Hưỡng dẫn chẫn đoán và điều trị tràn dịch màng phổi do lao – Bộ Y tế

ĐẠI CƯƠNG

Tràn dịch màng phổi do lao là bệnh khá thường gặp, xếp hàng thứ 3 sau lao phổi và lao hạch, chiếm 25% đến 37% các trường hợp tràn dịch màng phổi.

Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng ở tuổi trẻ nhiều hơn, nam nhiều hơn nữ, có thể TDMP đơn thuần hoặc phối hợp với tổn thương lao ở nhu mô phổi. Người nhiễm HIV có tỷ lệ bệnh cao hơn.

Tiên lượng TDMP do lao nói chung là tốt nếu được điều trị đúng, tuy nhiên cần đề phòng các biến chứng nặng do phát hiện muộn hoặc điều trị không đúng như viêm mủ màng phổi, tràn dịch kết hợp với tràn khí màng phổi, dày dính màng phổi, ổ cặn màng phổi.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Biểu hiện lâm sàng

Triệu chứng: đa số các trường hợp có biểu hiện ho, chủ yếu là ho khan xuất hiện khi thay đổi tư thế, đau ngực và sốt, đau ngực thường có trước. Khó thở tăng dần chủ yếu do tăng lượng dịch trong khoang màng phổi. Tuy nhiên, một số trường hợp biểu hiện ít cấp tính hơn như đau ngực nhẹ, sốt nhẹ, ho khan, sút cân, mệt mỏi.

Khám lâm sàng tại phổi có hội chứng 3 giảm: rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế nang giảm hoặc mất, có thể thấy tiếng cọ màng phổi ở giai đoạn khởi đầu hoặc giai đoạn hấp thu gần hết dịch.

Cận lâm sàng

X-quang phổi thẳng và nghiêng: thấy hình mờ đều. Dựa trên X-quang có thể chia ra các mức độ tràn dịch màng phổi:

+ Tràn dịch màng phổi ít: tù góc sườn hoành.

+ Tràn dịch màng phổi trung bình: hình mờ ở nửa dưới khoang màng phổi, đường cong Damoiseau. Thường kèm theo cơ hoành bị đẩy thấp, trung thất lệch sang bên đối diện.

+ Tràn dịch màng phổi nhiều: hình mờ vượt quá 1/2 khoang màng phổi, có thể mờ đều toàn bộ một bên lồng ngực. Kèm theo cơ hoành bị đẩy thấp, trung thất lệch sang bên đối diện.

Siêu âm màng phổi: thấy hình tràn dịch màng phổi, bên cạnh đó còn giúp đánh giá tình trạng vách hóa khoang màng phổi.

Chọc hút dịch màng phổi dịch thường màu vàng chanh, rất hiếm khi dịch màu hồng mà vẫn có nguyên nhân do lao.

Phản ứng Mantoux: đường kính sẩn cục ≥ 10 mm sau 72 giờ tiêm trong da 5 đơn vị tuberculin được coi là phản ứng dương tính. Mantoux (+) thấy ở 70-80% các trường hợp TDMP do lao. ở người nhiễm HIV kích thước này trên 5 mm là dương tính. Nếu kết quả âm tính cũng không loại trừ chẩn đoán nguyên nhân do lao.

Xét nghiệm tìm AFB trong đờm và dịch màng phổi, với dịch màng phổi nên làm theo phương pháp ly tâm lắng cặn. Bệnh phẩm cần gửi làm xét nghiệm nuôi cấy tìm vi khuẩn lao. Tỷ lệ tìm thấy AFB trong dịch màng phổi bằng phương pháp soi trực tiếp rất thấp chỉ 0-10%.

Xét nghiệm sinh hóa dịch màng phổi thấy tràn dịch màng phổi dịch tiết.

Xét nghiệm tế bào trong dịch màng phổi rất có lợi ích cho chẩn đoán, dịch màng phổi do lao thường có rất nhiều tế bào, chủ yếu là tế bào lymphô (> 70%). Nếu thành phần bạch cầu ái toan trong dịch màng phổi trên 10% gợi ý loại trừ nguyên nhân do lao (nếu không có tràn khí màng phổi kèm theo).

Adenosin deaminase (ADA) dịch màng phổi tăng, điển hình là trên 70U/L và hiếm khi thấp dưới 40 U/L.

Định lượng Interferon-Gamma dịch màng phổi cho kết quả tăng cao trên 140 pg/ml.

Phản ứng nhân gien (PCR) tìm vi khuẩn lao trong dịch màng phổi cũng có vai trò nhất định trong chẩn đoán, tuy nhiên, cần lưu ý đến khả năng dương tính giả.

Sinh thiết màng phổi: là một kỹ thuật chẩn đoán rất cần thiết, kết quả cho thấy các u hạt trong tổ chức màng phổi thành, bệnh phẩm sinh thiết cần được xét nghiệm AFB cũng như nuôi cấy tìm vi khuẩn lao. Tỷ lệ xét nghiệm cả mô bệnh học, soi trực tiếp và nuôi cấy tìm vi khuẩn lao sẽ cho kết quả dương tính ít nhất 1 trong ba xét nghiệm là 91%.

Giá trị của một số xét nghiệm cận lâm sàng trong chẩn đoán nguyên nhân

Tất cả các trường hợp TDMP đều cần xem xét nguyên nhân do lao, Xquang ngực chuẩn và CT, xét nghiệm đờm tìm AFB, tìm các tổn thương phối hợp như hạch ngoại biên, chọc hút dịch màng phổi làm xét nghiệm cận lâm sàng tùy theo điều kiện sẵn có.