[SÁCH DỊCH] Sản phụ khoa Căn bản. Chương 21: Sa sinh dục và các rối loạn đường tiết niệu

(SÁCH DỊCH) Sản Phụ khoa Căn bản – Essential Obstetrics and Gynaecology
Tác giả: Ian Symonds & Sabaratnam Arulkumaran – (C) NXB Elsevier
Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Dịch và Chú giải)

Prolapse and disorders of the urinary tract
Ajay Rane; Mugdha Kulkarni; Jay Iyer
Essential Obstetrics and Gynaecology, Chapter 21, 352-366

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Sa tử cung – âm đạo

Vị trí của âm đạo và tử cung phụ thuộc vào các cấu trúc nâng đỡ dạng mạc và dây chằng khác nhau, được hình thành từ sự dày lên của các vùng mô mạc cụ thể (Hình 21.1–21.4). Đã có một sự thay đổi mô hình trong hiểu biết của chúng ta về giải phẫu các cấu trúc nâng đỡ sàn chậu và cùng với đó là sinh lý bệnh của sự phát triển sa tạng chậu. Ba cấp độ nâng đỡ tạng chậu có liên quan lâm sàng và dễ hiểu về mặt khái niệm. Các dây chằng tử cung-cùng, chịu trách nhiệm nâng đỡ cấp độ I cho phần trên âm đạo và cổ tử cung (và mở rộng ra là tử cung), có một chỗ bám rộng trên các đốt sống cùng thứ hai, ba và tư, xuất phát từ phía sau tại điểm nối của cổ tử cung và phần trên âm đạo, chạy ở mỗi bên ngoài trực tràng hướng về các điểm bám ở xương cùng. Cấu trúc quan trọng khác là cung gân mạc chậu (ATFP; xem Hình 21.3 và 21.5), còn được gọi là đường trắng – một sự cô đặc của mô liên kết vùng chậu trên mặt chậu của cơ bịt trong. ATFP chạy từ gai hông đến củ mu, và đầu trong tận cùng của nó được gọi là dây chằng lược (dây chằng Cooper), một cấu trúc quen thuộc với các bác sĩ phẫu thuật tổng quát thực hiện phẫu thuật thoát vị bẹn và thoát vị đùi. Kéo dài vào trong từ các đường trắng là các tấm mô liên kết vùng chậu cô đặc, treo thành trước và sau âm đạo và các cơ quan nằm dưới chúng, cụ thể là bàng quang và trực tràng, cung cấp sự nâng đỡ cấp độ II. Trước đây, cấu trúc nâng đỡ phía trước cho bàng quang được gọi là mạc mu-bàng quang-cổ tử cung hay các trụ bàng quang, trong khi cấu trúc nâng đỡ phía sau cho trực tràng được gọi là mạc trực tràng-âm đạo.

Sự nâng đỡ cấp độ III được cung cấp bởi thể đáy chậu ở phía sau và các dây chằng mu-niệu đạo ở phía trước. Thể đáy chậu là một khối cơ-xơ phức tạp nơi có nhiều cấu trúc bám vào. Nó được giới hạn ở phía trên bởi vách trực tràng-âm đạo (mạc Dennonviller), phía dưới bởi da tầng sinh môn, phía trước bởi thành của ống hậu môn-trực tràng và hai bên bởi ngành ngồi-mu. Hình dạng ba chiều của nó được ví như hình nón của cây thông đỏ (Pinus resinosa), và nó tạo thành nền tảng của sàn chậu, một cấu trúc cơ-xơ có kích thước 4 cm x 4 cm, không chỉ nâng đỡ cho một phần ba dưới của thành âm đạo (một phần của khe sinh dục) ở phía trước mà còn cho cơ thắt ngoài hậu môn ở phía sau. Bám vào hai bên thể đáy chậu là các cơ đáy chậu nông và sâu.

Thành trước âm đạo được nâng đỡ bởi mạc mu-bàng quang-cổ tử cung, kéo dài từ ATFP bên này sang ATFP bên kia, tạo ra một sự nâng đỡ cấp độ II giống như một chiếc võng. Thành sau âm đạo được nâng đỡ bởi mô xơ của vách trực tràng-âm đạo, chỉ được xác định rõ ở đường giữa; ở hai bên, các cấu trúc nâng đỡ giống như võng xuất phát từ ATFP.

Tử cung được nâng đỡ gián tiếp bởi các cấu trúc nâng đỡ của thành âm đạo nhưng được nâng đỡ trực tiếp bởi các dây chằng tử cung-cùng. Các dây chằng tròn và dây chằng rộng cung cấp sự nâng đỡ yếu, nếu có, cho âm đạo và tử cung. Sự nâng đỡ gián tiếp cho một phần ba dưới của âm đạo và tử cung được cung cấp bởi cơ nâng hậu môn (sàn chậu) nguyên vẹn. Vai trò của cơ nâng hậu môn luôn bị nghi ngờ, nhưng phần cơ mu-trực tràng của cơ nâng hậu môn đóng một vai trò quan trọng trong sự giãn nở của khe sinh dục trong quá trình chuyển dạ và sinh, khiến nó rất dễ bị tổn thương. Tổn thương cơ này được cho là nguyên nhân gây sa âm đạo về sau.

Hình 21.1 Hoành chậu nhìn từ dưới.

Hình 21.2 Các cơ sàn chậu, nhìn từ bên.

Hình 21.3 Các điểm bám bên của mạc mu-cổ tử cung (PCF) và mạc trực tràng-âm đạo (RVF) vào thành bên chậu. Cũng cho thấy cung gân mạc chậu (ATFP), cung gân mạc trực tràng-âm đạo (ATFRV) và gai hông (IS).

Hình 21.4 Nhìn ba chiều của mạc nội chậu. Lưu ý vị trí của cổ tử cung trong đoạn âm đạo trước gần.

Hình 21.5 Mạc nội chậu của một bệnh nhân sau cắt tử cung được chia thành các cấp độ cơ sinh học của DeLancey: cấp độ I, treo gần; cấp độ II, bám bên; cấp độ III, hợp nhất xa.