đánh giá này đặc biệt có liên quan trong đại dịch COVID-19 do tình trạng thiếu thuốc và công suất giường ICU hạn chế.

THÔNG ĐIỆP CẦN NHỚ

Giảm đau và an thần là một thách thức ở bệnh nhân ARDS. Tuy nhiên, các hướng dẫn hiện hành cần được xem xét và áp dụng khi có thể. Hơn nữa, nên xem xét gói “ABCDEF-R” (R = Respiratory-drivecontrol) để ưu tiên xử trí các yếu tố liên quan đến máy thở cơ học và trung khu hô hấp và tránh sử dụng thuốc không cần thiết (đặc biệt là opioid, thuốc an thần và các thuốc phong tỏa thần kinh cơ) có thể làm chậm quá trình giải phóng máy thở và làm xấu đi kết cục khác của bệnh nhân.

GIỚI THIỆU

Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS) có ở 10% bệnh nhân được đưa vào đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU), và có liên quan đến tỷ lệ tử vong tại bệnh viện từ 35 đến 46% [1]. ARDS là một trong những tình trạng nghiêm trọng nhất của bệnh hiểm nghèo và cũng là một trong những thách thức nhất liên quan đến việc điều trị giảm đau và an thần. Các hướng dẫn thực hành lâm sàng về giảm đau và an thần trong ICU (ví dụ, hướng dẫn về Đau, Kích động/an thần, Mê sảng, Bất động và gián đoạn giấc ngủ (PADIS, Agitation/sedation, Delirium, Immobility and Sleep disruption) [2]) đã nhất quán tập trung vào việc phục hồi chức năng sớm và giải phóng máy thở nhanh [3]. Để đạt được những mục tiêu này, điều trị đau, giảm thiểu thuốc an thần, ngăn ngừa mê sảng và cải thiện giao tiếp của bệnh nhân là những thành phần quan trọng [2]. Tuy nhiên, một số bệnh nhân ARDS cần dùng thuốc an thần sâu hoặc thậm chí phong tỏa thần kinh cơ, đặc biệt là trong giai đoạn đầu nhập viện [4, 5]. Do đó, bệnh nhân ARDS nặng có thể không được đại diện trong các nghiên cứu về giảm đau và an thần nhằm mục đích chủ yếu là đánh giá một chiến lược an thần tối thiểu [6]. Ngoài ra, tình trạng an thần sâu vẫn thường xuyên xảy ra ở bệnh nhân ICU nói chung trong 48 giờ đầu tiên [7] và chỉ có một số nghiên cứu về giảm đau/an thần đã đánh giá bệnh nhân trong thời gian đầu này [6, 8]. Một hội đồng gồm các chuyên gia, chủ yếu từ nhóm cộng tác, những người là tác giả của hướng dẫn PADIS, đã cung cấp một bản đánh giá tường thuật “hiện đại” để hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng trong việc xử trí thuốc an thần/giảm đau ở bệnh nhân ARDS. Đây không phải là một hướng dẫn thực hành lâm sàng, mà là một đánh giá thông tin của các chuyên gia trong lĩnh vực này. Bản thảo được viết bởi các tác giả được nhóm theo từng phần, sau quá trình tìm kiếm tài liệu và kinh nghiệm của chính họ, sau đó được đồng nhất bởi các điều phối viên (GC, JPK) và được tất cả các tác giả xem xét và sửa đổi. Cơ sở lý luận cho việc xem xét này đặc biệt có liên quan trong thời kỳ đại dịch do coronavirus 2019 (COVID-19) đang diễn ra do những lo ngại khẩn cấp về tình trạng thiếu thuốc giảm đau, an thần và liệt cơ và số người nhập viện tăng cao áp đảo công suất giường bệnh của ICU [9–12].

Bệnh nhân dùng thuốc phong tỏa thần kinh cơ (giai đoạn đầu của ARDS nặng)

Bệnh nhân mắc ARDS hoặc các tình trạng đe dọa tính mạng khác có thể yêu cầu thuốc phong tỏa thần kinh cơ (NMBA, neuromuscular blocking agents) để tối ưu hóa thở máy (MV, mechanical ventilation) như đã thảo luận trong Hướng dẫn thực hành nhanh được xuất bản gần đây trên tạp chí Intensive Care Medicine [13]. Các báo cáo trường hợp bệnh nhân bị liệt cơ do thuốc nhưng tỉnh táo mô tả nỗi kinh hoàng mà những bệnh nhân này phải trải qua. Do đó, các tuyên bố về thực hành lâm sàng tốt nhất khuyến cáo sử dụng thuốc an thần sâu và mất trí nhớ, và giảm đau hiệu quả, trước khi phong tỏa thần kinh cơ [14]. Mặc dù một thử nghiệm năm 2010 đã báo cáo tỷ lệ sống sót được cải thiện ở những bệnh nhân ARDS nặng được sử dụng NMBA [5], một thử nghiệm lớn hơn sau đó đã không lặp lại những phát hiện này [15]. Do đó, các chỉ định cho NMBA trong ARDS vẫn còn đang tranh cãi [13]. NMBA nhiều nhất nên được coi là một liệu pháp cứu nguy cho những bệnh nhân bị ARDS nặng nhất.

Xử trí cơn đau và lo lắng ở bệnh nhân nhận NMBA lý tưởng nên dựa vào các thang đo hoặc công cụ đã được kiểm chứng. Tuy nhiên, việc đánh giá mức độ lo lắng và đau đớn khi bệnh nhân không thể giao tiếp hoặc thể hiện phản ứng hành vi là một thách thức. Trong số những bệnh nhân nhận NMBA, không phải là tiêu chuẩn vàng để đánh giá cơn đau (tức là bệnh nhân tự báo cáo) hoặc các biện pháp hành vi được khuyến nghị [2, 16], chẳng hạn như Thang điểm đau hành vi (BPS, Behavioral Pain Scale) và Công cụ quan sát cơn đau do chăm sóc tích cực (CPOT, Critical-Care Pain Observation Tool) có thể được sử dụng. Bằng chứng không hỗ trợ việc đánh giá các dấu hiệu sinh tồn đơn thuần để đánh giá cơn đau [2]. Các phương pháp tiếp cận mới để đánh giá cơn đau và an thần ở bệnh nhân liệt đang được khám phá, bao gồm chỉ biến thiên nhịp tim (ví dụ: Chỉ số giảm cảm nhận đau 0–100, Analgesia Nociception Index [17]) hoặc kết hợp với các thông số sinh lý khác (tức là, Chỉ số mức độ nhận thức 0–100, Nociception Level Index [18]). Chỉ số đau đồng tử (pupillary pain index) (1 = không cảm nhận đến 9 = cảm nhận cao), dựa trên sự gia tăng kích thước đồng tử, được đánh giá bằng cách sử dụng BPS làm thước đo đau tham chiếu trong quá trình hút đàm khí quản ở những bệnh nhân nặng được an thần [19]. Các chỉ số đau mới này yêu cầu xác nhận bổ sung để hỗ trợ việc triển khai chúng trong thực hành lâm sàng. Tương tự, việc đánh giá mức độ lo lắng ở một bệnh nhân bị liệt không giao tiếp cũng khó khăn không kém và không có công cụ nào để hướng dẫn đánh giá.

Trước khi sử dụng NMBA, bệnh nhân nên dùng thuốc giảm đau tiêm tĩnh mạch đủ để giảm đau có thể chấp nhận được, cũng như thuốc an thần có đặc tính gây quên (ví dụ, propofol hoặc benzodiazepine và KHÔNG PHẢI dexmedetomidine) để đạt được mức độ an thần sâu. Nên sử dụng thang điểm đã được xác thực, chẳng hạn như Thang kích động an thần (SAS, Sedation Agitation Scale) [20] hoặc Thang an thần kích thích của Richmond (RASS, Richmond Agitation Sedation Scale) [21], để xác nhận tình trạng an thần sâu, trong khi một công cụ đánh giá cơn đau đã được xác nhận (ví dụ: BPS hoặc CPOT [2, 16]) nên được sử dụng để xác nhận hiệu quả giảm đau. Những loại thuốc giảm đau và giải lo âu/thuốc an thần truyền tĩnh mạch nên được tiếp tục miễn là NMBA đang được sử dụng. Vì việc gián đoạn thuốc an thần hàng ngày được sử dụng trong nhiều ICU [2], theo cách tương tự, việc ngừng truyền NMBA nên được xem xét ít nhất hàng ngày; sau khi ngừng sử dụng thuốc NMBA, người ta có thể tiến hành làm nhẹ hoặc ngưng an thần.

Chiến lược chung về giảm đau/an thần để thông khí bảo vệ phổi mà không có NMBA

Mục tiêu chính của việc giảm đau/an thần cho bệnh nhân được sử dụng chiến lược thông khí bảo vệ phổi là cung cấp sự thoải mái và an toàn, tạo điều kiện cho các can thiệp cứu sinh, và duy trì sự tương tác của bệnh nhân với nhân viên và gia đình để thúc đẩy hồi phục sớm về thể chất và nhận thức [2, 22, 23]. Một cách tiếp cận đa phương thức lấy bệnh nhân làm trung tâm, bao gồm giảm đau sớm hiệu quả, an thần tối ưu và không xuất hiện mê sảng/kích động là bắt buộc đối với tất cả người lớn trong ICU [7] và cũng nên được xem xét cho cả bệnh nhân ARDS. Tuy nhiên, không có nghiên cứu tiền cứu nào về giảm đau/an thần được thực hiện riêng trên bệnh nhân ARDS.

Chúng tôi tin rằng chiến lược an thần sâu ba cấp (tức là nhẹ (RASS + 1/- 1), vừa phải (RASS – 2/- 3), sâu (RASS – 4/- 5) [21]) có thể hữu ích. Không khuyến khích tuân thủ chặt chẽ chiến lược một kích thước phù hợp với tất cả. Thay vào đó, việc tuân thủ các nguyên tắc để đạt được sự an thần tối ưu ở hầu hết các bệnh nhân phải là mục tiêu:

Mục đích là giảm thiểu hoặc không dùng thuốc an thần ở hầu hết bệnh nhân, ưu tiên thuốc giảm đau đầy đủ và thuốc an thần tác dụng ngắn khi cần thiết [24].

Chấp nhận các khoảng thời gian ngắn của thuốc an thần vừa phải (RASS – 2/- 3) để khắc phục tình trạng không đồng bộ hoặc khó chịu gây ra do máy thở sau khi tối ưu hóa việc kiểm soát cơn đau và cài đặt máy thở [25].

Theo dõi mức độ an thần thường xuyên bằng một công cụ đã được kiểm chứng và đánh giá lại mức độ an thần mục tiêu ít nhất hai lần mỗi ngày. Thường xuyên theo dõi cơn đau và cơn mê sảng bằng các công cụ đã được kiểm chứng. Chuẩn độ tất cả các thuốc để đạt được mục tiêu an thần đã định. Một thuật toán bằng văn bản có thể hữu ích tùy thuộc vào giáo dục và đào tạo của điều dưỡng (xem “Các chiến lược để tránh dùng quá nhiều thuốc an thần và sự chậm trễ trong phục hồi nhận thức và cai thở máy”).

Đôi khi, thuốc an thần sâu (RASS – 4/- 5) có thể được yêu cầu. Trong trường hợp này, thuốc an thần nên được lựa chọn dựa trên tuổi của bệnh nhân, chức năng nội tạng và bệnh đi kèm (xem phần “Lựa chọn thuốc”).

Trong mọi trường hợp, hãy cân nhắc xử trí máy thở cơ học và trung khu hô hấp của bệnh nhân trước để tránh sử dụng thuốc an thần không cần thiết và nguy cơ gây ngủ sâu (xem “Phương pháp tiếp cận giảm đau/an thần toàn cầu phù hợp với bệnh nhân ARDS: đề xuất chiến lược xử trí thở máy trước tiên ”). Lưu ý, chiến lược độ sâu an thần ba bậc được đề xuất này không nên được áp dụng nghiêm ngặt theo mức độ nghiêm trọng của ARDS (tức là nhẹ, trung bình và nặng) vì một số bệnh nhân ARDS nặng chịu được thuốc an thần nhẹ mà không có sự mất đồng bộ đáng kể của bệnh nhân/máy thở.

Hình 1 là một thuật toán được đề xuất để hướng dẫn xử trí an thần trong điều kiện thông khí bảo vệ không có NMBA, dựa trên các nguyên tắc trên.

Chiến lược chung về giảm đau/an thần đểthông khí bảo vệ phổi mà không có NMBA

Khó khăn trong việc cung cấp thuốc an thần cho những người bị bệnh hiểm nghèo đã tăng lên do sự gián đoạn liên quan đến COVID-19 của chuỗi cung ứng cho các lựa chọn điều trị truyền thống do nhu cầu ngày càng tăng, dự trữ, tạm thời ngừng sản xuất và hạn chế xuất khẩu [12]. Các trang web quốc tế được cập nhật liên tục có sẵn để giúp xác định và giảm thiểu tình trạng thiếu thuốc này với các ví dụ nổi bật bao gồm fentanyl, propofol, midazolam và cisatracurium. Khi sự thiếu hụt này tiến triển, các loại thuốc ít được sử dụng hơn có thể cần được xem xét để giảm đau, an thần hoặc điều trị liệt mặc dù dữ liệu kiểm tra các thuốc cụ thể này có thể thiếu hoặc các hướng dẫn thông thường khuyến cáo nên tránh các loại thuốc như vậy. Việc sử dụng các thuốc thay thế được thảo luận dưới đây nên được hướng dẫn bởi bối cảnh của từng bệnh nhân, mục tiêu điều trị, đáp ứng và khả năng dung nạp. Trong trường hợp không có bằng chứng mới, việc làm quen với các thuốc thay thế do thiếu thuốc thông thường sẽ không dẫn đến việc tiếp tục sử dụng chúng khi có các thuốc đã được chứng minh (Bảng 1).

Hình 1

Giảm đau và an thần không có NMBA cho chiến lược thông khí bảo vệ phổi. ^A Giảm đau-đầu tiên/an thần tối thiểu là tùy chọn mặc định. ^B Bác sĩ lâm sàng chọn mức độ an thần mong muốn dựa trên các triệu chứng của bệnh nhân. ^C Propofol vẫn là thuốc đầu tiên để điều trị an thần. Thêm dexmedetomidine có thể được coi là để giảm tình trạng mê sảng và giảm liều tích lũy propofol. Trong một số trường hợp được chọn (bệnh nhân khó dùng propofol ± dexmedetomidine an thần, hoặc giảm liều thuốc an thần), cân nhắc sử dụng ngắt quãng benzodiazepine, thuốc chống loạn thần hoặc thuốc mê dễ bay hơi. RASS: Thang an thần kích thích Richmond (- 5: không phản ứng với kích thích vật lý, – 4: mắt mở hoặc cử động với kích thích vật lý, – 3: mắt mở hoặc cử động với giọng nói, – 2 giao tiếp bằng mắt < 10 giây, – 1 giao tiếp bằng mắt > 10 s, 0 tỉnh táo và bình tĩnh, + 1 bồn chồn, + 2 kích động, + 3 rất kích động, + 4 chống cự) [21]. SAS: Thang điểm kích động an thần (1: không đáp ứng, 2: rất an thần, 3: an thần, 4: bình tĩnh và hợp tác và dễ tỉnh táo, 5: kích động, 6: rất kích động và 7: kích động nguy hiểm) [20]. BPS: Thang điểm Đau về Hành vi [2, 16]. CPOT: Công cụ quan sát cơn đau do chăm sóc nghiêm trọng [2, 16]. CAM-ICU: Phương pháp Đánh giá Lú lẫn – Đơn vị Chăm sóc Đặc biệt [2]. ICDSC: Danh sách kiểm tra sàng lọc mê sảng trong chăm sóc chuyên sâu [2]