Hướng dẫn COVID-19 PICU: dành cho bối cảnh nguồn lực cao và hạn chế

Saraswati Kache

Bản dịch của BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

TÓM TẮT

Bối cảnh

Trẻ em ít bị ảnh hưởng hơn người lớn bởi đại dịch COVID-19, và các biểu hiện lâm sàng khác với người lớn. Một số trẻ em, đặc biệt là những trẻ có bệnh đồng mắc cấp tính hoặc mãn tính có khả năng mắc bệnh hiểm nghèo. Gần đây, một hội chứng viêm đa cơ quan thống (MIS-C) đã được mô tả ở trẻ em với một số bệnh nhân này cần được chăm sóc tại ICU nhi khoa (PICU).

Phương pháp

Một nhóm hợp tác quốc tế đã được thành lập để xem xét các bằng chứng hiện có và phát triển các hướng dẫn dựa trên bằng chứng để chăm sóc trẻ em bị bệnh nặng do nhiễm SARS-CoV-2. Khi thiếu bằng chứng, những khoảng trống đó được thay thế bằng các hướng dẫn dựa trên sự đồng thuận.

Kết quả

Quy trình này đã đưa ra 44 Khuyến cáo liên quan đến bệnh nhi COVID-19 có biểu hiện suy hô hấp, nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, ngưng tim ngưng thở, MIS-C, những bệnh nhân cần điều trị bổ trợ, hoặc ECMO. Bằng chứng để giải thích các dạng bệnh nhẹ hơn ở trẻ em và khả năng sử dụng các loại thuốc chống vi-rút, các liệu pháp chống viêm hoặc chống huyết khối thay thế cũng được mô tả.

Kết luận

Tóm tắt ngắn gọn về nhiễm SARS-CoV-2 ở trẻ em ở các khu vực khác nhau trên thế giới được bao gồm vì một số cơ quan đăng ký nắm dữ liệu này trên toàn cầu. Các hướng dẫn này tìm cách hài hòa các tiêu chuẩn và chiến lược chăm sóc đặc biệt mà trẻ em bị bệnh nặng do COVID-19 nhận được trên toàn thế giới.

Tác động

Tại thời điểm xuất bản, đây là bằng chứng mới nhất để xử trí trẻ em bị bệnh nặng bị nhiễm SARS-CoV-2.

Việc tham khảo các hướng dẫn này có thể làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và khả năng tử vong của trẻ em do COVID-19 và các di chứng của nó.

Các hướng dẫn này có thể được điều chỉnh cho phù hợp với cả các bối cảnh nguồn lực cao và hạn chế.

GIỚI THIỆU

Vào đầu tháng 12 năm 2019, một loại coronavirus mới gây ra bệnh viêm phổi lần đầu tiên được báo cáo ở Vũ Hán, Trung Quốc và nhanh chóng lây lan toàn cầu. Do khả năng gây bệnh, khả năng lây truyền cao, tỷ lệ người mang mầm bệnh không có triệu chứng và sự thiếu miễn dịch trên toàn cầu của con người đối với loại vi rút này, Tổ chức Y tế Thế giới đã tuyên bố một đại dịch vào ngày 11 tháng 3 năm 2020. Mặc dù bản chất hung hãn của Hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng Coronavirus 2 (SARS-CoV-2), trẻ em ít bị ảnh hưởng bởi căn bệnh này.

Tại thời điểm công bố, 8,4 triệu trường hợp nhiễm trùng đã được xác nhận và tổng số 450,835 trường hợp tử vong đã được báo cáo.¹ Dịch tễ học về tỷ lệ nhiễm trùng theo tuổi và tỷ lệ tử vong rất khó xác định trên toàn cầu, nhưng các trường hợp trẻ em tương đối ít. Hai nghiên cứu lớn, từ Trung Quốc và Hoa Kỳ, có dữ liệu nhi khoa tốt nhất cho đến nay. Cuộc tổng kết nhi khoa lớn nhất cho biết 2143 trẻ em đến từ Trung Quốc (34,1% phòng thí nghiệm xác nhận và 65,9% trường hợp nghi ngờ tính đến ngày 7 tháng 2 năm 2020), 5,6% trẻ mắc bệnh hô hấp nặng, 0,6% mắc hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) và 1 trẻ tử vong.² Ngược lại, 18,5% người lớn đã phát bệnh nặng hoặc nguy kịch.² Tại Hoa Kỳ, bệnh nhi chỉ chiếm 1,7% tổng số ca bệnh từ ngày 12 tháng 2 đến ngày 2 tháng 4; chỉ 20% trong số này phải nhập viện, 2% phải nhập viện chăm sóc đặc biệt (ICU) và ba người tử vong.³ Cả hai nghiên cứu đều ghi nhận rằng bệnh nhân dưới 1 tuổi có nguy cơ nhập viện cao nhất và nam giới chiếm 57% trường hợp.^2,3 Đối với những bệnh nhân có dữ liệu được ghi lại, gần một phần tư số bệnh nhân có tình trạng bệnh lý tiềm ẩn.³ Các yếu tố liên quan đến kết quả xấu hơn bao gồm tuổi trẻ hơn, tình trạng bệnh phổi tiềm ẩn và tình trạng suy giảm miễn dịch.⁴ Tuổi trung bình của trẻ em ở Trung Quốc là 7 tuổi^2,5 và ở Hoa Kỳ là 11 tuổi,³ cho thấy sự khác biệt giữa các khu vực về phân bố tuổi. Do đó, hầu hết trẻ em không có triệu chứng hoặc có các triệu chứng nhẹ đến trung bình và tỷ lệ tử vong theo trường hợp (CFR, 0–0,2%) ở trẻ em thấp hơn nhiều so với người lớn (CFR 2,3%).

Các dấu hiệu và triệu chứng phổ biến ở bệnh nhi bao gồm sốt, ho, đau cơ, đau họng, đau bụng kinh, nhức đầu, khó thở, tiêu chảy, nôn mửa, thở nhanh và nhịp tim nhanh. ở bệnh nhân nhi so với người lớn.^4,6,7 Bệnh nhân người lớn tiến triển thành bệnh nặng thường khó thở 8 ngày sau khi bệnh khởi phát và trong vòng 48 giờ có thể tiến triển thành ARDS và rối loạn chức năng đa hệ cơ quan.⁸ Các phát hiện khác ở bệnh nhân nặng bao gồm sốc, bệnh não, rối loạn chức năng cơ tim, suy tim, rối loạn đông máu và chấn thương thận cấp tính.² Bệnh nhân bị COVID-19 nặng có vẻ như có biểu hiện cơn bão cytokine tương tự như chứng tăng bạch cầu lymphocytic.⁷ Gần đây, Hội chứng viêm đa cơ quan ở trẻ em (MIS-C) đã cũng đã được mô tả và các biểu hiện của bệnh nhân từ viêm nhẹ đến sốc nặng với sự tham gia của nhiều cơ quan.

Sự tiến triển của đại dịch này trong những tháng tiếp theo là không rõ ràng và các bác sĩ chuyên khoa nhi trên toàn cầu sẽ cần phải biết các dấu hiệu, triệu chứng và phương pháp điều trị COVID-19. Mục tiêu của sự hợp tác quốc tế này là đưa ra các chiến lược xử trí cho các bệnh nhi bị bệnh nặng bị nhiễm COVID-19 ở cả những cơ sở có nguồn lực hạn chế và cao.

Đánh giá gánh nặng bệnh tật tối thiểu ở trẻ em

Tại sao trẻ em được bảo vệ tương đối khỏi bệnh COVID-19? Một số lý thuyết đã được đề xuất mặc dù kiến thức khoa học về vấn đề này vẫn đang phát triển.

Protein tăng đột biến SARS-CoV-2 liên kết với thụ thể men chuyển II (ACE2) để lây nhiễm tế bào.⁹ ACE2 được biểu hiện trong các tế bào biểu mô phế nang loại II ở phổi, tế bào cơ tim, thực quản, và tế bào biểu mô ruột, và cũng có thể đóng một vai trò trong hệ thống đông máu.¹⁰ Biểu hiện kiểu cơ quan của thụ thể này có thể giải thích các dấu hiệu và triệu chứng biểu hiện của bệnh nhân mắc COVID19. Sự tác động lẫn nhau giữa hệ thống reninangiotensin (RAS) và các protein khác nhau có thể làm tăng hoặc giảm tình trạng viêm ở tổn thương phổi.^10,11,12,13 Việc sử dụng phổ biến thuốc ức chế men chuyển (ACEi) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) ở người lớn tăng lên Biểu hiện ACE2, có thể cho phép SARS-CoV-2 xâm nhập vào tế bào phế nang loại II dẫn đến bệnh phổi nặng hơn.^10,11 Ngược lại, các nghiên cứu khác cho thấy ACEi và ARB làm giảm sản xuất Angiotensin II, do đó làm giảm viêm và tổn thương phổi.¹¹ Sự vắng mặt tương đối của biểu hiện ACE2 ở trẻ em hiện được coi là một lý thuyết tại sao trẻ em được bảo vệ khỏi bệnh COVID-19 nghiêm trọng.¹⁴ Các mô hình động vật chứng minh rằng mức độ của thụ thể ACE2 thay đổi theo sự phát triển và theo giới tính.^15,16 Trẻ em từ 4 đến 18 tuổi ở độ tuổi cũng có hoạt động ACE cao hơn người lớn,¹⁷ có thể có tác dụng bảo vệ.

Sự khác biệt dựa trên tuổi tác về khả năng miễn dịch và phản ứng viêm trong suốt thời gian sống cũng có thể giải thích những kết quả này. Cụ thể, giảm bạch cầu chỉ xảy ra ở 3% bệnh nhi¹⁸ nhưng 80% người lớn bị bệnh nặng.⁸ Các suy luận tương tự về các dấu hiệu viêm như protein phản ứng C hoặc procalcitonin khó rút ra hơn vào thời điểm này. Giảm bạch cầu có thể góp phần làm mất khả năng loại bỏ nhiễm trùng SARS-CoV-2.

Một giả thuyết khác là tác dụng chống oxygen hóa của melatonin để làm giảm tổn thương viêm xảy ra do nhiễm virus.^19,20 Mặc dù melatonin có thể không làm giảm sự nhân lên của virus, nhưng nó gián tiếp điều chỉnh ACE2 và có thể tác động đến khả năng xâm nhập, lây nhiễm và tái tạo của SARS-CoV-2.¹⁹ Cuối cùng, melatonin có thể kéo dài thời gian sống sót của bệnh nhân cho phép hệ thống miễn dịch của cá nhân tiêu diệt vi rút. Tương tự như chăm sóc hỗ trợ ICU, melatonin cho bệnh nhân thời gian để phục hồi. Điều thú vị là nồng độ melatonin vào ban đêm ở trẻ em cao hơn đáng kể so với người lớn.²⁰ Do đó, tác dụng chống oxygen hóa trực tiếp của melatonin cùng với tác dụng của nó trên các thụ thể ACE2 có thể đóng vai trò bảo vệ ở bệnh nhi.

Hiểu được lý do tại sao trẻ em được bảo vệ tương đối khỏi nhiễm SARS-CoV-2 nặng có thể giúp chúng tôi phát triển các loại thuốc nhắm mục tiêu cho bệnh nhân người lớn và trẻ em có triệu chứng.

PHƯƠNG PHÁP

Các bác sĩ chuyên khoa nhi với nhiều năm kinh nghiệm lâm sàng và nền tảng học thuật đã được mời từ khắp nơi trên thế giới để phát triển các hướng dẫn này. Các tác giả từ các cơ sở nguồn lực cao và hạn chế và tất cả các khu vực trên thế giới (trừ Châu Đại Dương) đều được đại diện. Tất cả các tác giả đóng góp đã được chỉ định vào các phần Khuyến cáo khác nhau cùng với việc viết phần cụ thể cho khu vực toàn cầu của họ. Do dữ liệu về bệnh nhi còn ít cho đến nay, không thể sử dụng một tổng quan có hệ thống với phân tích tổng hợp nhiều nghiên cứu và chuỗi trường hợp để đánh giá sức mạnh của từng khuyến cáo. Do đó, các tác giả đã xác định các nghiên cứu trẻ em và người lớn có liên quan cùng với các hướng dẫn xử trí từ các tổ chức hàng đầu khác, ví dụ: Tổ chức Y tế Thế giới, và đã trích xuất các bằng chứng và hướng dẫn tốt nhất hiện tại để hỗ trợ các Khuyến cáo của họ. Mỗi hướng dẫn được tuân theo bởi một Khuyến cáo mạnh, Yếu, Thực hành tốt nhất hoặc Không đủ bằng chứng (Bảng 1) và cơ sở lý luận cho mỗi Khuyến cáo được bao gồm trong phần nội dung của bản thảo. Không thể xây dựng các Khuyến cáo bằng cách sử dụng khung Bằng chứng để Quyết định (EtD) do có rất ít bằng chứng liên quan đến COVID-19 ở bệnh nhi và bối cảnh thay đổi nhanh chóng của căn bệnh này.

KHUYẾN CÁO

Hỗ trợ hô hấp

Dạng lâm sàng