Lựa chọn thuốc vận mạch trong ICU

• Tác giả:THS. BS HỒ HOÀNG KIM (DỊCH)
• Chuyên ngành:HỒI SỨC CẤP CỨU
• Nhà xuất bản:BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG
• Năm xuất bản:2020

GIỚI THIỆU

Vai trò chính của thuốc vận mạch là cải thiện áp lực động mạch trung bình (MAP), và do đó tưới máu mô, bằng cách tăng trương lực vận mạch, cho rằng: MAP = cung lượng tim và kháng ngoại biên. Có thể cần phải tăng MAP vì một số lý do bao gồm kiểm soát shock, duy trì tưới máu não trong chấn thương não và tối ưu hóa tưới máu thận trong tổn thương thận cấp tính (AKI) và hội chứng gan-thận.

Sự khác biệt chính giữa thuốc vận mạch và thuốc tăng co bóp nằm ở việc chúng không ảnh hưởng trực tiếp đến cung lượng tim (CO), mặc dù những thay đổi tim mạch gián tiếp thường xảy ra. Ngoài ra, một số loại thuốc còn thể hiện cả hai đặc tính gây tăng co bóp và thuốc vận mạch. Thuốc co mạch có thể được trung gian bởi các loại thụ thể khác nhau, và thuốc vận mạch có thể được phân loại dựa trên tác động của chúng trên adrenergic hoặc các thụ thể khác.

Một số khái niệm thiết yếu nên được xem xét với tất cả các tác nhân thuốc vận mạch:

Trước khi bắt đầu điều trị co mạch, phải hồi sức đầy đủ để phục hồi thể tích tuần hoàn, cải thiện CO và tối ưu hóa tưới máu ngoại vi.

Hầu hết các thuốc vận mạch tuân theo các mối quan hệ liều – đáp ứng thay đổi, và tác dụng của chúng phụ thuộc vào nồng độ và các yếu tố bệnh nhân. Điều này đặc biệt có liên quan với các biến chứng có thể xảy ra, sẽ được thảo luận sau trong chương này.

Việc dùng liều của thuốc vận mạch có thể là một thách thức. Theo nguyên tắc thông thường, có thể thích hợp là bắt đầu cho liều thấp và dần dần chuẩn độ. Điều này nên dựa trên đáp ứng của bệnh nhân, kết quả mong muốn và theo dõi tác dụng phụ, thay vì nhắm đến liều truyền tĩnh mạch được xác định trước. Hầu hết các thuốc vận mạch có thời gian bán hủy tương đối ngắn và liều của chúng có thể được điều chỉnh khi cần thiết.

Đường dùng thường thông qua tĩnh mạch trung tâm. Các mạch ngoại vi dễ bị thoát mạch hơn, có thể dẫn đến hoại tử mô cục bộ.

CÁC THUỐC VẬN MẠCH ADRENERGIC 

Adrenoceptors là các thụ thể kết hợp protein G được tìm thấy trên khắp cơ thể người; những thứ có liên quan nhất trong hệ thống tim mạch bao gồm thụ thể alpha và beta. Alpha-1 sau synap và ở mức độ thấp hơn là thụ thể alpha-2 gây co mạch do kích thích trực tiếp cơ trơn mạch máu. Trong cơ tim, các thụ thể alpha-1 cũng đã được chứng minh là có tác dụng tăng co bóp nhẹ nhưng không có tác dụng chronotropic – tác dụng gây tăng nhịp và dẫn truyền [1, 2]. Hơn nữa, các thụ thể alpha2 tiền synap là một phần của vòng feedback âm tính ức chế sự giải phóng noradrenaline.

Các thụ thể Beta-1 có nhiều nhất trong cơ tim, nơi chúng tạo ra cả hai hiệu ứng inotropic trực tiếp và chronotropic, mà không ảnh hưởng đáng kể đến việc điều chỉnh mạch máu. Chúng cũng dẫn đến tăng giải phóng renin và thư giãn bàng quang. Các thuốc đồng vận beta-2 gây thư giãn cơ trơn, dẫn đến giãn phế quản và giãn mạch. Trong các nhóm thụ thể này, một số phân nhóm tiếp theo đã được xác định, mặc dù sự liên quan lâm sàng của chúng là không chắc chắn do không có loại thuốc đặc hiệu cho từng thụ thể hiện có.

Đa kiểu hình của các gen qui định thụ thể adrenergic đã được phát hiện đặc trưng trong các bệnh mãn tính như tăng huyết áp, bệnh động mạch vành và suy tim. Mặc dù chúng không có vai trò gây bệnh trong sinh bệnh học, nhưng chúng có thể ảnh hưởng đến dược lực học của thuốc adrenergic [3]. Tầm quan trọng của điều này ở bệnh nhân ICU vẫn chưa rõ ràng và sẽ cần các nghiên cứu tiếp theo nhắm mục tiêu cụ thể vào dân số này. Trong shock nhiễm trùng, một đa kiểu hình beta-2 có liên quan đến tăng tử vong và nhu cầu noradrenaline [4].

Thuốc vận mạch adrenergic bao gồm các catecholamine nội sinh như noradrenaline, adrenaline và dopamine và các chất tổng hợp, thường là phenylephrine, ephedrine và metaraminol.

Noradrenaline.

Một catecholamine nội sinh và chất dẫn truyền thần kinh, noradrenaline chủ yếu là chất chủ vận alpha-1 trực tiếp với tác dụng beta-1 và beta-2 khiêm tốn trong hệ thống tim mạch. Nhìn chung, nó tạo ra sự co mạch toàn thân đáng kể với tác động tối thiểu đến nhịp tim; tác dụng beta-agonist nhẹ của nó bị phản tác dụng bởi nhịp tim chậm phản xạ do tăng tải. Sự gia tăng của MAP và sau đó là huyết áp tâm trương được cho là cải thiện lưu lượng máu động mạch vành, cùng với việc kích hoạt beta-1 có thể dẫn đến sự gia tăng khiêm tốn về thể tích nhát bóp. Tuy nhiên, cung lượng tim có thể thay đổi và thực sự có thể giảm do phản ứng tăng hậu tải và phận nhịp tim chậm lớn hơn. Thời gian bán hủy của noradrenaline ngoại sinh là 1,5 phút [5].

Ứng dụng chính của Noradrenaline là bị shock nhiễm trùng, trong đó các hướng dẫn quốc tế hiện nay ủng hộ việc sử dụng nó như một thuốc vận mạch đầu tay [6]. Noradrenaline có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn và tỷ lệ nhịp tim nhanh thấp hơn so với dopamine [7, 8], trong khi adrenaline có nhiều khả năng dẫn đến nhịp tim nhanh [9]. Và một điều đáng quan tâm đã vô tình xảy ra, một thời kỳ thiếu hụt noradrenaline quốc gia ở Hoa Kỳ đã được đáp ứng bằng sự gia tăng sử dụng phenylephrine để điều trị shock nhiễm trùng tại các trung tâm bị ảnh hưởng, tương ứng với tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nội trú cao hơn [10].

Noradrenaline cũng có thể được sử dụng trong các nguyên nhân gây shock khác. Trong shock tim, liệu pháp co mạch có thể giúp duy trì MAP và cải thiện lưu lượng máu mạch vành như một cầu nối hỗ trợ cho chẩn đoán và điều trị dứt điểm. Noradrenaline thường có thể cần được sử dụng kết hợp với dobutamine trong tình huống này [11]. Nó có liên quan đến tỷ lệ nhịp tim nhanh thấp, và cũng như  tăng glucose máu và rối loạn nhịp tim thấp hơn so với adrenaline [12] và tỷ lệ tử vong thấp hơn dopamine [13].

Noradrenaline cũng có vai trò hạ huyết áp nghiêm trọng shock mất máu do chấn thương, trong khi thay thế thể tích đang đạt được: ngoài tác dụng toàn thân, đặc biệt là tác dụng co tĩnh mạch các tạng được cho là giúp chuyển nhiều thể tích hơn vào tuần hoàn động mạch [14, 15].

Ngoài ra, nó có thể được sử dụng trong hội chứng gan-thận type 1 (HRS) nếu terlipressin bị chống chỉ định [16] và trong tổn thương não cấp tính để đạt được MAP đích cho áp lực tưới máu não mong muốn (CPP) [17]. Điều trị gây tăng huyết áp với noradrenaline có thể được thử nghiệm như là một phần của tăng huyết động trong điều trị và phòng ngừa co thắt mạch máu sau xuất huyết dưới nhện (SAH).

Adrenaline.

Dược lý của adrenaline rộng hơn so với noradrenaline trước đó, với sự kích hoạt ưu tiên các thụ thể beta-1 và beta-2 so với các thụ thể alpha-1.

Ở liều thấp hơn, nó chủ yếu sử dụng chức năng chủ vận beta-1 với sự thay đổi tối thiểu đối với trương lực mạch máu, vì kích thích beta-2 và alpha-1 trong cơ trơn mạch máu chống lại nhau. Điều này dẫn đến inotropic trực tiếp và chronotropic, do đó,  làm tăng cung lượng tim. Ở liều cao hơn, tính chất chủ vận alpha của nó chiếm ưu thế, dẫn đến co mạch.

Thời gian bán hủy của adrenaline là 2 – 3 phút khi tiêm truyền tĩnh mạch.

Việc sử dụng adrenaline hiện được khuyến cáo trong hướng dẫn hồi sức quốc tế cho ngừng tim [18, 19], chủ yếu là do tác dụng alphaadrenergic của nó. Tuy nhiên, bằng chứng bị hạn chế và phần lớn được rút ra từ các biến cố ngoài bệnh viện, và trong khi một số nghiên cứu đã tìm thấy khả năng khôi phục lại tuần hoàn tự phát với adrenaline nhiều hơn, nó có thể không cải thiện khả năng sống còn cũng như kết cuộc thần kinh khi xuất viện [20]. Hơn nữa, sử dụng sớm (< 2 phút kể từ lần khử rung tim đầu tiên) trong tình huống nhịp có thể shock điện được có liên quan đến tiên lượng xấu hơn [21]. Vai trò của nó trong việc ngừng tim ngoài bệnh viện đang được nghiên cứu trong thử nghiệm PARAMEDIC-2 [22].