Phác đồ chẩn đoán và điều trị suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF)

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU BẢO TỒN THƯ VIỆN MEDIPHARM 1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. Định nghĩa Suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) là hội chứng lâm sàng có các triệu chứng và dấu hiệu của suy tim, với: Phân suất tống máu thất trái (LVEF) ≥ 50% Rối loạn chức năng tâm trương thất trái Tăng áp lực đổ đầy thất trái 1.2. Dịch tễ học Tỷ lệ mắc: Chiếm 40-50% tổng số ca suy tim Tăng theo tuổi và giới nữ Tỷ lệ cao ở người cao tuổi, béo phì, tăng huyết áp Tiên lượng: Tỷ lệ tử vong 5 năm: 25-35% Tỷ lệ tái nhập viện cao Chi phí điều trị lớn 1.3. Yếu tố nguy cơ Yếu tố không thể thay đổi: Tuổi cao Giới nữ Di truyền Tiền sử gia đình Yếu tố có thể thay đổi: Tăng huyết áp Béo phì Đái tháo đường Bệnh mạch vành Rung nhĩ Hội chứng ngừng thở khi ngủ 2. BỆNH SINH VÀ CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH Diễn tiến sinh lý bệnh: Tăng huyết áp + Béo phì + Đái tháo đường + Tuổi cao → Kháng insulin + Rối loạn lipid máu + Tăng glucose máu → Bất thường chuyển hóa → Viêm mạn tính hệ thống → Tăng TNF-α, IL-6, IL-1β → Hoạt hóa bạch cầu + Stress oxy hóa → Tăng ROS từ ty thể + Tăng NADPH oxidase → Rối loạn chức năng nội mô → Giảm NO sinh khả dụng + Tăng Endothelin-1 → Tổn thương tế bào cơ tim + Tăng độ cứng mạch máu → Xơ hóa cơ tim + Phì đại cơ tim + Giảm giãn mạch + Xơ vữa mạch máu → Rối loạn chức năng tâm trương → Tăng áp lực đổ đầy thất trái → Giảm khả năng gắng sức → SUY TIM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU BẢO TỒN Giải thích chi tiết các quá trình chuyển hóa: Kháng insulin: → Giảm vận chuyển glucose vào tế bào → Rối loạn chuyển hóa lipid → Tăng phân giải mỡ → Tăng acid béo tự do trong máu → Tích lũy lipid trong tế bào cơ tim → Rối loạn chức năng ty thể → Giảm năng lượng tế bào Viêm hệ thống: → Tăng TNF-α → Tăng IL-6 → Tăng IL-1β → Hoạt hóa bạch cầu → Tăng tiết các cytokine tiền viêm → Tổn thương mô Stress oxy hóa: → Rối loạn chức năng ty thể → Tăng sản xuất ROS → Giảm chất chống oxy hóa → Tổn thương DNA, protein, lipid → Rối loạn chức năng tế bào 3. CHẨN ĐOÁN 3.1. Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán 3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán chi tiết (ESC 2021) Tiêu chuẩn bắt buộc: Triệu chứng và dấu hiệu suy tim LVEF ≥ 50% Bằng chứng rối loạn cấu trúc tim: Phì đại thất trái (LVMI ≥ 115g/m² nam, ≥ 95g/m² nữ) Giãn nhĩ trái (LAVI > 34mL/m²) Bằng chứng rối loạn chức năng tâm trương: E/e’ > 14 e’ vách < 7cm/s, e’ bên < 10cm/s TR velocity > 2.8m/s Xét nghiệm sinh học: NT-proBNP > 125 pg/mL BNP > 35 pg/mL 3.3. Đánh giá mức độ nặng 3.3.1. Phân độ triệu chứng theo NYHA Độ Triệu chứng Ảnh hưởng hoạt động Ví dụ I Không giới hạn hoạt động thể lực Gắng sức thông thường không gây triệu chứng Đi bộ, leo cầu thang bình thường II Giới hạn nhẹ Triệu chứng xuất hiện khi gắng sức vừa Leo > 2 tầng lầu, đi nhanh III Giới hạn nhiều Triệu chứng xuất hiện khi gắng sức nhẹ Đi bộ chậm < 200m, mặc quần áo IV Không dung nạp mọi hoạt động Triệu chứng xuất hiện khi nghỉ ngơi Khó thở, mệt khi nằm nghỉ 3.3.2. Thang điểm H2FPEF Tiêu chí Điểm Tăng huyết áp (H) 2 Béo phì BMI>30 (H) 2 Rung nhĩ (F) 3 Tăng áp phổi PASP>35mmHg (P) 1 Tuổi >60 (E) 1 E/e’ >9 (F) 1 Tổng điểm 0-9 Diễn giải: 0-1 điểm: Khả năng HFpEF thấp (<20%) 2-5 điểm: Khả năng HFpEF trung bình (40-70%) 6-9 điểm: Khả năng HFpEF cao (>90%) 3.3.3. Đánh giá theo HFA-PEFF Tiêu chí Điểm Hình thái và chức năng e’ vách <7 hoặc bên <10 cm/s 2 E/e’ trung bình ≥15 hoặc vách hoặc bên >14 2 E/e’ 8-14 hoặc GLS <16% 1 LAVI >34mL/m² 1 LVMI ≥149/122g/m² (nam/nữ) 1 Sinh học NT-proBNP >220/≥660pg/mL (SR/AF) 2 NT-proBNP 125-220/365-660pg/mL (SR/AF) 1 Chức năng VO2max <16mL/kg/phút 2 6MWT <300m 1 Diễn giải: ≥5 điểm: Chẩn đoán HFpEF 2-4 điểm: Cần thêm đánh giá 0-1 điểm: Loại trừ HFpEF 3.3.4. Mức độ nặng dựa trên các yếu tố nguy cơ Yếu tố Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao NT-proBNP (pg/mL) <1000 1000-3000 >3000 VO2max (mL/kg/phút) >14 11-14 <11 Tần suất nhập viện/năm 0-1 2-3 >3 GFR (mL/phút) >60 30-60 <30 Rung nhĩ Không Paroxysmal Permanent PASP (mmHg) <40 40-60 >60 Bệnh đồng mắc 0-1 2-3 >3 3.3.5. Đánh giá tiên lượng theo thang điểm MAGGIC Yếu tố tiên lượng xấu: Tuổi cao EF càng gần 50% NYHA III-IV Creatinine >130 μmol/L Huyết áp tâm thu <110mmHg BMI <25 kg/m² Beta blocker (-) ACEI/ARB (-) Nam giới Bệnh phổi mạn 4. ĐIỀU TRỊ 4.1. Nguyên tắc điều trị 4.2. Điều trị cụ thể theo triệu chứng và giai đoạn Ứ dịch: Lợi tiểu quai: Furosemide 20-80mg/ngày Lợi tiểu thiazide: Hydrochlorothiazide 12.5-50mg/ngày Chỉ định kết hợp khi kháng lợi tiểu Kiểm soát huyết áp: Mục tiêu < 130/80 mmHg ACEI/ARB: Liều tối ưu Chẹn beta chọn lọc Thuốc chẹn kênh canxi Rối loạn nhịp tim: Kiểm soát tần số (beta blocker, digoxin) Kiểm soát nhịp (amiodarone, ablation) Chống đông nếu có rung nhĩ Bệnh đồng mắc: SGLT2i cho đái tháo đường Giảm cân ở bệnh nhân béo phì Điều trị thiếu máu 4.3. ĐIỀU TRỊ DƯỢC LÝ SUY TIM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU BẢO TỒN 1. THUỐC LỢI TIỂU 1.1. Lợi tiểu quai A. Cơ chế tác dụng Ức chế đồng vận chuyển Na+-K+-2Cl- ở quai Henle Tăng thải Na+ và nước Tăng thải K+, Mg2+, Ca2+ Giãn tĩnh mạch → giảm tiền gánh B. Các thuốc và liều dùng Furosemide: Liều khởi đầu: 20-40mg/ngày Liều duy trì: 40-240mg/ngày Sinh khả dụng đường uống: 50-70% Thời gian bán thải: 1.5-2 giờ Bumetanide: Liều khởi đầu: 0.5-1mg/ngày Liều duy trì: 1-5mg/ngày Sinh khả dụng đường uống: 80-95% Thời gian bán thải: 1-1.5 giờ Torsemide: Liều khởi đầu: 10-20mg/ngày Liều duy trì: 20-100mg/ngày Sinh khả dụng đường uống: 80% Thời gian bán thải: 3-4 giờ C. Theo dõi và tác dụng phụ Theo dõi: Điện giải đồ mỗi 3-7 ngày khi bắt đầu/thay đổi liều Creatinine, ure mỗi tuần trong tháng đầu Cân nặng và huyết áp hàng ngày Triệu chứng cơ năng Tác dụng phụ: Rối loạn điện giải: Hạ K+, Mg2+, Ca2+ Nhiễm kiềm chuyển hóa Suy thận cấp do giảm thể tích Tăng acid uric máu Điếc tai (liều cao) Phản ứng dị ứng 1.2. Lợi tiểu thiazide A. Cơ chế tác dụng Ức chế đồng vận chuyển Na+-Cl- ở ống lượn xa Tăng thải Na+ và nước Tăng tái hấp thu Ca2+ Giãn mạch trực tiếp B. Các thuốc và liều dùng Hydrochlorothiazide: Liều khởi đầu: 12.5-25mg/ngày Liều duy trì: 25-50mg/ngày Sinh khả dụng: 65-75% Thời gian bán thải: 8-15 giờ Chlorthalidone: Liều khởi đầu: 12.5-25mg/ngày Liều duy trì: 25-50mg/ngày Sinh khả dụng: 65% Thời gian bán thải: 40-60 giờ Indapamide: Liều khởi đầu: 1.25-2.5mg/ngày Liều duy trì: 2.5-5mg/ngày Sinh khả dụng: 93% Thời gian bán thải: 14-18 giờ C. Theo dõi và tác dụng phụ Theo dõi: Điện giải đồ mỗi 1-2 tuần khi bắt đầu Glucose máu mỗi 3-6 tháng Acid uric mỗi 6 tháng Lipid máu hàng năm Tác dụng phụ: Rối loạn điện giải: Hạ K+, Na+ Tăng Ca2+ Rối loạn chuyển hóa: Tăng glucose máu Tăng lipid máu Tăng acid uric Rối loạn tình dục Phản ứng quá mẫn 1.3. Kháng aldosterone A. Cơ chế tác dụng Đối kháng cạnh tranh với aldosterone Giảm tái hấp thu Na+ ở ống lượn xa Giảm thải K+ Chống xơ hóa cơ tim B. Các thuốc và liều dùng Spironolactone: Liều khởi đầu: 12.5-25mg/ngày Liều duy trì: 25-50mg/ngày Sinh khả dụng: 65-70% Thời gian bán thải: 1.4 giờ Eplerenone: Liều khởi đầu: 25mg/ngày Liều duy trì: 25-50mg/ngày Sinh khả dụng: 69% Thời gian bán thải: 4-6 giờ C. Theo dõi và tác dụng phụ Theo dõi: K+ và creatinine sau 1 và 4 tuần Sau đó mỗi 3 tháng Ngừng nếu K+ > 5.5 mmol/L Ngừng nếu creatinine tăng > 50% Tác dụng phụ: Tăng K+ máu Suy thận cấp Tác dụng nội tiết: Nam hóa (spironolactone) Vú to ở nam Rối loạn kinh nguyệt   2. ỨC CHẾ SGLT2 2.1. Cơ chế tác dụng Ức chế đồng vận chuyển natri-glucose ở ống thận Tăng bài xuất glucose qua nước tiểu Giảm tiền gánh và hậu gánh Giảm viêm và xơ hóa cơ tim Cải thiện chuyển hóa tim Giảm độ cứng động mạch 2.2. Các thuốc và liều dùng Empagliflozin: Liều dùng: 10mg/ngày Sinh khả dụng: 75% Thời gian bán thải: 12.4 giờ Chứng cứ: EMPEROR-Preserved Trial Dapagliflozin: Liều dùng: 10mg/ngày Sinh khả dụng: 78% Thời gian bán thải: 12.9 giờ Chứng cứ: DELIVER Trial 2.3. Theo dõi và tác dụng phụ Theo dõi: eGFR trước khi bắt đầu và định kỳ Glucose máu và HbA1c Thể tích tuần hoàn Nhiễm trùng đường tiết niệu Vệ sinh bộ phận sinh dục Tác dụng phụ: Nhiễm trùng đường sinh dục (nấm) Nhiễm toan ceton đái tháo đường Giảm thể tích tuần hoàn Hạ huyết áp tư thế Suy thận cấp 3. ỨC CHẾ HỆ RAA (ACEI/ARB/ARNI) 3.1. ACEI (Ức chế men chuyển) A. Cơ chế tác dụng Ức chế enzyme chuyển đổi angiotensin Giảm angiotensin II và aldosterone Tăng bradykinin Giảm xơ hóa cơ tim Cải thiện chức năng nội mô B. Các thuốc và liều dùng Ramipril: Liều khởi đầu: 2.5mg/ngày Liều mục tiêu: 10mg/ngày Thời gian tác dụng: 24 giờ Đào thải: 60% qua thận Perindopril: Liều khởi đầu: 2-4mg/ngày Liều mục tiêu: 8-16mg/ngày Thời gian tác dụng: 24 giờ Đào thải: 75% qua thận Lisinopril: Liều khởi đầu: 2.5-5mg/ngày Liều mục tiêu: 20-40mg/ngày Thời gian tác dụng: 24 giờ Đào thải: chủ yếu qua thận Enalapril: Liều khởi đầu: 2.5mg x 2 lần/ngày Liều mục tiêu: 10-20mg x 2 lần/ngày Thời gian tác dụng: 12-24 giờ Đào thải: chủ yếu qua thận C. Theo dõi và tác dụng phụ Theo dõi: Creatinine và K+ trước điều trị Sau 1-2 tuần khởi đầu/tăng liều Mỗi 3-6 tháng khi ổn định Huyết áp thường xuyên Tác dụng phụ: Ho khan (5-35%) Tăng K+ máu Suy thận cấp Phản vệ/phù mạch Rối loạn vị giác Chống chỉ định trong thai kỳ 3.2. ARB (Chẹn thụ thể angiotensin) A. Cơ chế tác dụng Đối kháng chọn lọc thụ thể AT1 Không ảnh hưởng bradykinin Giảm xơ hóa và viêm Cải thiện chức năng nội mô B. Các thuốc và liều dùng Valsartan: Liều khởi đầu: 40mg x 2 lần/ngày Liều mục tiêu: 160mg x 2 lần/ngày Sinh khả dụng: 25% Thời gian bán thải: 6-9 giờ Candesartan: Liều khởi đầu: 4-8mg/ngày Liều mục tiêu: 32mg/ngày Sinh khả dụng: 15% Thời gian bán thải: 9 giờ Losartan: Liều khởi đầu: 25-50mg/ngày Liều mục tiêu: 150mg/ngày Sinh khả dụng: 33% Thời gian bán thải: 2 giờ Telmisartan: Liều khởi đầu: 20-40mg/ngày Liều mục tiêu: 80mg/ngày Sinh khả dụng: 43% Thời gian bán thải: 24 giờ C. Theo dõi và tác dụng phụ Theo dõi: Tương tự như ACEI Huyết áp Chức năng thận Điện giải đồ Tác dụng phụ: Tương tự ACEI nhưng ít ho Tăng K+ máu Suy thận cấp Chóng mặt Chống chỉ định trong thai kỳ 3.3. ARNI (Sacubitril/Valsartan) A. Cơ chế tác dụng Sacubitril: Ức chế neprilysin → tăng peptide lợi niệu Tăng NP, bradykinin, adrenomedullin Tăng lợi niệu, giãn mạch Giảm xơ hóa và tái cấu trúc Valsartan: Chẹn thụ thể AT1 Đối kháng tác dụng angiotensin II Giảm co mạch và giữ muối nước B. Liều dùng Khởi đầu: 24/26mg x 2 lần/ngày nếu: Chưa dùng ACEI/ARB Huyết áp tâm thu < 110mmHg eGFR 30-60 ml/phút 49/51mg x 2 lần/ngày: các trường hợp khác Tăng liều: Mỗi 2-4 tuần Liều mục tiêu: 97/103mg x 2 lần/ngày Điều chỉnh theo huyết áp và chức năng thận C. Theo dõi và tác dụng phụ Theo dõi: Huyết áp mỗi tuần khi bắt đầu/tăng liều Creatinine và K+ sau 1-2 tuần NT-proBNP định kỳ Tác dụng phụ: Hạ huyết áp Tăng K+ máu Suy thận Phù mạch (ít hơn ACEI) 4. THUỐC CHẸN BETA 4.1. Cơ chế tác dụng Đối kháng thụ thể beta-adrenergic β1: Giảm nhịp tim, giảm co bóp β2: Giảm giãn mạch và co thắt phế quản Giảm hoạt hóa thần kinh giao cảm Chống loạn nhịp tim Giảm tiêu thụ oxy cơ tim 4.2. Các thuốc và liều dùng Bisoprolol: Độ chọn lọc β1 cao Liều khởi đầu: 1.25mg/ngày Liều mục tiêu: 10mg/ngày Thời gian bán…