Phác đồ chẩn đoán và điều trị Bệnh phổi do amiăng

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Bệnh phổi do amiăng là một nhóm các bệnh lý phổi mạn tính gây ra bởi việc hít phải sợi amiăng, bao gồm xơ phổi do amiăng (asbestosis), tràn dịch màng phổi lành tính, dày màng phổi, và các bệnh ác tính như ung thư phổi và u trung biểu mô màng phổi.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc bệnh: 20-40% ở công nhân có phơi nhiễm nặng
• Thời gian tiềm tàng: 10-40 năm sau phơi nhiễm
• Nguy cơ cao: Công nhân khai thác, sản xuất và sử dụng amiăng
• Tỷ lệ mắc ung thư phổi tăng 5 lần ở người phơi nhiễm amiăng

1.3. Căn nguyên

• Hít phải sợi amiăng, đặc biệt là loại sợi amphibole (crocidolite, amosite)
• Liều tích lũy: >25 sợi-năm/ml (ví dụ: phơi nhiễm 5 sợi/ml trong 5 năm)

1.4. Cơ chế sinh lý bệnh

1. Xâm nhập và lắng đọng:
   • Sợi amiăng xâm nhập qua đường hô hấp
   • Sợi dài (>5 μm) lắng đọng ở phế nang và tiểu phế quản tận
2. Tổn thương tế bào:
   • Gây tổn thương trực tiếp tế bào biểu mô phế nang type I
   • Kích hoạt stress oxy hóa, sản xuất gốc tự do
3. Phản ứng viêm:
   • Thu hút đại thực bào phế nang và bạch cầu trung tính
   • Giải phóng cytokine tiền viêm (TNF-α, IL-1β, TGF-β)
4. Xơ hóa:
   • Kích thích tăng sinh nguyên bào sợi
   • Tăng sản xuất collagen và protein ngoại bào
   • Hình thành thể amiăng (asbestos bodies)
5. Biến đổi gen:
   • Gây đột biến DNA và bất ổn định gen
   • Ức chế quá trình sửa chữa DNA
6. Tác động lên màng phổi:
   • Gây viêm và xơ hóa màng phổi
   • Có thể dẫn đến u trung biểu mô màng phổi

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng hô hấp:
  • Khó thở khi gắng sức, tiến triển chậm
  • Ho khan, đau ngực
• Khám thực thể:
  • Ran nổ ở đáy phổi (70-80% ca)
  • Ngón tay dùi trống (giai đoạn muộn, 20% ca)
  • Xanh tím môi và đầu chi (giai đoạn muộn)

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Công thức máu: Bình thường hoặc tăng bạch cầu nhẹ
• CRP, tốc độ máu lắng có thể tăng nhẹ
• Marker ung thư: CEA, CA-125 nếu nghi ngờ ác tính

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

a) X-quang ngực:

• Hình ảnh mờ lưới, nốt nhỏ ở đáy phổi
• Dày màng phổi, canxi hóa màng phổi
• Tổn thương theo ILO: s, t, u với mức độ từ 1/0 trở lên

b) CT độ phân giải cao (HRCT):

• Xơ hóa kẽ lan tỏa, chủ yếu ở đáy phổi
• Đường vạch dưới màng phổi
• Hình tổ ong ở giai đoạn muộn
• Dày màng phổi >10mm
• Mảng màng phổi canxi hóa

2.2.3. Thăm dò chức năng hô hấp

• Rối loạn thông khí hạn chế: FVC, TLC giảm
• Giảm khả năng khuyếch tán khí CO (DLCO <80% dự đoán)
• Test đi bộ 6 phút: Giảm quãng đường đi và độ bão hòa oxy

2.2.4. Sinh thiết phổi

• Chỉ định: Khi chẩn đoán không chắc chắn hoặc nghi ngờ ác tính
• Phương pháp: Sinh thiết xuyên phế quản hoặc sinh thiết mở
• Kết quả: Xơ hóa kẽ và thể amiăng

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

1. Tiền sử phơi nhiễm amiăng (>25 sợi-năm/ml)
2. Thời gian tiềm tàng phù hợp (>10 năm sau phơi nhiễm)
3. Hình ảnh X-quang hoặc CT phù hợp
4. Loại trừ các nguyên nhân khác gây xơ phổi

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Không có điều trị đặc hiệu để đảo ngược xơ hóa
• Mục tiêu: Giảm triệu chứng, làm chậm tiến triển, điều trị biến chứng
• Ngừng phơi nhiễm amiăng

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị không dùng thuốc

a) Ngừng phơi nhiễm:

• Thay đổi công việc hoặc vị trí làm việc
• Sử dụng thiết bị bảo hộ cá nhân: Mặt nạ phòng độc với bộ lọc HEPA

b) Cai thuốc lá:

• Tư vấn cai thuốc lá
• Xem xét sử dụng liệu pháp thay thế nicotine hoặc thuốc cai thuốc lá (Varenicline, Bupropion)

c) Phục hồi chức năng hô hấp:

• Tập thở: Kỹ thuật thở chúm môi, thở cơ hoành
• Tập ho có hiệu quả
• Tập luyện sức bền: Đi bộ, đạp xe tại chỗ, 30 phút/ngày, 5 ngày/tuần
• Tập luyện cơ hô hấp: Sử dụng thiết bị tập thở có điều chỉnh sức cản

d) Tiêm phòng:

• Vaccine cúm hàng năm
• Vaccine phế cầu: PCV13 và PPSV23 theo lịch khuyến cáo

e) Dinh dưỡng:

• Duy trì cân nặng hợp lý
• Chế độ ăn giàu chất chống oxy hóa: trái cây, rau xanh
• Bổ sung vitamin D nếu thiếu

3.2.2. Điều trị triệu chứng

a) Giảm ho:

• Codein: 15-30mg mỗi 4-6 giờ khi cần, tối đa 120mg/ngày
• Dextromethorphan: 15-30mg mỗi 6-8 giờ, tối đa 120mg/ngày
• Benzonatate: 100-200mg mỗi 8 giờ, tối đa 600mg/ngày

b) Giãn phế quản (nếu có co thắt phế quản):

• Salbutamol: 100mcg 2 nhát xịt khi cần, tối đa 8 lần/ngày
• Ipratropium bromide: 20mcg 2 nhát xịt 4 lần/ngày
• Kết hợp LABA/LAMA (ví dụ: Tiotropium/Olodaterol) nếu có COPD kèm theo

c) Giảm đau:

• Paracetamol: 500-1000mg mỗi 6 giờ, tối đa 4g/ngày
• NSAIDs (ví dụ: Ibuprofen 400-600mg mỗi 6-8 giờ) nếu không có chống chỉ định

3.2.3. Điều trị suy hô hấp

a) Oxy liệu pháp:

• Chỉ định: PaO2 <55mmHg hoặc SpO2 <88% khi nghỉ
• Liều: Bắt đầu với 1-2 lít/phút qua gọng mũi, điều chỉnh để SpO2 88-92%
• Oxy lưu động cho bệnh nhân vẫn hoạt động

b) Thở máy không xâm nhập:

• Chỉ định: Suy hô hấp cấp trên nền mạn với pH <7.35 và PaCO2 >45mmHg
• Cài đặt ban đầu:
  • IPAP: 10 cmH2O, tăng dần đến 20 cmH2O theo dung nạp
  • EPAP: 4 cmH2O, tăng dần đến 8-10 cmH2O
  • Tần số hỗ trợ: 12-16 lần/phút
• Theo dõi: SpO2, khí máu động mạch sau 1-4 giờ

c) Thở máy xâm nhập:

• Chỉ định: Thất bại với NIV hoặc ngừng hô hấp
• Cài đặt bảo vệ phổi: Vt 6ml/kg IBW, Plateau pressure <30 cmH2O

3.2.4. Điều trị các biến chứng

a) Tràn dịch màng phổi:

• Chọc hút dịch chẩn đoán: Xét nghiệm tế bào, sinh hóa, vi sinh
• Dẫn lưu màng phổi nếu số lượng >1000ml hoặc gây khó thở
• Xem xét bơm bột talc nếu tái phát nhiều lần

b) Ung thư phổi:

• Phẫu thuật cho giai đoạn sớm nếu chức năng phổi cho phép
• Xạ trị lồng ngực với hoặc không kèm hóa trị cho giai đoạn tiến triển tại chỗ
• Điều trị toàn thân (hóa trị, miễn dịch) cho giai đoạn di căn

c) U trung biểu mô màng phổi:

• Phẫu thuật cắt màng phổi và hóa trị trong khoang màng phổi cho giai đoạn sớm
• Hóa trị toàn thân (Pemetrexed + Cisplatin) cho giai đoạn tiến triển

3.2.5. Điều trị hỗ trợ

a) Điều trị lo âu và trầm cảm:

• Liệu pháp tâm lý hỗ trợ
• Thuốc chống trầm cảm: SSRI (ví dụ: Sertraline 50-200mg/ngày)

b) Hỗ trợ giấc ngủ: