Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Sau khi hoàn thành bài học này, học viên có khả năng:

1. Trình bày đầy đủ và chính xác về cơ sở sinh lý bệnh, nguyên lý và quy trình kỹ thuật của nghiệm pháp ức chế Dexamethasone (DST) cả liều thấp và liều cao.
2. Thực hiện thành thạo quy trình DST theo đúng tiêu chuẩn, bao gồm việc chuẩn bị bệnh nhân, thu thập mẫu, xử lý các yếu tố nhiễu và đảm bảo chất lượng xét nghiệm.
3. Phân tích và diễn giải chính xác kết quả DST, kết hợp với bằng chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác để chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân hội chứng Cushing.
4. Vận dụng kết quả DST để xây dựng chiến lược chẩn đoán, điều trị và theo dõi phù hợp cho từng bệnh nhân cụ thể, bao gồm cả việc xử trí các trường hợp không điển hình.
5. Ra quyết định lâm sàng dựa trên bằng chứng từ DST và các thông tin lâm sàng khác để tối ưu hóa kết quả điều trị cho bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã được chẩn đoán hội chứng Cushing.

I. TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa và mục đích

• Khái niệm: Nghiệm pháp ức chế Dexamethasone Là xét nghiệm nội tiết động học đánh giá chức năng trục Hạ đồi – Tuyến yên – Thượng thận thông qua đáp ứng ức chế của dexamethasone.
• Mục đích:
  • Sàng lọc hội chứng Cushing
  • Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân
  • Theo dõi đáp ứng điều trị
  • Phát hiện tái phát

1.2 Cơ sở sinh lý bệnh

Cơ sở sinh lý bệnh của việc thực hiện nghiệm pháp ức chế Dexamathasone

1. Trục HPA bình thường:
   • CRH tiết theo nhịp ngày đêm
   • ACTH cao nhất vào 6-8h sáng
   • Cortisol đỉnh: 6-8h sáng (380-550 nmol/L)
   • Cortisol đáy: 23-24h (<50 nmol/L)
2. Cơ chế phản hồi:
   • Dexamethasone → Ức chế Hạ đồi và Tuyến yên
   • Giảm tiết CRH và ACTH
   • Giảm sản xuất Cortisol
   • Thời gian bán hủy: 36-54 giờ
   • Tác dụng kéo dài: 48 giờ

II. QUY TRÌNH THỰC HIỆN CHI TIẾT

Quy trình thực hiện nghiệm pháp ức chế Dexamathasone

2.1 Chuẩn bị

a. Điều kiện bệnh nhân

1. Ngưng các thuốc ảnh hưởng:
   • Glucocorticoid: ≥6 tuần
   • Estrogen: ≥6 tuần
   • Phenytoin: ≥4 tuần
   • Rifampicin: ≥4 tuần
   • Carbamazepine: ≥4 tuần
2. Điều kiện lâm sàng:
   • Không stress cấp/mạn
   • Không trầm cảm nặng
   • Không suy gan, thận nặng
   • Không nhiễm trùng
   • BMI < 40 kg/m²

b. Chuẩn bị xét nghiệm

• Ống lấy máu không chống đông
• Dexamethasone viên 0.5mg hoặc 2mg
• Bảo quản mẫu máu đúng quy định
• Phiếu theo dõi thời gian chính xác

2.2 Quy trình nghiệm pháp liều thấp (LDDST)

a. Quy trình chuẩn

1. Ngày 1:
   • 8:00: Lấy máu đo cortisol nền (T0)
   • 23:00: Uống 1mg dexamethasone
2. Ngày 2:
   • 8:00: Lấy máu đo cortisol (T1)
   • Không cần nhịn đói

b. Quy trình 2 ngày

1. Ngày 1-2:
   • Uống 0.5mg dexamethasone/6h
   • Tổng 8 liều (2mg)
2. Ngày 3:
   • 8:00: Lấy máu đo cortisol
   • Độ nhạy cao hơn

2.3 Quy trình nghiệm pháp liều cao (HDDST)

a. Quy trình chuẩn

1. Ngày 1:
   • 8:00: Lấy máu đo cortisol nền (T0)
   • 23:00: Uống 8mg dexamethasone
2. Ngày 2:
   • 8:00: Lấy máu đo cortisol (T1)
   • Tính phần trăm ức chế

b. Quy trình 2 ngày

1. Ngày 1-2:
   • Uống 2mg dexamethasone/6h
   • Tổng 8 liều (16mg)
2. Ngày 3:
   • 8:00: Lấy máu đo cortisol
   • Độ đặc hiệu cao hơn

III. PHÂN TÍCH VÀ DIỄN GIẢI KẾT QUẢ

Diễn giải kết quả thực hiện nghiệm pháp

3.1 Tiêu chuẩn đánh giá

a. Nghiệm pháp liều thấp

1. Bình thường:
   • Cortisol T1 < 50 nmol/L
   • Hoặc giảm > 80% so với nền
2. Không ức chế:
   • Cortisol T1 ≥ 50 nmol/L
   • Hoặc giảm < 80% so với nền

b. Nghiệm pháp liều cao

1. Có ức chế:
   • Giảm > 50% so với nền
   • Gợi ý bệnh Cushing
2. Không ức chế:
   • Giảm < 50% so với nền
   • Gợi ý u thượng thận/ACTH lạc chỗ

3.2 Diễn giải theo nguyên nhân

a. Bệnh Cushing

• LDDST: Không ức chế
• HDDST: Ức chế > 50%
• ACTH máu tăng
• MRI tuyến yên (+)

b. U tuyến thượng thận

• LDDST: Không ức chế
• HDDST: Không ức chế
• ACTH máu thấp
• CT thượng thận (+)

c. Hội chứng ACTH lạc chỗ

• LDDST: Không ức chế
• HDDST: Không ức chế/ức chế một phần
• ACTH máu tăng cao
• Tìm u nguyên phát

IV. ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

4.1 Chỉ định chi tiết

1. Sàng lọc Cushing:
   • Béo trung tâm
   • Tăng huyết áp khó trị
   • Đái tháo đường không ổn định
   • Loãng xương sớm
   • Rạn da tím
   • Yếu cơ gần
   • Rậm lông, mụn trứng cá
2. Chẩn đoán phân biệt:
   • Béo phì
   • Hội chứng chuyển hóa
   • Trầm cảm
   • Thai kỳ
3. Theo dõi điều trị:
   • Sau phẫu thuật
   • Sau xạ trị
   • Sau điều trị nội khoa

4.2 Chống chỉ định tuyệt đối

• Mang thai
• Suy gan Child C
• Suy thận giai đoạn cuối
• Nhiễm trùng huyết
• Rối loạn tâm thần nặng

4.3 Chống chỉ định tương đối

• Béo phì bệnh lý
• Trầm cảm
• Stress cấp/mạn
• Nghiện rượu
• Suy gan Child A/B

V. CẠM BẪY VÀ XỬ TRÍ

5.1 Yếu tố ảnh hưởng kết quả

a. Thuốc tác động CYP3A4

1. Thuốc tăng chuyển hóa:
   • Phenytoin
   • Rifampicin
   • Carbamazepine
   • Phenobarbital → Giảm tác dụng dexamethasone
2. Thuốc ức chế chuyển hóa:
   • Ketoconazole
   • Itraconazole
   • Ritonavir
   • Diltiazem → Tăng tác dụng dexamethasone

b. Tình trạng bệnh lý

1. Tăng cortisol giả:
   • Stress cấp/mạn
   • Trầm cảm
   • Nghiện rượu
   • Suy gan
   • Béo phì
2. Giảm cortisol giả:
   • Suy thận
   • Suy dinh dưỡng
   • Thuốc ức chế men

5.2 Xử trí các tình huống đặc biệt

a. Kết quả không rõ ràng

1. Kiểm tra lại:
   • Thời gian lấy mẫu
   • Tuân thủ uống thuốc
   • Điều kiện bảo quản
   • Phương pháp xét nghiệm
2. Lặp lại xét nghiệm:
   • Sau 2-4 tuần
   • Dùng quy trình 2 ngày
   • Kết hợp cortisol nước tiểu

b. Cushing chu kỳ

• Theo dõi cortisol nước tiểu
• Lặp lại DST nhiều lần
• Kết hợp các test khác
• Theo dõi lâm sàng dài hạn

VI. VÍ DỤ THỰC TẾ

6.1 Ca lâm sàng 1: Bệnh Cushing

• Nữ, 35 tuổi
• Béo mặt trăng, bướu vai
• Cortisol nền: 650 nmol/L
• LDDST: 250 nmol/L (không ức chế)
• HDDST: Giảm 85% (ức chế mạnh)
• ACTH: 85 pg/mL (tăng)
• MRI: U tuyến yên 5mm → Chẩn đoán: Bệnh Cushing

6.2 Ca lâm sàng 2: U thượng thận

• Nam, 45 tuổi
• Tăng huyết áp, béo bụng
• Cortisol nền: 750 nmol/L
• LDDST: 500 nmol/L (không ức chế)
• HDDST: Giảm 15% (không ức chế)
• ACTH: <5 pg/mL (ức chế)
• CT: U thượng thận phải 3cm → Chẩn đoán: U thượng thận tiết cortisol

VII. KẾT LUẬN

1. DST là xét nghiệm quan trọng trong chẩn đoán Cushing
2. Cần thực hiện đúng quy trình và điều kiện
3. Diễn giải kết hợp với lâm sàng và xét nghiệm khác
4. Chú ý các yếu tố nhiễu và cách khắc phục
5. Theo dõi định kỳ sau điều trị

TRẮC NGHIỆM CA LÂM SÀNG

Câu 1

Một nữ bệnh nhân 32 tuổi đến khám vì béo mặt, tăng cân vùng thân, rạn da tím, tăng huyết áp. Khám thấy bướu vai, teo cơ chi. LDDST cho kết quả: cortisol nền 650 nmol/L, sau ức chế 250 nmol/L. HDDST cho thấy cortisol giảm 85%. ACTH = 85 pmol/L (bình thường 2-11). Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?

A. U thượng thận nguyên phát

B. Bệnh Cushing

C. Hội chứng ACTH lạc chỗ

D. Cường vỏ thượng thận bẩm sinh

E. Giả Cushing do stress

Đáp án đúng: B. Bệnh Cushing

Giải thích:

• LDDST không ức chế (>50 nmol/L)
• HDDST ức chế mạnh (>50%)
• ACTH tăng cao
• Phù hợp với u tuyến yên tiết ACTH (Bệnh Cushing)
• Triệu chứng lâm sàng điển hình

Câu 2

Một nam bệnh nhân 45 tuổi được phát hiện u thượng thận 3cm tình cờ qua siêu âm. Bệnh nhân có tăng huyết áp, béo trung tâm nhẹ. Xét nghiệm cho thấy: cortisol nền 500 nmol/L, LDDST: cortisol sau = 300 nmol/L, ACTH = 1 pmol/L. Bước tiếp theo phù hợp nhất là gì?

A. Thực hiện HDDST

B. Chụp MRI tuyến yên

C. Chỉ định phẫu thuật