Phác đồ chẩn đoán và điều trị hẹp van ba lá

Phác đồ chẩn đoán và điều trị hẹp van ba lá THƯ VIỆN MEDIPHARM 1. Đại cương 1.1. Định nghĩa và cơ chế Van ba lá là van tim nằm giữa nhĩ phải và thất phải, gồm 3 lá van Hẹp van ba lá là tình trạng các lá van dày dính, co rút làm hẹp đường đi của máu từ nhĩ phải xuống thất phải Diện tích van ba lá bình thường: 4-6 cm². Khi hẹp van, diện tích giảm xuống < 1.5 cm² Vị trí các van tim. Van ba lá (Tricuspid valve) là van tim nằm giữa tâm nhĩ phải và tâm thất phải, gồm 3 lá van. 1.2. Nguyên nhân Thấp tim (chiếm 80-85%): Thường kèm tổn thương van hai lá Hay gặp ở các nước đang phát triển Tiền sử sốt thấp khớp Các nguyên nhân khác: Bẩm sinh: hội chứng Ebstein, thiểu sản van ba lá Hội chứng carcinoid: do chất trung gian hoạt mạch U nhầy nhĩ phải: chèn ép đường vào van Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: tổn thương lá van Xơ hóa do thuốc: ergotamine, methysergide 1.3. Sinh lý bệnh 1.3.1. Cơ chế bệnh sinh cơ bản Hẹp van ba lá gây ra một chuỗi các thay đổi sinh lý bệnh phức tạp, bắt đầu từ sự cản trở dòng máu qua van và dẫn đến nhiều hậu quả trên huyết động và chức năng các cơ quan: Tổn thương van ban đầu: Van ba lá bị xơ hóa, dày dính, co rút Lá van và cấu trúc dưới van (dây chằng, cơ nhú) biến dạng Diện tích lỗ van giảm (bình thường 4-6 cm²) Rối loạn huyết động: Gradient áp lực qua van tăng (bình thường < 2 mmHg) Thời gian bán giảm áp kéo dài (PHT > 190ms) Dòng chảy qua van bị cản trở trong thì tâm trương Hậu quả trên buồng tim phải: Nhĩ phải: tăng áp lực đổ đầy và giãn buồng Thất phải: giảm thể tích đổ đầy tâm trương 1.3.2. Chuỗi các biến đổi bệnh lý Tác động lên tuần hoàn tĩnh mạch hệ thống: Tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm Ứ trệ máu tĩnh mạch ngoại vi Tăng áp lực tĩnh mạch gan Tăng thấm dịch vào khoang gian bào Ảnh hưởng lên các cơ quan: Gan: gan to, xung huyết, có thể dẫn đến xơ gan Thận: giảm lưu lượng máu thận, hoạt hóa hệ RAA Ruột: phù nề thành ruột, kém hấp thu Chi dưới: phù nề, có thể loét Biến đổi thứ phát: Rối loạn nhịp: do giãn nhĩ phải Giảm cung lượng tim: do giảm đổ đầy thất phải Tăng áp phổi: thường không nặng như trong hẹp van hai lá 1.3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ nặng Mức độ hẹp van: Diện tích lỗ van Độ dày và di động của lá van Tình trạng bộ máy dưới van Yếu tố động học: Tần số tim Thời gian đổ đầy tâm trương Áp lực động mạch phổi Các yếu tố phối hợp: Bệnh van tim khác kèm theo Chức năng thất phải Nhịp tim (rung nhĩ làm nặng thêm) 1.4. Phân loại Theo nguyên nhân: Thấp tim (80-85%) Bẩm sinh Carcinoid U nhầy nhĩ phải Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Xơ hóa do thuốc Theo mức độ nặng (dựa trên siêu âm tim): Nhẹ: Diện tích van > 1.5 cm² Trung bình: Diện tích van 1.0-1.5 cm² Nặng: Diện tích van < 1.0 cm² 2. Chẩn đoán 2.1. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng cơ năng: Mệt và khó thở: Xuất hiện khi gắng sức Nặng dần theo thời gian Thường kèm mệt mỏi Các triệu chứng ứ máu tĩnh mạch: Đau tức hạ sườn phải (do gan to) Chướng bụng, ăn kém Phù hai chân: xuất hiện về chiều, giảm khi nằm Nặng có thể có cổ trướng Triệu chứng thực thể: Dấu hiệu ứ máu tĩnh mạch: Tĩnh mạch cổ nổi (phản ánh áp lực nhĩ phải tăng) Dấu hiệu phản hồi gan-tĩnh mạch cổ (+) Gan to đều, mềm, không đau Phù hai chi dưới: ấn lõm Khám tim: Tiếng thổi tâm trương nặng độ 2-3/6 ở mỏm ức Tiếng clắc mở van ba lá (T1) to Tiếng ngựa phi nhĩ phải (T4 hoặc tiếng P3) 2.2. Cận lâm sàng 2.2.1. Xét nghiệm máu Đánh giá chức năng gan: ALT, AST: thường tăng nhẹ Bilirubin: có thể tăng Albumin: có thể giảm PT, INR: theo dõi đông máu Đánh giá tim mạch: NT-proBNP: tăng trong suy tim Troponin: bình thường Công thức máu, điện giải đồ Đánh giá nguyên nhân: CRP, ASO: nếu nghi thấp tim 5-HIAA nước tiểu: trong hội chứng carcinoid Cấy máu: nếu nghi viêm nội tâm mạc 2.2.2. Siêu âm tim Siêu âm qua thành ngực (khuyến cáo Class I): Đánh giá hình thái van: Độ dày và di động của lá van Tình trạng dây chằng Mức độ dày dính, co rút Đánh giá mức độ hẹp: Đo diện tích van (planimetry) Đo gradients qua van (mean gradient) Thời gian bán giảm áp (PHT) Đánh giá huyết động: Chức năng thất phải (TAPSE, S’) Áp lực động mạch phổi Mức độ hở van ba lá kèm theo Siêu âm qua thực quản (trong trường hợp): Hình ảnh qua thành ngực không rõ Cần đánh giá chi tiết trước phẫu thuật Nghi ngờ có huyết khối nhĩ phải 2.2.3. Các tiêu chuẩn đánh giá mức độ hẹp van: Thông số Nhẹ Trung bình Nặng Diện tích van (cm²) > 1.5 1.0-1.5 < 1.0 Mean gradient (mmHg) < 2 2-5 > 5 PHT (ms) < 190 190-230 > 230 2.3. Chỉ định thông tim phải Chỉ định chính: Không phù hợp giữa triệu chứng và siêu âm Cần đánh giá trước phẫu thuật phức tạp Có tổn thương nhiều van tim Các thông số cần đo: Áp lực nhĩ phải Gradient qua van ba lá Áp lực động mạch phổi Cung lượng tim, sức cản mạch phổi 3. Điều trị Tóm tắt các bước tiếp cận chẩn đoán và điều trị hẹp van 3 lá 3.1. Nguyên tắc điều trị Đánh giá toàn diện: Mức độ nặng của hẹp van Triệu chứng lâm sàng Chức năng thất phải Bệnh van tim kèm theo Bệnh lý nền khác Mục tiêu điều trị: Giảm triệu chứng ứ máu Duy trì chức năng thất phải Phòng ngừa biến chứng Cải thiện chất lượng sống Chiến lược điều trị: Điều trị nội khoa tối ưu Can thiệp khi có chỉ định Theo dõi lâu dài 3.2. Điều trị nội khoa 3.2.1. Điều trị suy tim phải Lợi tiểu: a. Furosemide: Liều khởi đầu: 20-40mg/ngày, uống hoặc TM Tăng liều mỗi 2-3 ngày nếu cần Liều tối đa: 240mg/ngày Theo dõi: Cân nặng hàng ngày Điện giải mỗi 3-7 ngày Chức năng thận mỗi tuần b. Spironolactone: Liều: 25-50mg/ngày Chống chỉ định: K+ > 5.0 mmol/L Thận trọng khi eGFR < 30 ml/min Hạn chế muối và nước: Natri < 2g/ngày Nước < 1.5L/ngày nếu phù nhiều Cân hàng ngày, giữ cân nặng ổn định 3.2.2. Kiểm soát nhịp và chống đông Kiểm soát nhịp: a. Beta blocker: Metoprolol: 12.5-200mg/ngày Bisoprolol: 1.25-10mg/ngày Carvedilol: 3.125-25mg x 2 lần/ngày Chống chỉ định: Block nhĩ thất, hen phế quản b. Digoxin: Liều nạp: 0.25mg x 2-3 lần/ngày Duy trì: 0.125-0.25mg/ngày Theo dõi nồng độ digoxin máu Chống đông: a. Warfarin: INR mục tiêu: 2.0-3.0 Theo dõi INR mỗi 1-4 tuần Điều chỉnh liều theo INR b. DOACs (trong trường hợp cụ thể): Rivaroxaban: 20mg/ngày Apixaban: 5mg x 2 lần/ngày Dabigatran: 150mg x 2 lần/ngày 3.2.3. Điều trị nguyên nhân Thấp tim: Benzathine Penicillin G: 1.2 triệu đơn vị tiêm bắp Mỗi 3-4 tuần Duy trì đến năm 40 tuổi hoặc 10 năm sau đợt thấp cuối Hội chứng carcinoid: Octreotide: 100-500 mcg x 3 lần/ngày Điều trị u nguyên phát Viêm nội tâm mạc: Kháng sinh theo kháng sinh đồ Thường phối hợp 4-6 tuần 3.3. Điều trị can thiệp 3.3.1. Chỉ định phẫu thuật (Class I) Chỉ định tuyệt đối: NYHA III-IV dai dẳng Diện tích van < 1.0 cm² Mean gradient > 5 mmHg Suy tim phải tiến triển Chỉ định tương đối: NYHA II kéo dài Rung nhĩ mới xuất hiện Huyết khối nhĩ phải tái phát Cần phẫu thuật van tim khác Chống chỉ định: Suy đa cơ quan nặng Bệnh phổi nặng không hồi phục Suy gan tiến triển Chống chỉ định gây mê 3.3.2. Các phương pháp phẫu thuật Tạo hình van ba lá: a. Chỉ định: Tổn thương van còn bảo tồn Không có canxi hóa nhiều Thất phải chức năng tốt b. Kỹ thuật: Tách mép van dính Cắt dây chằng xơ hóa Mở rộng vòng van Đặt vòng van nhân tạo Thay van ba lá: a. Van sinh học: Ưu điểm: Không cần chống đông lâu dài Ít biến chứng huyết khối Phù hợp người già Nhược điểm: Độ bền thấp hơn Có thể vôi hóa sớm b. Van cơ học: Ưu điểm: Độ bền cao Ít thoái hóa Phù hợp người trẻ Nhược điểm: Cần chống đông suốt đời Nguy cơ huyết khối cao hơn Can thiệp qua da: Nong van bằng bóng: Chỉ định hạn chế Hiệu quả tạm thời Có thể lặp lại Can thiệp van trong van (VIV): Cho van sinh học thoái hóa Kỹ thuật mới đang phát triển 3.3.3. Theo dõi sau phẫu thuật Giai đoạn sớm (0-30 ngày): Theo dõi tại ICU: Huyết động Chức năng thất phải Rối loạn nhịp Chảy máu Siêu âm kiểm tra trước xuất viện Điều chỉnh thuốc chống đông Giai đoạn trung hạn (1-6 tháng): Khám định kỳ mỗi tháng Siêu âm mỗi 3 tháng Theo dõi INR hàng tuần Điều chỉnh thuốc điều trị Giai đoạn dài hạn (> 6 tháng): Khám định kỳ 3-6 tháng Siêu âm mỗi 6-12 tháng Theo dõi INR mỗi 4 tuần Phòng ngừa viêm nội tâm mạc 3.4. Điều trị các tình huống đặc biệt 3.4.1. Hẹp van ba lá trong thai kỳ Đánh giá nguy cơ: NYHA class Áp lực động mạch phổi Chức năng thất phải Rối loạn nhịp Điều trị: Hạn chế can thiệp phẫu thuật Lợi tiểu thận trọng Theo dõi sát thai nhi Kế hoạch sinh mổ sớm 3.4.2. Hẹp van ba lá và rung nhĩ Kiểm soát nhịp: Ưu tiên kiểm soát tần số Dùng thuốc chống đông Cân nhắc sốc điện Phối hợp thuốc chống loạn nhịp Theo dõi: Tần số thất Biến chứng huyết khối Tương tác thuốc Rối loạn điện giải 3.4.3. Suy thận mạn kèm theo Điều chỉnh lợi tiểu: Giảm liều theo mức lọc cầu thận Theo dõi điện giải chặt chẽ Tránh mất nước Chống đông: Điều chỉnh liều warfarin Theo dõi INR thường xuyên Cân nhắc DOACs 3.5. Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị Lâm sàng: Cải thiện NYHA class Giảm phù ngoại vi Cải thiện dung nạp gắng sức Siêu âm: Giảm gradient qua van Cải thiện chức năng thất phải Giảm áp lực động mạch phổi Xét nghiệm: Cải thiện NT-proBNP Ổn định chức năng gan, thận INR trong giới hạn mục tiêuu hiệu cần tái khám sớm: Khó thở tăng Phù nề tăng Hồi hộp đánh trống ngực Chóng mặt, ngất 4. Phòng bệnh 4.1. Phòng bệnh cấp 1: Điều trị viêm họng liên cầu đầy đủ Cải thiện điều kiện sống Giáo dục sức khỏe cộng đồng 4.2. Phòng bệnh cấp 2: Tiêm phòng thấp định kỳ Khám sàng lọc ở nhóm nguy cơ cao Điều trị sớm thấp tim cấp 4.3. Phòng bệnh cấp 3: Điều trị tối ưu suy tim Phòng ngừa biến chứng Phục hồi chức năng tim mạch# Phác đồ chẩn đoán và điều trị hẹp van ba lá 1. Đại cương 1.1. Định nghĩa Hẹp van ba lá là tình trạng van ba lá bị hẹp làm cản trở dòng máu từ nhĩ phải xuống thất phải trong thì tâm trương, dẫn đến tăng áp lực nhĩ phải và ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch hệ thống. 1.2. Dịch tễ học Chiếm khoảng 2-3% các bệnh van tim Thường gặp ở nữ nhiều hơn nam (tỷ lệ 3:1) 90% các trường hợp có kèm theo tổn thương van hai lá Nguyên nhân thấp tim chiếm đa số ở các nước đang phát triển 1.3. Sinh lý bệnh 1.3.1. Cơ chế bệnh sinh cơ bản Hẹp van ba lá gây ra một chuỗi các thay đổi sinh lý bệnh phức tạp, bắt đầu từ sự cản trở dòng máu qua van và dẫn đến nhiều hậu quả trên huyết động và chức năng các cơ quan: Tổn thương van ban đầu: Van ba lá bị xơ hóa, dày dính, co rút Lá van và cấu trúc dưới van (dây chằng, cơ nhú) biến dạng Diện tích lỗ van giảm (bình thường 4-6 cm²) Rối loạn huyết động: Gradient áp lực qua van tăng (bình thường < 2 mmHg) Thời gian bán giảm áp kéo dài (PHT > 190ms) Dòng chảy qua van bị cản trở trong thì tâm trương Hậu quả trên buồng tim phải: Nhĩ phải: tăng áp lực đổ đầy…