Lâm sàng tim mạch học: Viêm cơ tim

Viêm cơ tim là tình trạng viêm của tế bào cơ tim gây ra bởi các bệnh lý nhiễm trùng và không nhiễm trùng. Bệnh có thể biểu hiện dưới pha cấp, bán cấp hoặc mạn tính. Thường gặp nhất là các triệu chứng của suy tim, tuy nhiên đôi khi rối loạn nhịp hoặc đột tử là biểu hiện đầu tiên của bệnh. Virus là nguyên nhân thường gặp nhất của viêm cơ tim.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Biểu hiện của bệnh có thể từ không có triệu chứng lâm sàng, chỉ biểu hiện nhiễm khuẩn trên cận lâm sàng cho đến tiến triển nhanh chóng thành suy tim sung huyết nặng.

Những hậu quả lâu dài cũng rất đa dạng: Có thể hồi phục dần theo thời gian hoặc tiến triển thành bệnh cơ tim giãn, suy tim.

Thể cấp tính:

Thể giống nhồi máu cơ tim cấp: Biểu hiện cơn đau ngực cấp, kèm theo biến đối STT chênh lên trên điện tâm đồ bề mặt, các chỉ dấu sinh học như Troponin, CK-MB đều tăng.

Thể suy tim tiến triển: Biểu hiện khó thở, phù, tức ngực sau một nhiễm trùng hô hấp hoặc tiêu hóa. Đặc trưng bằng suy giảm chức năng thất trái và/hoặc thất phải, được đánh giá thông qua siêu âm tim hoặc cộng hưởng từ tim.

Thể nguy kịch: Biểu hiện sốc tim sau khoảng 2 tuần phơi nhiễm với virus, chức năng tâm thu thất trái giảm nặng. Đôi khi biểu hiện bằng những rối loạn nhịp nguy hiểm liên tiếp dẫn tới tử vong.

Thể bán cấp và thể mạn tính:

Các triệu chứng tiến triển trên ba tháng. Đặc trưng bởi quá trình tái cấu trúc thất trái và suy giảm chức năng thất trái.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng lâm sàng nghĩ đến nhiễm virus, điện tâm đồ và men tim gợi ý tổn thương cơ tim. Sinh thiết nội mạc cơ tim có thể hữu ích trong việc khẳng định chẩn đoán nhưng thường âm tính. Siêu âm tim và chụp cộng hưởng từ tim có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và đánh giá mức độ ảnh hưởng trên chức năng tim. Lưu ý cần loại trừ hội chứng động mạch vành cấp.

MỘT SỐ THỂ VIÊM CƠ TIM THEO NGUYÊN NHÂN

Viêm cơ tim do virus

Ở những nước phương Tây, virus đường ruột đặc biệt là Coxsackie B là nguyên nhân hay gặp nhất gây viêm cơ tim. Biểu hiện lâm sàng ở người trưởng thành bao gồm đau cơ, đau ngực kiểu màng phổi, triệu chứng đường hô hấp trên, đau khớp, đánh trống ngực và sốt. Hầu hết bệnh nhân có thể hồi phục không có biến chứng trong vòng vài tuần. Điều trị chủ yếu là điều trị triệu chứng.

Những loại virus khác như cytomegalovirus (CMV), Dengue, viêm gan, Epstein – Barr virus (EBV), cúm và thủy đậu thường hiếm khi gây tổn thương cơ tim. Chẩn đoán dựa vào thay đổi điện tâm đồ và men tim. Viêm cơ tim do quai bị ít thấy, nhìn chung xảy ra trong tuần đầu của đợt bệnh và thường thầm lặng, mặc dù theo bệnh học là thường gặp.

Nhiễm Rubella trong quý đầu thai kỳ gây ra những dị tật bẩm sinh như còn ống động mạch hoặc phát triển bất thường động mạch phổi; viêm cơ tim hiếm gặp nhưng gây suy tim bào thai hoặc trẻ sơ sinh.

Tổn thương tim phổ biến ở những bệnh nhân nhiễm HIV (lên tới 50%) nhưng chỉ 10% có bằng chứng trên lâm sàng. Biểu hiện thông thường là suy tim sung huyết và bệnh cơ tim giãn, do tác động trực tiếp của HIV lên tế bào cơ tim, dù nhiễm trùng cơ

hội ở bệnh nhân hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) là một nguyên nhân quan trọng khác gây viêm cơ tim

(Xem thêm Chương XVII Một số bệnh tim mạch khác do nhiễm trùng và rối loạn dinh dưỡng, Mục 3. HIV và bệnh lý tim mạch).

Viêm cơ tim do Rickettsia

Sốt Q do R. burnetii gây viêm nội tâm mạc điển hình; viêm màng ngoài tim cũng phổ biến. Viêm cơ tim không thường gặp và tạo ra những biến đối nhất thời của ST-T.

Sốt phát ban vùng núi đá (Rocky Mountain spotted fever) do R. rickettsia gây ra viêm mạch lan tỏa, sau đó gây viêm cơ tim. Siêu âm tim có thể thấy rối loạn chức năng thất trái, điều này thậm chí có thể tồn tại sau khi nhiễm trùng đã hết.

Sốt mò (T. t sutsugamushi) gây ra cả viêm màng đáy mao mạch có thể dẫn đến viêm cơ tim, gây chảy máu trong cơ và chấm xuất huyết dưới ngoại tâm mạc. Thương tổn lâu dài thường hiếm gặp.

Viêm cơ tim do vi khuẩn

Não mô cầu (N. meningitidis): Viêm cơ tim do não mô cầu làm tăng tỷ lệ tử vong chung, là hậu quả của các xuất huyết bên ngoài hoặc bên trong các cơ quan. Triệu chứng lâm sàng bao gồm suy tim xung huyết, tràn dịch màng ngoài tim, tràn khí màng ngoài tim. Các bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết nên được theo dõi chặt chẽ, đặc biệt những trường hợp có bất thường trên điện tâm đồ.

Mycoplasma: Là vi khuẩn nhỏ nhất không có vách tế bào nên không đáp ứng với thuốc nhuộm gram thông thường và không nhạy với các loại khác sinh thường dùng. Mycoplasma thường có ở bề mặt da, niêm mạc. Khi cơ thể bị suy giảm miễn dịch, vi khuẩn sẽ xâm nhập vào máu và đến gây bệnh ở các cơ quan. Mycoplasma pneumoniae thường gây tổn thương tim nhất trong 4 type chính, tổn thương bao gồm viêm màng ngoài tim và suy tim sung huyết. Các biến đổi trên điện tâm đồ không điển hình trong nhiễm Mycoplasma pneumoniae. Bệnh không có điều trị đặc hiệu.

Bệnh Whipple (gây bệnh bởi vi khuẩn Tropheryma whippelii): Bệnh gây rối loạn hấp thu chất béo và carbohydrate với các triệu chứng chính như nôn, buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy, gầy sút cân. Có thể tiến triển ở các cơ quan khác như não, tim, khớp, mắt. Tổn thương tim được ghi nhận với sự thâm nhiễm cơ tim bởi đại thực bào nhuộm periodic acid-Schiff (PAS) dương tính. Các biến cố động mạch vành hay tăng áp lực động mạch phổi có thể gặp. Tổn thương xơ hóa gây hở van hai lá và van động mạch chủ. Liệu pháp kháng sinh có hiệu quả trong việc điều trị, bệnh ít khi tái phát.