Ngộ Độc Cấp

Đối với ngộ độc thì thời gian là cơ bản. Việc nhanh chóng tìm cách đưa ngay chất độc ra khỏi cơ thể là rất cấp bách, song song với xử trí các triệu chứng, nghĩa là hồi sức bệnh nhân. Khi các chất độc đã xâm nhập vào máu thì khó có thể đưa chúng ra một cách dễ dàng, vì một phần lớn đã bám vào các tổ chức và các cơ chất như albumin, protein, emzym,… Thời gian tiềm tàng là thời gian từ lúc chất độc tiếp xúc với cơ thể đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên, thời gian này tuỳ thuộc vào tốc độ hấp thu của mỗi chất độc cũng như các biện pháp loại bỏ nhanh chất độc ra khỏi cơ thể. Công tác cấp cứu có hiệu quả nhất đối với một chất độc khi được tiến hành trong thời gian tiềm tàng.

Khi chất độc vào máu, xâm nhập các phủ tạng, tế bào, sự chống đỡ của cơ thể nhầm thải trừ chất độc qua phân, gan, nước tiểu, hô hấp còn phụ thuộc vào tình trạng của cơ thể đó (tim, gan, thận) cũng như các biện pháp điều trị hồi sức tích cực và giải độc (antidote). Vì thế, điều trị cấp cứu ngộ độc cấp phải bao gồm hai nhóm công việc:

Nhóm 1: Các biện pháp hồi sức và điều trị các triệu chứng, bao gồm:

• Cấp cứu ban đầu
• Hỏi bệnh, khám, định hướng chẩn đoán
• Các biện pháp điều trị hỗ trợ toàn diện.

Nhóm 2: Các biện pháp chống độc đặc hiệu, bao gồm:

• Hạn chế hấp thu
• Tăng đào thải độc chất
• Thuốc giải độc đặc hiệu.

Làm gì trước: khi bệnh nhân đã có triệu chứng, ưu tiên các biện pháp nhóm 1 và thuốc giải độc (nếu có); khi bệnh nhân đến sớm chưa có triệu chứng, ưu tiên các biện pháp nhóm 2.

Nguyên nhân

Ngộ độc cấp có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân khác nhau. Tác nhân gây ngộ độc rất đa dạng: hoá chất, thuốc, nọc độc của động vật, độc tố có sẵn trong cây cỏ, môi trường, độc tố vi khuân. Chất độc vào cơ thề bằng đường tiêu hoá, da và niêm mạc hay hô hấp.

Chẩn đoán

Hỏi bệnh

Hỏi bệnh: khoảng 95% chẩn đoán nguyên nhân ngộ độc là do hỏi bệnh; cần kiên trì, hỏi người bệnh, người nhà, nhiều lần, để nắm được thông tin trung thực. Yêu cầu người nhà mang đến vật chứng nghi gây độc (đồ ăn uống, vỏ lọ, bao bì thuốc, hoá chất,…) sẽ rất hữu ích cho việc chẩn đoán độc chất. Một số yếu tố gợi ý ngộ độc:

• Bệnh nhân đột ngột hôn mê, co giật, đau bụng, nôn và ỉa chảy cấp, suy hô hấp cấp, suy tuần hoàn, suy gan gấp, rối loạn thân nhiệt, tiểu ít, vô niệu,… trên một bệnh nhân trước đó bình thường.
• Các dấu hiệu nghi ngờ thêm vào: bệnh nhân trẻ tuồi, có bằng chứng chuẩn bị ngộ độc cấp, có mâu thuẫn gia đình, chấn thương tình cảm, nghiện hút, rượu, sống một mình, có bệnh mạn tính, hay bệnh tâm thần.

Khám lâm sàng

Khám toàn diện phát hiện các triệu chứng, tập hợp thành các hội chứng bệnh lí ngộ độc để giúp cho việc chẩn đoán nguyên nhân, xét nghiệm độc chất và các xét nghiệm khác giúp cho chẩn đoán độc chất, chẩn đoán mức độ, chẩn đoán biến chứng. Xác định

các biện pháp xử trí và định hướng dùng thuốc giải độc, ví dụ naloxon cho quá liều opi, physostigmin cho quá liều kháng cholinergic. Một số dấu hiệu ít đặc hiệu hơn như rung giật nhãn cầu, co giật, run,… cũng gợi ý các nhóm chất gây độc. Một số mùi đặc biệt cũng giúp xác định một sô chất độc như mùi hạnh nhân của ngộ độc xyanua,…

Xét nghiệm

• Xét nghiệm thường quy

Các xét nghiệm máu như công thức máu, điện giải, glucose, ure, creatinin, CK, chức năng gan, khí máu động mạch, tính khoảng trống anion, áp lực thẩm thấu máu, tính khoảng trống áp lực thẩm thấu,… có thể giúp đánh giá các tác động lên cơ quan đích của chất độc và giúp chẩn đoán một số chất độc đặc hiệu. Điện tim cần làm ở các bệnh nhân uống các chất gây loạn nhịp tim, bệnh nhân ngộ độc nặng và cung cấp thêm thông tin chẩn đoán một số chất độc. X-quang ngực có thể chỉ định để đánh giá ngộ độc một số chất độc như uống xăng, dầu hỏa, ngộ độc paraquat, hít phải khí clo,… X-quang bụng chỉ định khi ngộ độc chất có tính cản quang đường tiêu hóa như ngộ độc một số kim loại nặng.

• Xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán.

Mẫu dịch dạ dày (100 mL), nước tiểu (100 mL), máu (10 mL).

• Các kỹ thuật định tính: sắc ký lớp mỏng, các xét nghiệm sàng lọc độc chất nhanh: ít chính xác, thông dụng, rẻ tiền, dễ sử dụng.
• Các kỹ thuật định tính và định lượng hiện đại (sắc ký khí, sắc khí lỏng, quang phổ khối, quang phổ hấp thụ,…: có độ chính xác cao, đắt tiền, khó sử dụng hơn.

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán phân biệt

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc

Các nguyên tắc chung xử trí ngộ độc cấp gồm:

• Khẩn trương ngăn cản chất độc tiếp tục hấp thu vào máu và loại trừ chúng ra khỏi đường tiêu hoá, vết thương, da.
• Hạn chế tác dụng của chất độc lên tế bào, đồng thời thải loại chất độc, các sản phẩm chuyển hoá của chúng ra khỏi máu và các tổ chức.
• Duy trì chức năng của các hệ thống, cơ quan quan trọng, đảm bảo sự sống còn của cơ thể.
• Nhanh chóng xử trí cấp cứu ngay tại nơi xảy ra ngộ độc cũng như điều trị tại các tuyến, bệnh viện khu vực, bệnh viện tuyến cuối.
• Dự phòng các biến chứng sau ngộ độc.

Tùy theo đặc điểm của loại chất độc, đường thâm nhập, thời gian từ lúc ăn uống tới lúc xử trí cấp cứu, mức độ ngộ độc,… trong mỗi một trường hợp bác sĩ cần có cách xử trí riêng biệt.

Xử trí ngộ độc cấp cần phải tiến hành theo các hướng:

• Điều trị nguyên nhân
• Điều trị theo cơ chế bệnh sinh
• Điều trị triệu chứng.

Điều trị đặc hiệu

Hồi sức và ổn định bệnh nhân

Nhiệm vụ: ngay khi tiếp xúc với bệnh nhân, trong vòng vài ba phút đầu tiên, xác định và thực hiện ngay các biện pháp cần tiến hành nhằm bảo đảm tính mạng và ổn định tình trạng bệnh. Các tình huống cần giải quyết ngay thuộc về ba hệ cơ quan sống còn: hô hâp, tuần hoàn và thần kinh.

Hô hấp

Độc chất có thể gây suy hô hấp qua các cơ chế sau: ức chế thần kinh trung ương gây thở chậm, ngừng thở (heroin, morphin, gardenal và các thuốc ngủ, an thần); gây liệt cơ toàn thân bao gồm cơ hô hấp (ngộ độc phospho hữu cơ, tetrodotoxin – cá nóc…); gây tổn thương phổi do độc chất (paraquat) hoặc do sặc, thiếu oxy đơn thuần hay hệ thống.

Tùy tình huống cần can thiệp kịp thời.

• Mục đích can thiệp nhằm: khai thông đường thở, bảo đảm thông khí, thở oxy để bảo đảm tình trạng oxy hoá máu.
• Các biện pháp can thiệp: ngửa cổ, thở oxy, hút đờm dãi, đặt cannula mayo, đặt nội khí quản, mở khí quản, thổi ngạt, bóp bóng ambu, thở máy, dùng các thuốc dãn phế quản,…

Tuần hoàn

Có hai tình trạng cần xử lí cấp: loạn nhịp và tụt huyết áp.

• Loạn nhịp:

+ Nhịp chậm dưới 60 chu kì/phút: atropine 0,5 mg tĩnh mạch, nhắc lại cho đến khi mạch > 60 lần/phút hoặc tổng liều = 2mg. Nếu nhịp chậm không cải thiện, thường kèm với tụt huyết áp: truyền adrenaline, điều chỉnh liều theo đáp ứng.