Hội chứng tiết ADH không thích hợp (SIADH)

I. ĐẠI CƯƠNG

Hội chứng tiết hormon chống bài niệu không thích hợp (SIADH- Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone) là nguyên nhân thường gặp nhất gây hạ natri máu, do tiết không thích hợp ADH từ thùy sau tuyến yên hoặc từ ngoài tuyến yên.

Phân loại:

– Hạ natri máu nhẹ: Na huyết tương < 135 mmol/L; gặp ở 15-20% người bệnh SIADH, và khoảng 7% người bệnh điều trị ngoại trú.

– Hạ natri máu trung bình: Na huyết tương < 130mmol/L; gặp khoảng 1-7% người bệnh nằm điều trị nội trú trong bệnh viện.

Tuy nhiên, gần đây người ta đã xác định được một đột biến trong receptor của vasopressin là nguyên nhân gây nên một hội chứng, trong đó có đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán SIADH, nhưng nồng độ ADH thấp hoặc không xác định được. Vì vậy, một số tác giả gọi đây là “Hội chứng bài niệu không thích hợp” (Syndrome of inappropriate antidiuresis- SIAD). Tuy nhiên, thể bệnh này ít gặp nên hiện tại vẫn sử dụng cụm từ SIADH trên lâm sàng.

ADH (hoặc arginin vasopressin-AVP) là thành phần chủ yếu tham gia vào cơ chế cân bằng nội mô điều hòa sự cân bằng nước trong cơ thể. ADH được tiết từ thùy sau tuyến yên khi tăng độ thẩm thấu (osmolality) huyết tương và giảm thể tích trong lòng mạch. Ở thận, ADH tác động thông qua vasopressin V2 receptor làm tăng tính thấm nước ở ống lượn xa và ống góp, tăng tái hấp thu nước ở những vị trí này. Cùng với tăng tiết ADH, hạ natri máu hòa loãng (dilutional hyponatremia) do nước không thể bài xuất ra ngoài như bình thường.

SIADH có thể xẩy ra khi ADH được tiết ra từ ngoài tuyến yên ở các tổ chức ác tính hoặc tổ chức bị viêm.

Triệu chứng chính của SIADH là tăng một cách không thích hợp độ thẩm thấu nước tiểu, trong khi độ thẩm thấu huyết tương thấp, đặc trưng hơn là giảm natri máu nhược trương, nước tiểu cô đặc tương đối, nhưng thể tích máu bình thường (euvolemia), chức năng thận, tuyến giáp, và thượng thận đều bình thường.

II. NGUYÊN NHÂN

1. Tại hệ thần kinh trung ương

Giải phóng ADH quá nhiều, đái ra porphyril cấp từng lúc, chảy máu (hematoma/hemorrhage), tai biến mạch máu não, chứng mê sảng do nghiện rượu, hội chứng Guilain-Barre, chấn thương đầu, não úng thủy (hydrocephalus), nhiễm khuẩn (viêm màng não, viêm não, áp xe), khối u.

2. Do thuốc

Bromocriptin mesylat (bromocriptin), Carbamazepin (Tegretol), Chlopropamid, Clofibrat, Cyclophosphamid, Desmopressin (DDAVP), Ecstasy, Haloperidol (Haldol), Nicotin, Opiat, Oxytocin, Phenotiazin, Selective serotonin reuptake inhobitors (SSRIs), Tricyclicantidepressants, Vinblastin, Vincristin.

3. Các nguyên nhân khác

HIV, nôn, những rối loạn thần kinh-tâm thần (tăng khát, tăng nhạy cảm của thận đối với ADH), đau, tình trạng sau phẫu thuật (truyền một lượng nước quá nhiều).

4. Ung thư (Tiết ADH ngoài tuyến yên)

Carcinoma hành tá tràng, u lympho bào, u trung biểu mô (mesothelioma), u nguyên bào thần kinh khứu giác (olfactory neuroblastoma), carcinoma tuyến tiền liệt, carcinoma tế bào nhỏ phổi, u tuyến ức, các bệnh phổi, dãn phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), xơ nang (cystic fibrosis), viêm phổi, PCP (Pneumocystic carrinii pneumonia), lao, nấm (aspergillosis), thông khí áp lực dương (positive pressure ventilation).

III. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng

Cũng như các nguyên nhân khác gây hạ natri máu, triệu chứng của SIADH phụ thuộc vào mức độ hạ natri máu và sự phát triển nhanh của bệnh. Hiếm khi gặp hội chứng khi nồng độ natri huyết tương ≥ 125 mEq/L, nhưng khi hạ natri máu cấp (< 48 giờ), người bệnh có thể có triệu chứng: khó ở, nôn.

Khi natri huyết tương < 125 mEq/L, người bệnh có thể có các triệu chứng thần kinh tâm thần từ mệt mỏi, yếu cơ, đau đầu, ngủ lịm (lethargy), mất điều hòa (ataxia) và bệnh tâm thần, đến phù não, tăng áp lực nội sọ, chóng mặt, hôn mê.

SIADH được chẩn đoán bằng cách loại trừ, vì vậy các nguyên nhân khác gây hạ natri máu cần được loại bỏ.

2. Cận lâm sàng

– Độ thẩm thấu (osmolality) huyết tương thấp (< 275 mOsm/kg nước là có SIADH.

– Độ thẩm thấu nước tiểu và nồng độ natri nước tiểu tăng không thích hợp: Độ thẩm thấu nước tiểu > 100 mOsm/kg nước, nồng độ natri nước tiểu > 20 đến 40 mEq/L (thường xuyên gặp trong SIADH).

– Thể tích huyết tương bình thường, chức năng thận, thượng thận, tuyến giáp bình thường.

– Không dùng các thuốc lợi tiểu trong thời gian gần đây.

3. Tiêu chuẩn chẩn đoán bổ sung

– Nghiệm pháp tải nước không bình thường: Cho uống nước 20 mL/kg trọng lượng cơ thể trong 10-20 phút, sau 4 giờ không thải được 80% lượng nước đưa vào và/hoặc không hòa loãng độ thẩm thấu nước tiểu đến 100 mOsm/kg nước. Nghiệm pháp này sẽ được thực hiện sau khi nồng độ natri huyết tương > 125 mEq/L bằng cách hạn chế nước và / hoặc cho muối.