Phác đồ chẩn đoán và điều trị ung thư thanh quản

Phác đồ chẩn đoán và điều trị ung thư thanh quản 1. Đại cương 1.1. Định nghĩa Ung thư thanh quản là một loại ung thư đầu cổ phát sinh từ các tế bào biểu mô của thanh quản, bao gồm dây thanh (thanh môn), thượng thanh môn và hạ thanh môn. 1.2. Dịch tễ học Tỷ lệ mắc: Chiếm khoảng 1-2% của tất cả các loại ung thư mới được chẩn đoán [1]. Phân bố: Giới tính: Phổ biến hơn ở nam giới, tỷ lệ nam:nữ khoảng 3-5:1 [2]. Tuổi: Tuổi trung bình khi chẩn đoán là 65 tuổi, hiếm gặp ở người dưới 40 tuổi [2]. Yếu tố nguy cơ: Hút thuốc lá: Tăng nguy cơ 10-15 lần (Mức độ bằng chứng: Cao) [3]. Uống rượu: Tăng nguy cơ 2-5 lần, tác động hiệp đồng với hút thuốc (Mức độ bằng chứng: Cao) [3]. Phơi nhiễm nghề nghiệp: Amiăng, bụi gỗ, hóa chất công nghiệp (Mức độ bằng chứng: Trung bình) [4]. Nhiễm HPV: Liên quan chủ yếu đến ung thư thượng thanh môn (Mức độ bằng chứng: Trung bình) [5]. 1.3. Phân loại Theo vị trí giải phẫu [6]: Ung thư thượng thanh môn (30-35%) Ung thư thanh môn (60-65%) Ung thư hạ thanh môn (5%) Theo mô bệnh học (WHO Classification, 2017) [7]: Carcinoma tế bào vảy (>90% các trường hợp) Các loại khác: Carcinoma tuyến, u lympho, sarcoma… 2. Chẩn đoán 2.1. Lâm sàng Triệu chứng: Khàn tiếng kéo dài (>2 tuần): Dấu hiệu sớm nhất và phổ biến nhất của ung thư thanh môn Nuốt đau hoặc khó nuốt: Thường gặp trong ung thư thượng thanh môn Cảm giác có khối u trong cổ họng Ho ra máu Khó thở, thở rít: Giai đoạn muộn Hạch cổ to: Thường gặp trong ung thư thượng thanh môn Đau tai: Do kích thích dây thần kinh thanh quản trên Khám lâm sàng: Soi thanh quản gián tiếp: Đánh giá tổn thương ban đầu Quan sát di động của dây thanh Đánh giá kích thước và vị trí tổn thương Sờ nắn vùng cổ: Đánh giá hạch vùng: Vị trí, kích thước, tính chất Đánh giá xâm lấn: Cảm giác cứng hoặc dính vào các cấu trúc xung quanh 2.2. Cận lâm sàng 2.2.1. Nội soi thanh quản Nội soi thanh quản ống mềm: Ưu điểm: Có thể thực hiện tại phòng khám, dung nạp tốt Đánh giá: Di động dây thanh, kích thước và vị trí tổn thương Nội soi thanh quản ống cứng: Ưu điểm: Hình ảnh chất lượng cao, có thể lấy sinh thiết Nhược điểm: Cần gây mê toàn thân Nội soi thanh quản NBI (Narrow Band Imaging): Ưu điểm: Tăng khả năng phát hiện tổn thương sớm và xác định ranh giới tổn thương Chỉ định: Đánh giá tổn thương nghi ngờ và xác định phạm vi cắt bỏ 2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh CT scan cổ có tiêm thuốc cản quang: Chỉ định: Đánh giá tổn thương tại chỗ, xâm lấn sụn, hạch vùng Ưu điểm: Đánh giá tốt cấu trúc xương và sụn Protocol: Lớp cắt mỏng 1-3mm, có tiêm thuốc cản quang MRI cổ: Chỉ định: Đánh giá xâm lấn mô mềm, đặc biệt hữu ích trong ung thư thượng thanh môn Ưu điểm: Phân biệt tốt tổ chức mềm, không có bức xạ ion hóa Protocol: T1W, T2W, mặt phẳng axial và coronal, có tiêm gadolinium PET/CT: Chỉ định: Đánh giá di căn xa và theo dõi sau điều trị Ưu điểm: Phát hiện tổn thương di căn nhỏ và đánh giá đáp ứng điều trị Hạn chế: Chi phí cao, có thể có kết quả dương tính giả do viêm X-quang ngực: Chỉ định: Tầm soát di căn phổi Tần suất: Thực hiện ban đầu và theo dõi hàng năm 2.2.3. Xét nghiệm Công thức máu, sinh hóa máu: Mục đích: Đánh giá tình trạng tổng quát và khả năng dung nạp điều trị Các chỉ số quan trọng: Hemoglobin, bạch cầu, tiểu cầu, chức năng gan thận Xét nghiệm chức năng gan, thận: Mục đích: Đánh giá khả năng dung nạp hóa trị Các chỉ số: AST, ALT, bilirubin, creatinine, độ lọc cầu thận Xét nghiệm HPV: Chỉ định: Với ung thư thượng thanh môn Phương pháp: PCR hoặc lai tại chỗ (ISH) trên mẫu mô 2.2.4. Sinh thiết Sinh thiết tổn thương nghi ngờ: Phương pháp: Qua nội soi ống cứng hoặc vi phẫu thanh quản Yêu cầu: Lấy đủ bề sâu và rìa tổn thương Sinh thiết hạch cổ: Chỉ định: Khi nghi ngờ di căn hạch mà không tìm thấy u nguyên phát Phương pháp: FNA (Fine Needle Aspiration) hoặc sinh thiết mở 2.3. Chẩn đoán xác định Dựa vào kết quả mô bệnh học từ sinh thiết Các thông tin cần có trong báo cáo mô bệnh học: Loại mô bệnh học Độ biệt hóa Xâm lấn mạch máu và bạch huyết Tình trạng diện cắt (nếu là mẫu phẫu thuật) Tình trạng HPV (với ung thư thượng thanh môn) 2.4. Chẩn đoán giai đoạn Sử dụng hệ thống phân loại TNM (AJCC 8th Edition, 2017): Ung thư thanh môn: T1: U giới hạn ở một dây thanh (có thể xâm lấn mép trước hoặc sau), với di động bình thường T1a: U giới hạn ở một dây thanh T1b: U xâm lấn cả hai dây thanh T2: U lan rộng đến thượng thanh môn và/hoặc hạ thanh môn, và/hoặc giảm di động dây thanh T3: U giới hạn ở thanh quản với cố định dây thanh và/hoặc xâm lấn khoang cạnh thanh quản, và/hoặc vỏ trong sụn giáp T4a: U xâm lấn qua vỏ ngoài sụn giáp, và/hoặc mô mềm ngoài thanh quản T4b: U xâm lấn khoang trước cột sống, bọc động mạch cảnh, hoặc xâm lấn cấu trúc trung thất Ung thư thượng thanh môn: T1: U giới hạn ở một vùng của thượng thanh môn với di động dây thanh bình thường T2: U xâm lấn niêm mạc của hơn một vùng kề của thượng thanh môn hoặc thanh môn hoặc vùng ngoài thượng thanh môn, không cố định thanh quản T3: U giới hạn ở thanh quản với cố định dây thanh và/hoặc xâm lấn: khoang cạnh thanh quản, và/hoặc vỏ trong sụn giáp, và/hoặc xâm lấn mô mềm ngoài thanh quản T4a và T4b: Tương tự ung thư thanh môn Hạch cổ (N): N0: Không có di căn hạch vùng N1: Di căn một hạch cùng bên, ≤3cm và không có lan rộng ngoài hạch N2: N2a: Di căn một hạch cùng bên, >3cm nhưng ≤6cm và không có lan rộng ngoài hạch N2b: Di căn nhiều hạch cùng bên, tất cả ≤6cm và không có lan rộng ngoài hạch N2c: Di căn hạch hai bên hoặc đối bên, tất cả ≤6cm và không có lan rộng ngoài hạch N3: N3a: Di căn hạch >6cm và không có lan rộng ngoài hạch N3b: Di căn hạch có lan rộng ngoài hạch Di căn xa (M): M0: Không có di căn xa M1: Có di căn xa 3. Điều trị 3.1. Nguyên tắc điều trị Điều trị dựa trên giai đoạn bệnh, vị trí u, và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân Mục tiêu: Kiểm soát bệnh tối ưu và bảo tồn chức năng Quyết định điều trị nên được thảo luận trong hội đồng đa chuyên khoa 3.2. Điều trị cụ thể 3.2.1. Điều trị giai đoạn sớm (I-II) Phẫu thuật: a. Cắt bỏ u qua nội soi: Chỉ định: Ung thư thanh môn T1, một số trường hợp T2 chọn lọc Phương pháp: Phẫu thuật vi phẫu thanh quản laser CO2 Phẫu thuật robot qua đường miệng (TORS) Ưu điểm: Bảo tồn chức năng, thời gian hồi phục nhanh Khuyến nghị: Mạnh cho T1, trung bình cho T2 chọn lọc b. Cắt một phần thanh quản: Chỉ định: Ung thư thanh môn T2, một số T3 chọn lọc Các kỹ thuật: Cắt thanh quản bán phần ngang trên Cắt thanh quản bán phần thẳng đứng Ưu điểm: Bảo tồn chức năng nói và nuốt Khuyến nghị: Mạnh cho T2, trung bình cho T3 chọn lọc c. Cắt toàn bộ thanh quản: Chỉ định: Một số trường hợp T2 rộng, T3 không thể bảo tồn Kỹ thuật: Cắt toàn bộ thanh quản và tạo hình họng Nhược điểm: Mất giọng nói tự nhiên, cần mở khí quản vĩnh viễn Khuyến nghị: Trung bình, chỉ khi không thể bảo tồn Xạ trị: Chỉ định: Lựa chọn thay thế cho phẫu thuật, đặc biệt cho T1-T2 thanh môn Liều: 66-70 Gy trong 6-7 tuần, phân liều 2 Gy/ngày Kỹ thuật: IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy) hoặc VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy) Ưu điểm: Bảo tồn cấu trúc và chức năng thanh quản Khuyến nghị: Mạnh cho T1-T2 thanh môn 3.2.2. Điều trị giai đoạn tiến triển tại chỗ (III-IVA) Phẫu thuật + Xạ trị bổ trợ: a. Phẫu thuật: Cắt toàn bộ thanh quản Nạo vét hạch cổ: Chọn lọc: Cho N0 lâm sàng Triệt để: Cho N+ hoặc nghi ngờ di căn hạch b. Xạ trị sau mổ: Liều: 60-66 Gy trong 6-7 tuần Chỉ định: Diện cắt dương tính, xâm lấn ngoài vỏ hạch, T3-T4, N2-N3 Kỹ thuật: IMRT hoặc VMAT Thời gian bắt đầu: Trong vòng 6 tuần sau phẫu thuật c. Hóa xạ trị bổ trợ: Chỉ định: Diện cắt dương tính, xâm lấn ngoài vỏ hạch Phác đồ: Cisplatin 100 mg/m2 mỗi 3 tuần hoặc 40 mg/m2 hàng tuần Khuyến nghị: Mạnh cho giai đoạn III-IVA có chỉ định phẫu thuật Hóa xạ trị đồng thời: Chỉ định: Giai đoạn III-IVA không phẫu thuật được hoặc từ chối phẫu thuật a. Xạ trị: Liều: 70 Gy trong 7 tuần, phân liều 2 Gy/ngày Kỹ thuật: IMRT hoặc VMAT b. Hóa trị: Phác đồ: Cisplatin 100 mg/m2 mỗi 3 tuần hoặc 40 mg/m2 hàng tuần Thay thế: Carboplatin AUC 1.5 hàng tuần cho bệnh nhân không dung nạp cisplatin Khuyến nghị: Mạnh cho giai đoạn III-IVA không phẫu thuật Phẫu thuật cứu vãn: Chỉ định: Thất bại sau hóa xạ trị hoặc tái phát tại chỗ Kỹ thuật: Cắt toàn bộ thanh quản, có thể kèm cắt một phần họng, thực quản Biến chứng: Tỷ lệ cao, bao gồm rò nước bọt, nhiễm trùng vết mổ Khuyến nghị: Mạnh cho các trường hợp có khả năng phẫu thuật 3.2.3. Điều trị giai đoạn di căn (IVB-IVC) Hóa trị toàn thân: a. Phác đồ EXTREME: Cisplatin 100 mg/m2 ngày 1 hoặc Carboplatin AUC 5 ngày 1 5-FU 1000 mg/m2/ngày, truyền liên tục ngày 1-4 Cetuximab 400 mg/m2 liều nạp, sau đó 250 mg/m2 hàng tuần Chu kỳ: Mỗi 3 tuần, tối đa 6 chu kỳ b. Phác đồ TPEx: Docetaxel 75 mg/m2 ngày 1 Cisplatin 75 mg/m2 ngày 1 Cetuximab 400 mg/m2 liều nạp, sau đó 250 mg/m2 hàng tuần Chu kỳ: Mỗi 3 tuần, tối đa 4 chu kỳ Khuyến nghị: Mạnh cho bệnh nhân có thể trạng tốt (ECOG 0-1) Liệu pháp nhắm trúng đích: Cetuximab đơn trị: Liều: 400 mg/m2 liều nạp, sau đó 250 mg/m2 hàng tuần Chỉ định: Bệnh nhân không dung nạp hóa trị Khuyến nghị: Trung bình cho bệnh nhân không phù hợp với hóa trị Miễn dịch trị liệu: a. Pembrolizumab: Liều: 200 mg mỗi 3 tuần hoặc 400 mg mỗi 6 tuần Chỉ định: Bệnh tiến triển sau hóa trị platinum, PD-L1 CPS ≥ 1 b. Nivolumab: Liều: 240 mg mỗi 2 tuần hoặc 480 mg mỗi 4 tuần Chỉ định: Bệnh tiến triển sau hóa trị platinum Khuyến nghị: Mạnh cho bệnh tiến triển sau hóa trị platinum Điều trị triệu chứng và chăm sóc giảm nhẹ: Kiểm soát đau: Theo thang thuốc giảm đau của WHO Hỗ trợ dinh dưỡng: Đánh giá và can thiệp dinh dưỡng sớm Chăm sóc ống thở: Quản lý mở khí quản nếu có Hỗ trợ tâm lý: Tư vấn và hỗ trợ tâm lý cho bệnh nhân và gia đình Khuyến nghị: Mạnh, nên được áp dụng song song với điều trị chống ung thư 3.3. Theo dõi sau điều trị Lịch tái khám: 1-3 tháng/lần trong 2 năm đầu 3-6 tháng/lần trong 3-5 năm tiếp theo Hàng năm sau 5 năm Đánh giá trong mỗi lần tái khám: Khám lâm sàng: Đánh giá triệu chứng, khám vùng đầu cổ Nội soi thanh quản: Đánh giá tình trạng tại chỗ Các xét nghiệm cận lâm sàng: Công thức máu, sinh hóa máu: 3-6 tháng/lần X-quang ngực: Hàng năm CT/MRI vùng đầu cổ: 6 tháng/lần trong 2 năm đầu, sau đó hàng năm PET/CT: Khi nghi ngờ tái phát hoặc di căn xa Đánh giá và quản lý các tác dụng phụ muộn: Khô miệng: Chăm sóc răng miệng, sử dụng nước bọt nhân tạo Khó nuốt: Đánh giá và can thiệp bởi chuyên gia âm ngữ trị liệu Suy giáp: Kiểm tra chức năng tuyến giáp hàng năm Hẹp họng-thực quản: Can thiệp nong họng khi cần Phục hồi chức năng: Phục hồi chức năng nói: Đối với bệnh nhân bảo tồn thanh quản: Tập phát âm Đối với bệnh nhân cắt thanh quản: Học nói thực…