[SÁCH DỊCH] Sản phụ khoa Căn bản. Chương 21: Sa sinh dục và các rối loạn đường tiết niệu

(SÁCH DỊCH) Sản Phụ khoa Căn bản – Essential Obstetrics and Gynaecology
Tác giả: Ian Symonds & Sabaratnam Arulkumaran – (C) NXB Elsevier
Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Dịch và Chú giải)

Prolapse and disorders of the urinary tract
Ajay Rane; Mugdha Kulkarni; Jay Iyer
Essential Obstetrics and Gynaecology, Chapter 21, 352-366

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Sa tử cung – âm đạo

Vị trí của âm đạo và tử cung phụ thuộc vào các cấu trúc nâng đỡ dạng mạc và dây chằng khác nhau, được hình thành từ sự dày lên của các vùng mô mạc cụ thể (Hình 21.1–21.4). Đã có một sự thay đổi mô hình trong hiểu biết của chúng ta về giải phẫu các cấu trúc nâng đỡ sàn chậu và cùng với đó là sinh lý bệnh của sự phát triển sa tạng chậu. Ba cấp độ nâng đỡ tạng chậu có liên quan lâm sàng và dễ hiểu về mặt khái niệm. Các dây chằng tử cung-cùng, chịu trách nhiệm nâng đỡ cấp độ I cho phần trên âm đạo và cổ tử cung (và mở rộng ra là tử cung), có một chỗ bám rộng trên các đốt sống cùng thứ hai, ba và tư, xuất phát từ phía sau tại điểm nối của cổ tử cung và phần trên âm đạo, chạy ở mỗi bên ngoài trực tràng hướng về các điểm bám ở xương cùng. Cấu trúc quan trọng khác là cung gân mạc chậu (ATFP; xem Hình 21.3 và 21.5), còn được gọi là đường trắng – một sự cô đặc của mô liên kết vùng chậu trên mặt chậu của cơ bịt trong. ATFP chạy từ gai hông đến củ mu, và đầu trong tận cùng của nó được gọi là dây chằng lược (dây chằng Cooper), một cấu trúc quen thuộc với các bác sĩ phẫu thuật tổng quát thực hiện phẫu thuật thoát vị bẹn và thoát vị đùi. Kéo dài vào trong từ các đường trắng là các tấm mô liên kết vùng chậu cô đặc, treo thành trước và sau âm đạo và các cơ quan nằm dưới chúng, cụ thể là bàng quang và trực tràng, cung cấp sự nâng đỡ cấp độ II. Trước đây, cấu trúc nâng đỡ phía trước cho bàng quang được gọi là mạc mu-bàng quang-cổ tử cung hay các trụ bàng quang, trong khi cấu trúc nâng đỡ phía sau cho trực tràng được gọi là mạc trực tràng-âm đạo.

Sự nâng đỡ cấp độ III được cung cấp bởi thể đáy chậu ở phía sau và các dây chằng mu-niệu đạo ở phía trước. Thể đáy chậu là một khối cơ-xơ phức tạp nơi có nhiều cấu trúc bám vào. Nó được giới hạn ở phía trên bởi vách trực tràng-âm đạo (mạc Dennonviller), phía dưới bởi da tầng sinh môn, phía trước bởi thành của ống hậu môn-trực tràng và hai bên bởi ngành ngồi-mu. Hình dạng ba chiều của nó được ví như hình nón của cây thông đỏ (Pinus resinosa), và nó tạo thành nền tảng của sàn chậu, một cấu trúc cơ-xơ có kích thước 4 cm x 4 cm, không chỉ nâng đỡ cho một phần ba dưới của thành âm đạo (một phần của khe sinh dục) ở phía trước mà còn cho cơ thắt ngoài hậu môn ở phía sau. Bám vào hai bên thể đáy chậu là các cơ đáy chậu nông và sâu.

Thành trước âm đạo được nâng đỡ bởi mạc mu-bàng quang-cổ tử cung, kéo dài từ ATFP bên này sang ATFP bên kia, tạo ra một sự nâng đỡ cấp độ II giống như một chiếc võng. Thành sau âm đạo được nâng đỡ bởi mô xơ của vách trực tràng-âm đạo, chỉ được xác định rõ ở đường giữa; ở hai bên, các cấu trúc nâng đỡ giống như võng xuất phát từ ATFP.

Tử cung được nâng đỡ gián tiếp bởi các cấu trúc nâng đỡ của thành âm đạo nhưng được nâng đỡ trực tiếp bởi các dây chằng tử cung-cùng. Các dây chằng tròn và dây chằng rộng cung cấp sự nâng đỡ yếu, nếu có, cho âm đạo và tử cung. Sự nâng đỡ gián tiếp cho một phần ba dưới của âm đạo và tử cung được cung cấp bởi cơ nâng hậu môn (sàn chậu) nguyên vẹn. Vai trò của cơ nâng hậu môn luôn bị nghi ngờ, nhưng phần cơ mu-trực tràng của cơ nâng hậu môn đóng một vai trò quan trọng trong sự giãn nở của khe sinh dục trong quá trình chuyển dạ và sinh, khiến nó rất dễ bị tổn thương. Tổn thương cơ này được cho là nguyên nhân gây sa âm đạo về sau.

Hình 21.1 Hoành chậu nhìn từ dưới.

Hình 21.2 Các cơ sàn chậu, nhìn từ bên.

Hình 21.3 Các điểm bám bên của mạc mu-cổ tử cung (PCF) và mạc trực tràng-âm đạo (RVF) vào thành bên chậu. Cũng cho thấy cung gân mạc chậu (ATFP), cung gân mạc trực tràng-âm đạo (ATFRV) và gai hông (IS).

Hình 21.4 Nhìn ba chiều của mạc nội chậu. Lưu ý vị trí của cổ tử cung trong đoạn âm đạo trước gần.

Hình 21.5 Mạc nội chậu của một bệnh nhân sau cắt tử cung được chia thành các cấp độ cơ sinh học của DeLancey: cấp độ I, treo gần; cấp độ II, bám bên; cấp độ III, hợp nhất xa.

(Chỉnh sửa với sự cho phép của Delancey JO (1992) Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 166:1717. © Elsevier.)

Định nghĩa

Sa âm đạo

Sa thành trước âm đạo có thể ảnh hưởng đến niệu đạo (sa niệu đạo) và bàng quang (sa bàng quang, Hình 21.6). Khi thăm khám, có thể thấy niệu đạo và bàng quang tụt xuống và phồng vào thành trước âm đạo, và trong những trường hợp nặng, sẽ thấy rõ ở tại hoặc ngoài lỗ vào âm đạo. Sa niệu đạo là kết quả của tổn thương nâng đỡ cấp độ III (phía trước), tức là các dây chằng mu-niệu đạo. Sa bàng quang thường do mất nâng đỡ cấp độ II và thường do khiếm khuyết đường giữa ở mạc mu-bàng quang-cổ tử cung. Tuy nhiên, gần một nửa các trường hợp sa thành trước cũng có khiếm khuyết ở đỉnh. Sa trực tràng được hình thành bởi sự kết hợp của nhiều yếu tố: thoát vị của trực tràng qua một khiếm khuyết trong mạc trực tràng-âm đạo, cũng như sự bong ra ở bên của cấu trúc nâng đỡ cấp độ II khỏi ATFP. Điều này thường có thể được nhìn thấy như một khối phồng rõ rệt của trực tràng qua thành sau âm đạo. Nó thường đi kèm với sự thiếu hụt và lỏng lẻo của tầng sinh môn. Đây là khiếm khuyết cấp độ III kinh điển (phía sau) ảnh hưởng đến thể đáy chậu.

Sa ruột được hình thành bởi sự sa của ruột non qua túi cùng trực tràng-tử cung, tức là túi cùng Douglas, qua phần trên của vòm âm đạo (xem Hình 21.6). Tình trạng này có thể xảy ra đơn độc nhưng thường xảy ra kết hợp với sa tử cung. Sa ruột cũng có thể xảy ra sau khi cắt tử cung khi vòm âm đạo không được nâng đỡ đầy đủ. Điều này đại diện cho tổn thương nâng đỡ cấp độ I.

Hình 21.6 Hình ảnh lâm sàng của sa âm đạo.

Sa tử cung

Sự tụt xuống của tử cung, xảy ra khi sự nâng đỡ cấp độ I bị thiếu hụt, có thể xảy ra đơn độc không kèm sa thành âm đạo nhưng thường xảy ra kết hợp với nó. Sa tử cung độ một thường xảy ra kết hợp với tử cung ngả sau và sự tụt xuống của cổ tử cung trong âm đạo. Nếu cổ tử cung tụt xuống đến lỗ vào âm đạo, sa được định nghĩa là độ hai. Thuật ngữ procidentia được áp dụng khi cổ tử cung, thân tử cung và các thành âm đạo lồi ra ngoài qua lỗ vào âm đạo. Từ này thực sự có nghĩa là ‘sa’ hoặc ‘rơi’ nhưng thường được dành riêng để mô tả sa toàn bộ hoặc sa độ ba (Hình 21.7).

Triệu chứng và dấu hiệu

Các triệu chứng thường phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng và vị trí của sa (Bảng 21.1).

• Sa mức độ nhẹ thường gặp ở phụ nữ đã sinh con và có thể không có triệu chứng.
• Một số triệu chứng chung cho tất cả các dạng sa; bao gồm:
  • Cảm giác đầy tức trong âm đạo kèm theo cảm giác khó chịu trì nặng.
  • Sự lồi ra có thể nhìn thấy của cổ tử cung và thành âm đạo.
  • Đau lưng dưới thường giảm khi nằm xuống.
• Các triệu chứng thường đa dạng và liên quan đến bản chất của sa. Điều quan trọng cần lưu ý là các triệu chứng (và dấu hiệu) của sa thường nặng hơn vào cuối ngày. Do đó, việc lên lịch khám cho những bệnh nhân có triệu chứng điển hình của sa mà không có dấu hiệu rõ ràng vào cuối ngày sẽ có giá trị.

Hình 21.7 Procidentia: sa tử cung và thành âm đạo độ ba.

Sa niệu đạo và sa bàng quang

Thông thường bệnh nhân phàn nàn về việc ‘có cái gì đó tụt xuống’ qua đường âm đạo. Đôi khi có thể có tình trạng tiểu không hết, và điều này sẽ đi kèm với tiểu hai lần, tức là muốn đi tiểu lại ngay sau khi vừa mới đi tiểu xong. Bệnh nhân có thể kể lại việc phải dùng tay đẩy khối sa vào lại âm đạo để đi tiểu. Một số bệnh nhân có thể bị nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát do tiểu không hết. Đôi khi bệnh nhân có thể phàn nàn về són tiểu ẩn, tức là són tiểu không tự chủ sau khi tăng áp lực trong ổ bụng mà không dễ dàng thể hiện khi ho nhưng xuất hiện khi giảm khối sa.

Chẩn đoán được xác định bằng cách khám ở tư thế nằm ngửa. Có thể sử dụng mỏ vịt Sims một lưỡi để quan sát thành trước âm đạo. Khi bệnh nhân được yêu cầu rặn, có thể thấy khối phồng ở thành trước âm đạo và thường xuất hiện ở lỗ vào. Điều quan trọng là phải cấy một mẫu nước tiểu để loại trừ sự hiện diện của nhiễm trùng. Chẩn đoán phân biệt giới hạn ở các nang hoặc khối u của thành trước âm đạo và túi thừa của niệu đạo hoặc bàng quang.

Sa trực tràng

Sa trực tràng qua thành sau âm đạo thường liên quan đến sàn chậu bị suy yếu, phá vỡ thể đáy chậu và tách rời cơ nâng hậu môn. Đây chủ yếu là một vấn đề do sự giãn quá mức của lỗ vào âm đạo và sàn chậu trong quá trình sinh nở.

Các triệu chứng của sa trực tràng bao gồm khó đi đại tiện, đôi khi cần phải ‘dùng tay móc’. Không cần phải nói, việc nhận thấy một khối có thể đẩy lên được phồng vào âm đạo và qua lỗ vào thường là triệu chứng khởi phát.

Khám âm hộ thường cho thấy tầng sinh môn bị thiếu hụt (chiều dài dưới 3 cm) làm cho mép sau âm hộ gần với bờ trước hậu môn. Bệnh nhân có thể phàn nàn về sự lỏng lẻo âm đạo và rối loạn chức năng tình dục do điều này. Không hiếm khi triệu chứng ‘xì hơi’ âm đạo có thể được phát hiện khi hỏi trực tiếp.

Bảng 21.1: Các cấp độ nâng đỡ với chẩn đoán và mối tương quan với các triệu chứng

Sa ruột

Thoát vị của túi cùng Douglas thường xảy ra qua vòm âm đạo nếu tử cung đã được cắt bỏ. Thường khó phân biệt giữa sa trực tràng cao và sa ruột, vì các triệu chứng tức nặng âm đạo là giống nhau. Đôi khi khám ở tư thế đứng hoặc khám bằng hai ngón tay có thể phát hiện sa ruột ở một phụ nữ không có dấu hiệu sa rõ ràng nhưng phàn nàn về cảm giác trì nặng ở vùng chậu hoặc đau lưng dưới. Ít gặp hơn, sa ruột xảy ra ở phía trước vòm âm đạo và có thể giống với sa bàng quang.

Một khối sa ruột lớn có thể chứa ruột và có thể liên quan đến nghẹt và tắc ruột.

Sa tử cung

Sự tụt xuống của tử cung ban đầu liên quan đến sự kéo dài của cổ tử cung và sự tụt xuống của thân tử cung. Phần lớn cổ tử cung bị ảnh hưởng là phần trên âm đạo, tức là trên mức các túi cùng âm đạo. Các triệu chứng là cảm giác tức nặng trong âm đạo và cuối cùng là sự lồi hoàn toàn của tử cung qua lỗ vào. Ở giai đoạn này, tử cung bị sa có thể gây khó chịu khi ngồi, và loét do tì đè có thể dẫn đến chảy máu. Đôi khi bệnh nhân bị sa mức độ nhẹ hoặc sa bẩm sinh có thể có cổ tử cung dài phần dưới âm đạo, điều này thường dẫn đến nhầm lẫn trong việc phân độ sa, vì nó có thể trông như ở giai đoạn nặng hơn thực tế.

Nhiễm trùng đường tiết niệu có thể xảy ra do chèn ép niệu quản và hậu quả là thận ứ nước do tiểu không hết. Không hiếm khi bệnh nhân bị giao hợp đau nhưng không thẳng thắn chia sẻ về triệu chứng này.

Phân giai đoạn/phân độ sa

Hệ thống nửa chừng Baden-Walker (Hình 21.8 và Bảng 21.2)

Hệ thống này được phát triển nhằm nỗ lực đưa ra sự khách quan hơn trong việc định lượng sa tạng chậu. Ví dụ, các phép đo bằng centimet được sử dụng thay vì các cấp độ chủ quan. Chín phép đo cụ thể được ghi lại, như được chỉ ra trong Hình 21.9.

Hình 21.8 Hướng dẫn cách phân độ trong hệ thống nửa chừng Baden-Walker. (Tái bản với sự cho phép của Baden WF, Walker T (1992) Surgical repair of vaginal defects. Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia.)

Bảng 21.2: Các triệu chứng chính và phụ tại mỗi vị trí được sử dụng trong hệ thống nửa chừng Baden-Walker

Chú thích: Tái bản với sự cho phép của Baden WF, Walker T (1992) Surgical repair of vaginal defects. Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, tr. 12.

Hình 21.9 Hệ thống định lượng sa tạng chậu (POP-Q).

Sinh bệnh học

Sa có thể là:

• Bẩm sinh: Sa tử cung ở phụ nữ trẻ hoặc chưa sinh con là do sự yếu kém của các cấu trúc nâng đỡ tử cung và vòm âm đạo. Mức độ sa thành âm đạo là tối thiểu.
• Mắc phải: Dạng sa phổ biến nhất là mắc phải dưới ảnh hưởng của nhiều yếu tố. Loại sa này bao gồm cả sa tử cung và sa âm đạo, nhưng cũng cần nhớ rằng sa thành âm đạo cũng có thể xảy ra mà không có sự tụt xuống của tử cung. Các yếu tố nguy cơ bao gồm:
  • Sinh nhiều lần: Sa tử cung-âm đạo là một tình trạng của phụ nữ đã sinh con. Sàn chậu cung cấp sự nâng đỡ trực tiếp và gián tiếp cho thành âm đạo, và khi sự nâng đỡ này bị phá vỡ do rách hoặc giãn quá mức, nó tạo điều kiện cho sa thành âm đạo. Sinh giúp bằng dụng cụ sử dụng kẹp/giác hút, đặc biệt là sinh kẹp xoay ở eo giữa, có thể đóng một vai trò góp phần vào nguyên nhân gây són tiểu và sa về sau.
  • Tăng áp lực trong ổ bụng: Các khối u hoặc cổ trướng có thể dẫn đến tăng áp lực trong ổ bụng, nhưng nguyên nhân phổ biến hơn là ho mãn tính và táo bón mãn tính.
  • Thay đổi nội tiết tố: Các triệu chứng của sa thường xấu đi nhanh chóng vào thời kỳ mãn kinh. Việc ngừng sản xuất estrogen dẫn đến sự mỏng đi của thành âm đạo và các cấu trúc nâng đỡ tử cung. Mặc dù sa thường đã có từ trước mãn kinh, nhưng vào thời điểm này, các triệu chứng trở nên đáng chú ý và mức độ sa trở nên tồi tệ hơn một cách rõ rệt. Tuổi của người mẹ khi sinh con qua đường âm đạo lần đầu ảnh hưởng đến tỷ lệ sa và són tiểu trong cuộc sống sau này. Người ta cho rằng tuổi mẹ cao hơn có xu hướng gây chấn thương cơ nâng, khiến những phụ nữ này dễ bị rối loạn sàn chậu hơn.

Quản lý

Việc quản lý sa có thể là bảo tồn hoặc phẫu thuật.

Phòng ngừa

Kỹ thuật phẫu thuật tốt trong việc nâng đỡ vòm âm đạo tại thời điểm cắt tử cung làm giảm tỷ lệ sa mỏm cắt sau này. Tránh giai đoạn hai của chuyển dạ kéo dài và các nỗ lực rặn không phù hợp hoặc sớm, khuyến khích các bài tập sàn chậu sau sinh và sử dụng thận trọng sinh giúp bằng dụng cụ với việc cắt tầng sinh môn được cá nhân hóa phù hợp có thể giúp giảm nguy cơ sa về sau.

Điều trị bảo tồn

Nhiều phụ nữ bị sa tử cung-âm đạo mức độ nhẹ, không có triệu chứng. Nếu việc nhận biết sa là một phát hiện tình cờ, người phụ nữ nên được khuyên không nên điều trị phẫu thuật.

Sa mức độ nhẹ thường gặp sau khi sinh con và nên được điều trị bằng các bài tập sàn chậu hoặc sử dụng vòng nâng. Can thiệp phẫu thuật được hoãn lại ít nhất 6 tháng sau sinh, vì các mô vẫn còn nhiều mạch máu và có thể tự cải thiện thêm.

Liệu pháp thay thế hormone có thể được sử dụng trước phẫu thuật để chuẩn bị các mô nhưng tự nó có lợi ích hạn chế trong việc giảm bớt các triệu chứng.

Khi cần hỗ trợ ngắn hạn hoặc sức khỏe chung của người phụ nữ khiến việc điều trị phẫu thuật có khả năng nguy hiểm, cả sa thành âm đạo và sa tử cung đều có thể được điều trị bằng cách sử dụng vòng nâng âm đạo. Tuy nhiên, cần phải có một số sự nâng đỡ của sàn chậu để giữ được vòng nâng.

Các loại vòng nâng được sử dụng rộng rãi nhất (Hình 21.10) là:

• Vòng nâng dạng nhẫn (Ring pessary): Vòng nâng này bao gồm một vòng nhựa dẻo, có thể có đường kính khác nhau từ 60 đến 105 mm. Vòng nâng được đặt vào túi cùng sau và phía sau khớp mu. Sự căng của thành âm đạo có xu hướng nâng đỡ sa thành âm đạo.
• Vòng nâng Hodge: Đây là một vòng cứng, hình bầu dục cong, dài, được đặt tương tự như vòng nâng dạng nhẫn và chủ yếu hữu ích trong trường hợp tử cung ngả sau.

Hình 21.10 Các loại vòng nâng âm đạo khác nhau được sử dụng trong quản lý bảo tồn sa tử cung-âm đạo.

• Vòng nâng Gelhorn: Vòng nâng này có hình dạng giống như một chiếc khuy cổ áo và được sử dụng trong điều trị sa mức độ nặng.
• Vòng nâng dạng kệ (Shelf pessary): Vòng nâng này có hình dạng giống như một cái móc áo và được sử dụng chủ yếu trong điều trị sa tử cung hoặc sa mỏm cắt âm đạo.

Vấn đề chính với việc sử dụng vòng nâng lâu dài là loét vòm âm đạo, và hiếm khi có thể hình thành lỗ rò, thường là giữa bàng quang và âm đạo, nếu vòng nâng bị ‘bỏ quên’. Vòng nâng nên được thay thế mỗi 4-6 tháng, và âm đạo nên được kiểm tra để tìm bất kỳ dấu hiệu loét nào. Ở phụ nữ sau mãn kinh, việc kê đơn kem/viên estrogen âm đạo được coi là một thực hành tốt để ngăn ngừa loét.

Vật lý trị liệu sàn chậu

Xem phần về són tiểu.

Điều trị phẫu thuật

Việc quản lý phẫu thuật sa tử cung-âm đạo đã có nhiều thay đổi trong những năm gần đây. Việc sử dụng vật liệu ghép và neo mô ngày càng tăng để tăng độ bền của phẫu thuật phục hồi sa. Do đó, phẫu thuật phục hồi sa có thể được phân loại thành phẫu thuật phục hồi bằng mạc và phẫu thuật phục hồi có tăng cường bằng vật liệu ghép.

Phẫu thuật phục hồi bằng mạc

Kinh điển, điều trị phẫu thuật sa bàng quang là phẫu thuật tạo hình thành trước âm đạo (anterior colporrhaphy) (Hình 21.11). Phẫu thuật bao gồm việc bóc tách tạng bị sa (bàng quang) ra khỏi các vạt âm đạo, gia cố mạc mu-bàng quang-cổ tử cung bằng các mũi khâu bền, chậm tan và đóng da âm đạo. Thực hành hiện tại không bao gồm việc cắt bỏ ‘da âm đạo thừa’, vì âm đạo được kỳ vọng sẽ tự tái tạo và sự lỏng lẻo được cảm nhận sẽ gần như biến mất sau 6-8 tuần.

Hình 21.11 Phẫu thuật phục hồi bằng mạc thành trước cho sa bàng quang.

Sa trực tràng được sửa chữa bằng cách bóc tách tạng bị sa (trong trường hợp này là trực tràng) ra khỏi da âm đạo phủ bên trên và thực hiện một phẫu thuật phục hồi vững chắc bằng cách khâu nối các đầu bị rách của mạc trực tràng-âm đạo lại với nhau bằng các mũi khâu chậm tan. Đôi khi có thể xác định được các vết rách trong mạc, và thường việc khâu lại các đầu bị rách là đủ. Không hiếm khi sa trực tràng đi kèm với thể đáy chậu bị thiếu hụt, nơi các cơ đáy chậu bị suy yếu hoặc co rút sang hai bên, khiến bệnh nhân phàn nàn về ‘âm đạo lỏng lẻo’ hoặc rối loạn chức năng tình dục. Phẫu thuật tạo hình tầng sinh môn trong âm đạo (intravaginal perineoplasty) là phẫu thuật được thiết kế để điều trị các triệu chứng này và bao gồm việc bóc tách sang hai bên để xác định các đầu co rút của cơ đáy chậu, khâu nối chúng ở đường giữa và khâu các cơ đã nối vào đỉnh của vết mổ. Thủ thuật này giúp tái tạo thể đáy chậu và giảm kích thước của khe sinh dục, do đó cải thiện trương lực âm đạo, và cũng điều chỉnh trục âm đạo. Phẫu thuật này là một cải tiến so với phẫu thuật tạo hình tầng sinh môn (perineorrhaphy), trong đó da tầng sinh môn trước tiên được rạch và sau đó được cắt bỏ nhưng vẫn không đạt được các mục tiêu đã nêu trước đó.

Khi có sa ruột, thủ thuật được lựa chọn là phẫu thuật tạo hình túi cùng McCall (McCall’s culdoplasty). Thủ thuật này bao gồm việc đặt các mũi khâu chậm tan qua các đầu cắt của dây chằng tử cung-cùng và phúc mạc xen kẽ, treo chúng liên tiếp vào vòm âm đạo. Mục đích của phẫu thuật này không chỉ để điều trị sa ruột mà còn để ngăn ngừa sự xuất hiện của sa mỏm cắt.

Việc điều trị sa tử cung được lựa chọn phụ thuộc vào mong muốn của người phụ nữ về việc giữ lại khả năng sinh sản của mình. Nếu gia đình đã đủ con, thì cắt tử cung qua đường âm đạo, thường kèm theo phục hồi các thành âm đạo bị sa, là phương pháp ưu tiên. Nếu cần bảo tồn chức năng sinh sản, thì tử cung có thể được bảo tồn bằng cách chỉ cần cắt bỏ phần cổ tử cung bị kéo dài và tạo hình lại với chiều dài thích hợp bằng cách khâu các dây chằng ngang cổ tử cung ở phía trước mỏm cổ tử cung. Thủ thuật này được gọi là phẫu thuật phục hồi Manchester hoặc Fothergill. Da âm đạo sau đó được khâu vào mỏm cổ tử cung bằng các mũi khâu vòng. Ngoài ra, bác sĩ phẫu thuật có thể chọn treo cổ tử cung bằng các mũi khâu qua dây chằng cùng-gai, được gọi là phẫu thuật treo cổ tử cung vào dây chằng cùng-gai (sacrospinous cervicopexy/hysteropexy).

Một thủ thuật tương tự có thể được sử dụng để điều trị sa mỏm cắt xảy ra sau khi cắt tử cung; thủ thuật này sau đó được gọi là phẫu thuật treo âm đạo vào dây chằng cùng-gai (sacrospinous colpopexy) (colpos Gk: âm đạo).

Phẫu thuật phục hồi bằng vật liệu ghép

Các phẫu thuật phục hồi sớm nhất sử dụng lưới là để điều trị sa mỏm cắt (Hình 21.12). Vòm âm đạo bị sa được điều trị bằng cách treo vòm âm đạo vào dây chằng dọc trước của xương cùng bằng lưới tổng hợp. Thủ thuật này được gọi là phẫu thuật treo vòm âm đạo vào xương cùng (sacrocolpopexy), một thủ thuật có thể được thực hiện qua nội soi, robot hoặc qua phẫu thuật mở bụng. Các bộ dụng cụ lưới dẫn bằng kim đã được sử dụng để phục hồi sa âm đạo. Một báo cáo của Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) công bố năm 2008 đã phân loại các biến chứng xảy ra từ những dụng cụ này là hiếm gặp. Tuy nhiên, với việc sử dụng lưới âm đạo ngày càng tăng, điều này đã được thay đổi vào năm 2011, khi các biến chứng không còn được coi là hiếm gặp. Y văn hiện tại cho thấy hầu hết các trường hợp sa tạng chậu có thể được điều trị mà không cần lưới, và không có bằng chứng thuyết phục về sự thành công lớn hơn với lưới, đặc biệt là đối với khoang đỉnh và khoang sau.

Bằng chứng này chủ yếu dành cho các loại lưới cũ, và hiện không có các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) nào về các loại lưới mới hơn, nhẹ hơn. Điều này không áp dụng cho lưới được sử dụng qua đường bụng. Phẫu thuật treo vòm âm đạo vào xương cùng qua nội soi vẫn được coi là một lựa chọn tốt cho sa cấp độ I.

Hình 21.12 Vật liệu ghép (lưới) được sử dụng để phục hồi sa âm đạo (sa bàng quang).

Biến chứng

Các phẫu thuật phục hồi, dù có dùng vật liệu ghép hay không, đều có thể dẫn đến tổn thương tạng đang được điều trị, tức là bàng quang, ruột non, trực tràng hoặc ống hậu môn. Đại tràng sigma hoặc niệu quản có thể bị tổn thương thêm khi thực hiện phẫu thuật tạo hình túi cùng McCall. Các thiết bị dẫn bằng kim được biết là hiếm khi liên quan đến tổn thương các mạch máu sâu hơn trong khung chậu và với sự xuất hiện phổ biến hơn của lộ lưới âm đạo. Chảy máu tiên phát, thứ phát và muộn đều có thể xảy ra với các thủ thuật này, cũng như nhiễm trùng. Các biến chứng tức thì của cắt tử cung qua đường âm đạo bao gồm chảy máu, hình thành khối máu tụ, nhiễm trùng và ít phổ biến hơn là bí tiểu. Các biến chứng lâu dài là giao hợp đau và dung tích âm đạo giảm, đặc biệt nếu da âm đạo bị cắt bỏ không phù hợp. Các phẫu thuật phục hồi bằng mạc, đặc biệt là ở khoang trước, có thể tái phát trong khoảng một phần ba các trường hợp. Các phẫu thuật phục hồi bằng mạc ở khoang sau hoạt động tốt hơn với chỉ 20% tái phát. Nâng đỡ không đủ cho đỉnh âm đạo có thể dẫn đến tái phát sa mỏm cắt. Các phẫu thuật phục hồi bằng lưới được cho là bền vững hơn với tỷ lệ tái phát thấp hơn.

Các rối loạn đường tiết niệu

Cấu trúc và sinh lý của đường tiết niệu

Bàng quang là một cơ quan cơ rỗng có lớp ngoại mạc bên ngoài, một lớp cơ trơn được gọi là cơ chóp (detrusor) và một lớp biểu mô chuyển tiếp bên trong.

Sự phân bố thần kinh của bàng quang bao gồm cả các thành phần giao cảm và đối giao cảm. Các sợi giao cảm xuất phát từ hai đoạn ngực dưới và hai đoạn thắt lưng trên của tủy sống, và các sợi đối giao cảm từ các đoạn cùng thứ hai, ba và tư.

Niệu đạo bắt đầu bên ngoài thành bàng quang. Ở hai phần ba xa, nó hợp nhất với âm đạo, nơi chúng có chung nguồn gốc phôi thai học. Từ cổ bàng quang đến màng đáy chậu, bắt đầu ở điểm nối của phần ba giữa và phần ba xa của bàng quang, niệu đạo có nhiều lớp. Một lớp cơ vân định hướng vòng bên ngoài (cơ thắt niệu sinh dục) xen kẽ với một số sợi cơ trơn định hướng vòng. Bên trong lớp này là một lớp cơ trơn dọc bao quanh một đám rối tĩnh mạch dưới niêm mạc rất giàu mạch máu và biểu mô vảy không sừng hóa đáp ứng với kích thích của estrogen. Cơ chế kiểm soát tiểu tiện được duy trì bởi cơ thắt niệu sinh dục, được hỗ trợ bởi sự áp sát của niêm mạc niệu đạo và hiệu ứng ‘làm đầy’ được cung cấp bởi đám rối tĩnh mạch dưới niêm mạc.

Trong quá trình đi tiểu, áp lực trong bàng quang tăng lên để vượt quá áp lực trong lòng niệu đạo, và có sự giảm sức cản của niệu đạo. Trương lực của các sợi cơ quanh cổ bàng quang bị giảm do sự ức chế trung ương của các nơ-ron vận động trong đám rối cùng. Bàng quang đầy với tốc độ 1−6m˜L/phuˊt. Áp lực trong bàng quang vẫn thấp do sự tuân thủ của thành bàng quang khi nó giãn ra và sự ức chế phản xạ của cơ chóp. Đồng thời, lỗ niệu đạo trong được đóng lại bởi sự co cứng của cơ thắt vân và trương lực của niêm mạc niệu đạo. Trong các đợt tăng áp lực trong ổ bụng như ho hoặc hắt hơi, sự kiểm soát tiểu tiện được duy trì bằng cách truyền sự tăng áp lực đến niệu đạo gần (thường nằm trong khoang trong ổ bụng) và sự gia tăng trương lực cơ nâng.

Niệu quản dài 25-30 cm. Nó chạy dọc theo các mỏm ngang của cột sống thắt lưng, phía trước cơ thắt lưng, bị các mạch máu buồng trứng bắt chéo và đi vào khung chậu ở phía trước chỗ phân nhánh của các mạch chậu chung. Từ đó, nó chạy phía trước các mạch chậu trong đến gai hông, nơi nó quay vào trong đến cổ tử cung. Nó lại quay ra phía trước cách túi cùng âm đạo 1.5 cm, bắt chéo bên dưới các mạch máu tử cung để đi vào mặt sau của bàng quang.

Các rối loạn chức năng bàng quang thường gặp

Các triệu chứng phổ biến của rối loạn chức năng bàng quang bao gồm:

• són tiểu
• tiểu nhiều lần
• tiểu khó
• bí tiểu
• đái dầm ban đêm.

Són tiểu

Sự són tiểu không tự chủ có thể liên quan đến rối loạn chức năng bàng quang hoặc niệu đạo hoặc hình thành lỗ rò. Các loại són tiểu như sau:

• Són tiểu thực sự là sự rò rỉ nước tiểu liên tục qua âm đạo; nó thường liên quan đến sự hình thành lỗ rò nhưng đôi khi có thể là một biểu hiện của bí tiểu kèm són tiểu do tràn đầy.
• Són tiểu khi gắng sức là sự són tiểu không tự chủ xảy ra trong một khoảng thời gian ngắn có tăng áp lực trong ổ bụng. Nó thường liên quan đến tổn thương cơ chế kiểm soát tiểu tiện được mô tả trước đó và thiếu kích thích estrogen và thường biểu hiện vào khoảng thời kỳ mãn kinh. Thăm khám cho thấy sự són tiểu không tự chủ khi ho, thường đi kèm với sự tăng động của niệu đạo và sự tụt xuống của thành trước âm đạo.
• Són tiểu gấp là vấn đề co bóp đột ngột của cơ chóp với sự són tiểu không kiểm soát. Tình trạng này có thể do bàng quang tăng hoạt vô căn hoặc liên quan đến nhiễm trùng đường tiết niệu, bệnh lý tắc nghẽn đường tiểu, tiểu đường hoặc bệnh lý thần kinh. Điều đặc biệt quan trọng là phải loại trừ nhiễm trùng đường tiết niệu.
• Són tiểu hỗn hợp (gấp và gắng sức) xảy ra ở một số lượng đáng kể phụ nữ. Phụ nữ bị són tiểu gấp cũng có són tiểu khi gắng sức thực sự, và điều đặc biệt quan trọng là phải điều trị bàng quang tăng hoạt trước khi điều chỉnh són tiểu khi gắng sức. Nếu không làm như vậy có thể dẫn đến tình trạng tồi tệ hơn.
• Són tiểu do tràn đầy xảy ra khi bàng quang bị giãn hoặc mềm nhão với trương lực/chức năng tối thiểu hoặc không có. Nó không hiếm gặp sau khi sinh qua đường âm đạo hoặc khi bàng quang bị ‘bỏ quên’ sau khi gây tê tủy sống. Siêu âm bàng quang thường cho thấy sự hiện diện của lượng nước tiểu tồn dư hơn một nửa dung tích bàng quang. Bàng quang sau đó trở nên ‘lười biếng’ và chỉ tiểu khi nó đầy.
• Các loại són tiểu khác bao gồm nhiễm trùng, thuốc, bất động kéo dài và suy giảm nhận thức, và trong một số tình huống nhất định có thể gây ra són tiểu.

Tiểu nhiều lần

Tiểu nhiều lần là một mong muốn không thể kìm nén được để đi tiểu hơn bảy lần một ngày hoặc hơn một lần một đêm. Nó ảnh hưởng đến 20% phụ nữ trong độ tuổi từ 30 đến 64 và có thể do mang thai, tiểu đường, khối u vùng chậu, suy thận, thuốc lợi tiểu, uống quá nhiều chất lỏng hoặc thói quen, mặc dù nguyên nhân phổ biến nhất là nhiễm trùng đường tiết niệu. Tần suất có thể là ban ngày hoặc ban đêm.

Tuy nhiên, sự co bóp bàng quang tăng cường có thể xảy ra mà không có sự hiện diện của nhiễm trùng. Dung tích bàng quang giảm cũng có thể dẫn đến tiểu nhiều lần.

Tiểu buốt

Triệu chứng này là kết quả của nhiễm trùng. Nhiễm trùng hoặc chấn thương niệu đạo tại chỗ gây ra cảm giác nóng rát hoặc bỏng rát khi đi tiểu, nhưng nhiễm trùng bàng quang có nhiều khả năng gây đau trên xương mu sau khi đi tiểu xong. Luôn nên thực hiện khám âm đạo cho bất kỳ phụ nữ nào phàn nàn về cảm giác nóng rát khi đi tiểu vì viêm niệu đạo có liên quan đến viêm âm đạo và nhiễm trùng âm đạo.

Bí tiểu

Bí tiểu cấp tính ít là vấn đề ở phụ nữ. Tuy nhiên, nó có thể được thấy:

• sau khi sinh qua đường âm đạo và cắt tầng sinh môn
• sau khi sinh mổ
• sau các thủ thuật phục hồi âm đạo, đặc biệt là những phẫu thuật liên quan đến thành sau âm đạo và tầng sinh môn
• trong thời kỳ mãn kinh, bệnh lý tắc nghẽn đường tiểu tự phát có nhiều khả năng xảy ra ở phụ nữ mãn kinh
• trong thai kỳ – một tử cung ngả sau có thể bị kẹt trong khung chậu vào cuối tam cá nguyệt thứ nhất
• khi có các tổn thương viêm của âm hộ
• do bàng quang căng quá mức không được điều trị (chẳng hạn như sau sinh), bệnh lý thần kinh hoặc bệnh ác tính.

Đái dầm ban đêm hoặc ướt giường

Đây là tình trạng són tiểu xảy ra trong khi ngủ và có thể có cơ sở tâm lý từ thời thơ ấu.

Chẩn đoán

Chẩn đoán ban đầu được chỉ định bởi bệnh sử. Rò rỉ nước tiểu liên tục cho thấy có lỗ rò, nhưng không phải tất cả các lỗ rò đều rò rỉ nước tiểu liên tục. Sự thông thương của lỗ rò thường xảy ra giữa bàng quang và âm đạo (rò bàng quang-âm đạo), và niệu quản và âm đạo (rò niệu quản-âm đạo). Sự hình thành lỗ rò là kết quả của:

• chấn thương sản khoa liên quan đến chuyển dạ tắc nghẽn
• chấn thương phẫu thuật
• bệnh ác tính
• xạ trị.

Có các loại lỗ rò khác với sự thông thương giữa ruột và đường tiết niệu và giữa ruột và âm đạo, nhưng những loại này ít phổ biến hơn.

Các lỗ rò trực tràng-âm đạo có sinh bệnh học tương tự, với yếu tố bổ sung là vỡ tầng sinh môn sau một vết rách độ ba.

Các lỗ rò đường tiết niệu được xác định vị trí bằng:

• nội soi bàng quang
• chụp niệu đồ tĩnh mạch
• bơm xanh methylen qua ống thông vào bàng quang; sự xuất hiện của thuốc nhuộm trong âm đạo cho thấy có lỗ rò bàng quang-âm đạo.

Chẩn đoán phân biệt giữa són tiểu khi gắng sức và són tiểu gấp khó hơn và thường không thỏa đáng. Đánh giá trước phẫu thuật đầy đủ là quan trọng nếu muốn sử dụng phẫu thuật đúng hoặc nếu muốn tránh phẫu thuật. Điều quan trọng là phải đánh giá bệnh nhân bằng một bảng câu hỏi đã được xác thực (Bảng câu hỏi triệu chứng đường tiết niệu dưới ở nữ của Bristol đã sửa đổi là một ví dụ tốt) với nhật ký đi tiểu trong 3 ngày và một bài kiểm tra miếng lót. Những điều này giúp bác sĩ lâm sàng hiểu rõ hơn về cách các triệu chứng són tiểu ảnh hưởng đến bệnh nhân hàng ngày. Bàng quang và niệu đạo được đánh giá trong phòng thí nghiệm bằng niệu động học. Thủ tục này thường bao gồm ba bước cơ bản:

1. Niệu dòng đồ (Uroflowmetry): Bệnh nhân được yêu cầu đi tiểu vào một bồn cầu được thiết kế đặc biệt để đo thể tích nước tiểu đã đi, tốc độ dòng tiểu tối đa và trung bình. Tốc độ dòng chảy 15m˜L/gia^y được coi là chấp nhận được, và dự kiến một bàng quang bình thường sẽ tự làm rỗng hoàn toàn. Tốc độ dòng chảy \<15m˜L/gia^y là dấu hiệu của rối loạn chức năng đi tiểu và ở nữ giới thường cho thấy một ‘sự tắc nghẽn chức năng’ hơn là một sự tắc nghẽn giải phẫu. Đôi khi một cơ chóp mạnh có thể khiến bàng quang co lại chống lại một lỗ niệu đạo trong bị đóng, dẫn đến đi tiểu rối loạn chức năng, một tình trạng được gọi là mất đồng vận cơ chóp-cơ thắt.
2. Đo áp lực bàng quang (Cystometrogram) (Hình 21.13): Áp lực được đo trong bàng quang và trong âm đạo hoặc, ít phổ biến hơn, trong trực tràng vì áp lực trong âm đạo đại diện cho áp lực trong ổ bụng và được trừ đi từ áp lực trong bàng quang để đưa ra một thước đo áp lực cơ chóp. Thể tích chất lỏng trong bàng quang mà tại đó mong muốn đi tiểu đầu tiên xảy ra thường là khoảng 150 mL. Một mong muốn đi tiểu mạnh mẽ xảy ra ở 400 mL trong bàng quang bình thường. Áp lực cơ chóp cao ở một thể tích thấp hơn phản ánh một bàng quang nhạy cảm bất thường liên quan đến nhiễm trùng mãn tính. Không nên có sự co bóp của cơ chóp trong quá trình làm đầy, và bất kỳ sự co bóp nào xảy ra trong những trường hợp này đều cho thấy bàng quang tăng hoạt. Một cơ chóp giảm hoạt động không cho thấy sự co bóp khi làm đầy hoàn toàn và cho thấy một sự bất thường của kiểm soát thần kinh. Bàng quang trung bình có dung tích 250-550 mL, nhưng dung tích là một chỉ số kém về chức năng bàng quang. Do đó, đo áp lực bàng quang là một phương pháp hữu ích để đánh giá chức năng cơ chóp hoặc bàng quang tăng hoạt, có thể dẫn đến són tiểu gấp. Trong trường hợp niệu đạo không đủ năng lực, có áp lực niệu đạo khi nghỉ ngơi thấp, không có sự gia tăng tự nguyện áp lực niệu đạo, không có khả năng ngừng giữa dòng, giảm truyền áp lực đến niệu đạo bụng và thể tích lớn trong các phép đo tần suất/thể tích. Không phải lúc nào cũng có một sự phân định rõ ràng giữa hai tình trạng, vì có thể có sự kết hợp của cả són tiểu khi gắng sức và són tiểu gấp. Tuy nhiên, điều quan trọng là phải phân biệt giữa ảnh hưởng chủ yếu của sự yếu kém cổ bàng quang và són tiểu khi gắng sức và bàng quang tăng hoạt và són tiểu gấp.
3. Đo áp lực đồ niệu đạo (Urethral pressure profile): Điều này được thực hiện vào cuối cùng của phép đo áp lực bàng quang và đo áp lực trong niệu đạo giữa, đặc biệt là áp lực đóng niệu đạo tối đa (MUCP). Điều này có giá trị trong việc dự đoán khả năng thành công của phẫu thuật sau một thủ thuật chống són tiểu. Áp lực $\text{<}20$ cm $H\_2O$ dự đoán kết quả kém hơn.

Ở một số đơn vị, nội soi bàng quang và siêu âm sàn chậu là các thủ thuật bổ sung được thực hiện trong việc đánh giá phụ nữ bị són tiểu.

Hình 21.13 (A) Các nghiên cứu dòng chảy bàng quang trong việc điều tra các triệu chứng đường tiết niệu dưới. (B) Đo áp lực bàng quang từ một bệnh nhân bị bàng quang tăng hoạt vô căn.

Quản lý

Rò đường tiết niệu

Ở các nước phát triển, hầu hết các lỗ rò đường tiết niệu là do chấn thương phẫu thuật. Các lỗ rò phổ biến nhất là rò bàng quang-âm đạo hoặc rò niệu quản-âm đạo và là kết quả của chấn thương phẫu thuật tại thời điểm cắt tử cung, hoặc đôi khi sau mổ lấy thai.

Một lỗ rò bàng quang-âm đạo thường sẽ trở nên rõ ràng trong tuần đầu tiên sau phẫu thuật. Nếu lỗ rò nhỏ, có thể tự đóng lại.

Bệnh nhân nên được điều trị bằng cách đặt ống thông và dẫn lưu liên tục. Nếu sau 2-3 tháng lỗ rò không đóng lại, nó khó có khả năng tự đóng, và nên phẫu thuật đóng lỗ rò. Thời điểm phẫu thuật tiếp theo vẫn là một chủ đề gây tranh cãi. Cho đến gần đây, khuyến cáo trì hoãn 6 tháng, nhưng ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy có thể đạt được kết quả tốt với can thiệp phẫu thuật sớm. Tuy nhiên, vị trí lỗ rò phải không có nhiễm trùng.

Phẫu thuật đóng lỗ rò có thể được thực hiện qua đường âm đạo bằng cách bóc tách tỉ mỉ các mép của lỗ rò và đóng theo các lớp của bàng quang và âm đạo. Chăm sóc sau phẫu thuật bao gồm dẫn lưu bằng ống thông liên tục trong 1 tuần và dùng kháng sinh. Cũng có thể sử dụng phương pháp tiếp cận qua đường bụng để đến lỗ rò và có một số lợi thế, cho phép chèn mạc nối trong trường hợp có lỗ rò lớn.

Các lỗ rò niệu quản-âm đạo thường được điều trị bằng cách cắm lại niệu quản bị tổn thương vào bàng quang.

Són tiểu khi gắng sức

Són tiểu khi gắng sức ban đầu nên được quản lý bằng vật lý trị liệu sàn chậu. Điều trị phẫu thuật được chỉ định khi không đáp ứng với quản lý bảo tồn. Khi có sa thành trước âm đạo, phẫu thuật phục hồi thành trước, với việc đặt các mũi khâu gia cố ở cổ bàng quang, có ưu điểm là đơn giản. Nó chắc chắn sẽ làm giảm sa, nhưng kết quả đối với són tiểu khi gắng sức thì thay đổi, với tỷ lệ giảm triệu chứng khoảng 40-50%. Nó không có giá trị khi không có bằng chứng sa.

Các thủ thuật sau đây thường được sử dụng:

• Dải nâng niệu đạo giữa (Hình 21.14):
  • Dải nâng sau xương mu: Hỗ trợ niệu đạo giữa có thể đạt được bằng cách đặt một dải băng âm đạo không căng. Một dải băng polypropylene được đưa vào qua một vết rạch âm đạo dưới niệu đạo và được dẫn bằng một cây kim cạnh bàng quang để thoát ra phía sau khớp mu. Điều này có thể được thực hiện dưới gây tê tại chỗ, gây tê vùng hoặc gây mê toàn thân, và dải băng được đặt ở giữa niệu đạo một cách không căng. Nội soi bàng quang-niệu đạo được thực hiện trong phẫu thuật để loại trừ tổn thương bàng quang và niệu đạo. Vì thủ thuật này xâm lấn tối thiểu, hầu hết phụ nữ có thể trở lại hoạt động bình thường trong vòng 1-2 tuần. Tỷ lệ thành công lâu dài là khoảng 80%.
  • Dải nâng qua lỗ bịt: Ít xâm lấn hơn so với dải nâng sau xương mu, được thực hiện bằng cách đưa kim qua các lỗ bịt.
• Các thủ thuật khác vẫn còn được áp dụng:
  • Phẫu thuật treo cổ bàng quang Burch qua nội soi bao gồm việc nâng cổ bàng quang bằng cách khâu các thành bên trên của âm đạo vào các dây chằng lược dưới sự kiểm soát của nội soi. Tỷ lệ thành công là khoảng 60%, và thủ thuật này dẫn đến rối loạn chức năng đi tiểu ở một phần lớn bệnh nhân. Thủ thuật này ít nhiều đã bị thay thế bởi các dải nâng niệu đạo giữa phổ biến và an toàn hơn nhưng hiện đang hồi sinh do những lo ngại về lưới.
  • Tiêm qua niệu đạo: Các chất làm đầy có thể được tiêm qua nội soi vào niệu đạo giữa. Đây là những thủ thuật đơn giản với rất ít bệnh suất chu phẫu và có tỷ lệ thành công khoảng 40-60%. Đây là những phương pháp bổ trợ hữu ích cho các dải nâng niệu đạo giữa, đặc biệt là trong các trường hợp tái phát và ở những phụ nữ đã có nhiều ca phẫu thuật thất bại. Các chất được sử dụng phổ biến nhất là collagen (collagen bò liên kết chéo glutaraldehyde), silicon (các hạt silicon vi cầu), Durasphere (các hạt phủ carbon nhiệt phân), Bulkamid, v.v.

Hình 21.14 Dải nâng niệu đạo giữa được sử dụng trong điều trị són tiểu khi gắng sức.

Bàng quang tăng hoạt: hội chứng bàng quang tăng hoạt (OAB)

Các đặc điểm của bàng quang tăng hoạt là tiểu nhiều lần và tiểu đêm, tiểu gấp và són tiểu gấp. Khi đối mặt với bệnh sử này, điều quan trọng là phải có được một số chỉ số về tần suất liên quan đến lượng chất lỏng vào và ra. Do đó, bệnh nhân nên ghi lại một biểu đồ để làm rõ khía cạnh này.

Bảng 21.3: Điều trị bằng thuốc cho bàng quang tăng hoạt

Việc đánh giá các yếu tố nguy cơ bao gồm cấy nước tiểu, đo tốc độ dòng tiểu và các nghiên cứu niệu động học.

Điều trị rõ ràng sẽ nhắm vào nguyên nhân, vì vậy sự hiện diện của nhiễm trùng đường tiết niệu đòi hỏi phải sử dụng liệu pháp kháng sinh thích hợp. Phụ nữ sau mãn kinh có biểu mô âm đạo teo và các triệu chứng tiểu gấp và tiểu nhiều lần thường đáp ứng với liệu pháp thay thế bằng estrogen liều thấp.

Bàng quang tăng hoạt không rõ nguyên nhân

Nếu vấn đề phát sinh ở cấp độ não, các biện pháp tâm lý trị liệu được chỉ định. Luyện tập bàng quang bao gồm một chế độ tăng dần khoảng cách đi tiểu theo một mẫu được ghi lại. Điều này có hiệu quả trong ngắn hạn, nhưng tỷ lệ tái phát cao.

Tỷ lệ đáp ứng với giả dược trong bàng quang tăng hoạt là hơn 40%, và có sự thuyên giảm tự phát.

Điều trị bằng thuốc

Phương pháp thay thế là sử dụng các thuốc kháng cholinergic tác động ở cấp độ thành bàng quang. Chúng tác động lên các thụ thể muscarinic trên thành bàng quang và gây giãn cơ. Một số loại thuốc này đặc hiệu hơn và tác động lên các thụ thể $M3$. Thuốc càng đặc hiệu thì càng ít có khả năng gây ra tác dụng phụ. Các loại thuốc được liệt kê trong Bảng 21.3 theo thứ tự tăng dần về độ đặc hiệu và hồ sơ tác dụng phụ tốt hơn. Botulinum toxin A (Botox): Thuốc này hiện đang được sử dụng hiệu quả để quản lý OAB và bàng quang thần kinh. Botox có thể được tiêm dưới gây tê tại chỗ, an thần hoặc gây mê toàn thân. Mỗi đơn vị thực hiện các thủ thuật này cần đảm bảo họ có một quy trình thử nghiệm đi tiểu (TOV) nghiêm ngặt và kế hoạch dự phòng trong trường hợp rối loạn chức năng đi tiểu.

Vật lý trị liệu sàn chậu: luyện tập cơ sàn chậu

Ở những phụ nữ có triệu chứng són tiểu từ nhẹ đến trung bình, luyện tập cơ sàn chậu (PFMT) có thể giúp cải thiện, nếu không muốn nói là chữa khỏi. Còn được gọi là bài tập Kegel, PFMT đòi hỏi sự co cơ nâng hậu môn một cách tự nguyện. Những bài tập này cần được lặp lại nhiều lần trong ngày, lên đến 50 hoặc 60 lần để có bất kỳ lợi ích lâm sàng nào.

Các chi tiết cụ thể có một chút thay đổi, rất phụ thuộc vào bác sĩ lâm sàng và bối cảnh lâm sàng. Hầu hết bệnh nhân thấy việc xác định riêng cơ nâng hậu môn là khó khăn nhất và thường co cơ bụng thay thế. Do đó, điều bắt buộc là các bài tập này phải được một nhà vật lý trị liệu có chuyên môn về phục hồi chức năng sàn chậu hướng dẫn. Để tăng cường hiệu quả của các bài tập này, các nón hoặc dụng cụ chặn âm đạo có trọng lượng có thể được đặt vào âm đạo trong các bài tập Kegel. Chúng cung cấp sức cản để các cơ sàn chậu có thể hoạt động chống lại.

Kích thích điện (liệu pháp giao thoa)

Là một phương pháp thay thế/bổ trợ cho việc co cơ sàn chậu chủ động, một đầu dò âm đạo có thể được sử dụng để cung cấp kích thích điện tần số thấp cho các cơ nâng hậu môn. Mặc dù cơ chế không rõ ràng, kích thích điện có thể được sử dụng để cải thiện cả són tiểu khi gắng sức (SUI) hoặc són tiểu gấp. Với són tiểu gấp, theo truyền thống, một tần số thấp được áp dụng, trong khi các tần số cao hơn được sử dụng cho SUI.

Liệu pháp phản hồi sinh học

Nhiều kỹ thuật hành vi, thường được xem xét cùng nhau như liệu pháp phản hồi sinh học, đo lường các tín hiệu sinh lý như căng cơ và sau đó hiển thị chúng cho bệnh nhân trong thời gian thực. Nói chung, các tín hiệu phản hồi bằng hình ảnh, âm thanh và/hoặc lời nói được hướng đến bệnh nhân trong các buổi trị liệu này. Các tín hiệu này cung cấp đánh giá hiệu suất ngay lập tức cho bệnh nhân. Cụ thể, trong quá trình phản hồi sinh học cho PFMT, một đầu dò âm đạo vô trùng đo lường sự thay đổi áp suất trong âm đạo trong quá trình co cơ nâng hậu môn thường được sử dụng. Các kết quả đọc phản ánh một ước tính về sức mạnh co cơ. Các buổi điều trị được cá nhân hóa, được quyết định bởi rối loạn chức năng cơ bản và được sửa đổi dựa trên đáp ứng với liệu pháp. Trong nhiều trường hợp, các buổi củng cố ở các khoảng thời gian tiếp theo khác nhau cũng có thể chứng tỏ có lợi.

Thay đổi chế độ ăn uống

Bệnh nhân được khuyến khích tránh đồ uống có ga và caffeine và bắt đầu dùng viên nam việt quất vì những thứ này thường giúp giảm các triệu chứng tiểu gấp và tiểu nhiều lần.

Đi tiểu theo giờ

Bệnh nhân được khuyến khích đi tiểu ‘theo đồng hồ’ trong nỗ lực hạn chế các đợt tiểu gấp mà bệnh nhân có triệu chứng OAB thường gặp phải. Theo thời gian, bàng quang có thể giữ được các thể tích tăng dần mà không dẫn đến rò rỉ.

Estrogen âm đạo

Estrogen đã được chứng minh là làm tăng lưu lượng máu đến niệu đạo và tăng độ nhạy của thụ thể alpha-adrenergic, do đó làm tăng sự áp sát của niệu đạo và áp lực đóng niệu đạo. Về lý thuyết, estrogen có thể làm tăng lắng đọng collagen và tăng tính mạch máu của đám rối mao mạch quanh niệu đạo. Những điều này được cho là cải thiện sự áp sát của niệu đạo. Do đó, đối với những phụ nữ bị són tiểu bị teo, việc sử dụng estrogen ngoại sinh là hợp lý.

Tắc nghẽn đường ra bàng quang

Tắc nghẽn cổ bàng quang nguyên phát ở nữ giới có lẽ là do cổ bàng quang không mở ra được trong quá trình đi tiểu và có thể được điều trị bằng các thuốc chẹn α-adrenergic như tamsulosin, nong niệu đạo hoặc mở niệu đạo. Tắc nghẽn đường ra thứ phát thường liên quan đến phẫu thuật trước đó để điều trị són tiểu và có thể đáp ứng với nong niệu đạo, nhưng kết quả không đặc biệt tốt.

Bàng quang thần kinh

Mất chức năng bàng quang có thể liên quan đến nhiều tình trạng ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương. Những tình trạng này cũng có thể liên quan đến sự thay đổi chức năng ruột, rối loạn chức năng tình dục và mất chức năng của chi dưới.

Biểu hiện

Bàng quang thần kinh là sự phản ánh của sự mất đồng vận giữa hoạt động của cơ chóp và cơ thắt bàng quang. Điều này dẫn đến một loạt các rối loạn từ ‘bàng quang tự động’ đến bí tiểu với són tiểu do tràn đầy ở áp suất cao hoặc thấp đến són tiểu khi gắng sức toàn bộ. Nó cũng có thể liên quan đến suy thận.

Nguyên nhân

Nguyên nhân có thể là trên cầu não, chẳng hạn như tai biến mạch máu não, bệnh Parkinson hoặc khối u não. Các nguyên nhân dưới cầu não bao gồm chấn thương hoặc chèn ép tủy sống, đa xơ cứng và tật nứt đốt sống. Các bệnh lý thần kinh tự chủ ngoại biên ảnh hưởng đến chức năng bàng quang có thể là vô căn hoặc do tiểu đường và, đôi khi, thứ phát sau chấn thương phẫu thuật.

Chẩn đoán

Chẩn đoán được xác định bằng cách tìm kiếm có hệ thống nguyên nhân bao gồm đo áp lực bàng quang, nghiên cứu tốc độ dòng tiểu, sàng lọc thần kinh, quét não, chụp bể thận-niệu quản và xạ hình thận.

Quản lý

Việc quản lý rõ ràng phụ thuộc vào việc xác định nguyên nhân, nhưng về mặt triệu chứng, nó cũng bao gồm quản lý không phẫu thuật bằng cách sử dụng các miếng lót thấm hút và tự đặt ống thông sạch ngắt quãng. Các thuốc kháng cholinergic cũng có vai trò đối với một số bệnh nhân. Điều trị phẫu thuật bao gồm việc sử dụng các cơ thắt nhân tạo và máy kích thích thần kinh cùng. Liệu pháp giảm nhẹ có thể là đặt ống thông trên xương mu.

Hội chứng bàng quang đau

Đau bàng quang mãn tính không rõ nguyên nhân được gọi là viêm bàng quang kẽ (IC). Hội chứng bàng quang đau và IC có thể được sử dụng thay thế cho nhau. Sinh bệnh học chưa được hiểu rõ, và mục tiêu điều trị chủ yếu là giảm triệu chứng. Nó thường được chẩn đoán ở thập kỷ thứ tư của cuộc đời, nhưng các triệu chứng ở những người trẻ tuổi hơn đã được ghi nhận.

Chẩn đoán được thực hiện trên cơ sở bệnh sử có các triệu chứng cụ thể và loại trừ các nguyên nhân khác gây đau.

Quản lý

Một cách tiếp cận có hệ thống với các liệu pháp y tế bảo tồn và/hoặc tiêm hoặc bơm thuốc vào bàng quang được xem xét.

Tự quản lý và thay đổi hành vi đóng một vai trò quan trọng. Tránh một số hoạt động, thực phẩm và đồ uống làm trầm trọng thêm các triệu chứng có thể hữu ích. Thuốc giảm đau dưới dạng uống, dán qua da và bơm vào bàng quang cũng có thể được thực hiện.

Amitriptyline, pentosan polysulphate natri và thuốc kháng histamin đã được phát hiện có tác dụng khiêm tốn. Liệu pháp hàng thứ ba bao gồm nong bàng quang và tiêm dưới niêm mạc với steroid và thuốc tê tại chỗ. Quản lý sâu hơn với điều biến thần kinh cùng và cyclosporine đang được nghiên cứu.

TÓM TẮT Ý CHÍNH

Bảng chú giải thuật ngữ Y khoa Anh – Việt