[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan. Chương 6. Viêm gan do virus khác

[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan – Handbook of Liver Disease – (C) NXB Elsevier, 2022
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 6: VIÊM GAN DO VIRUS KHÁC
Hepatitis Caused by Other Viruses
Elliot B. Tapper MD and Michael P. Curry MD
Handbook of Liver Disease, Chapter 6, 78-83

NHỮNG ĐIỂM CHÍNH

1. Nhiễm virus toàn thân có thể gây tổn thương gan, từ tăng men aminotransferase huyết thanh nhẹ, thoáng qua, không triệu chứng đến viêm gan vàng da cấp tính hoặc hiếm hơn là viêm gan nặng với suy gan cấp (ALF).
2. Biểu hiện lâm sàng có thể không phân biệt được với tổn thương gan do các virus hướng gan chính gây ra.
3. Tăng men gan nhẹ là một đặc điểm phổ biến của nhiều bệnh nhiễm virus toàn thân và có thể xảy ra như một hiệu ứng bàng quan (bystander effect).
4. Nhìn chung, không có liệu pháp kháng virus đặc hiệu.

TỔNG QUAN

1. Rối loạn chức năng gan thường gặp trong các bệnh nhiễm virus toàn thân không hướng gan và có thể phản ánh phản ứng miễn dịch của vật chủ hơn là tổn thương trực tiếp do virus.
2. Tổn thương gan trong các bệnh nhiễm virus toàn thân không dẫn đến tổn thương gan mạn tính.
3. Mặc dù hầu hết các bệnh nhiễm virus toàn thân không đặc hiệu cho gan gây ra rối loạn chức năng tế bào gan nhẹ, bệnh gan nặng hơn vẫn có thể xảy ra.
4. Các virus không hướng gan này bao gồm cytomegalovirus (CMV), virus herpes simplex (HSV), virus Epstein-Barr (EBV), virus varicella-zoster (VZV), virus herpes ở người type 6 (HHV-6), và các virus không thuộc họ herpes bao gồm adenovirus, virus Dengue, virus Chikungunya, virus Ebola, và virus cúm (Bảng 6.1).
5. Xét nghiệm huyết thanh học có sẵn cho hầu hết các virus có khả năng gây tổn thương gan.

CÁC VIRUS CÓ TỔN THƯƠNG GAN THƯỜNG GẶP

CYTOMEGALOVIRUS (CMV)

1. CMV có tỷ lệ huyết thanh dương tính từ 30% đến 70% trong dân số nói chung, phản ánh tình trạng đã từng nhiễm bệnh.
2. Nhiễm trùng nguyên phát ở vật chủ có hệ miễn dịch bình thường thường không thể phân biệt được trên lâm sàng với bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn do EBV. Các triệu chứng bao gồm sốt, đau cơ, nổi hạch cổ, và ở >75% bệnh nhân, có tăng nhẹ men gan.
3. Phục hồi sau nhiễm trùng nguyên phát dẫn đến nhiễm trùng tiềm ẩn suốt đời với khả năng nhân lên và tái hoạt động nếu phản ứng miễn dịch của vật chủ bị suy giảm.
4. Nhiễm CMV ở vật chủ suy giảm miễn dịch có thể xảy ra do tái hoạt động của nhiễm trùng tiềm ẩn hoặc do nhiễm trùng nguyên phát sau lần tiếp xúc đầu tiên.
5. Tổn thương gan do CMV có thể nặng hơn ở vật chủ suy giảm miễn dịch. Các triệu chứng và dấu hiệu có thể bao gồm gan to đau và vàng da. Tổn thương gan do CMV thường đi kèm với tổn thương và các triệu chứng đường tiêu hóa (loét, buồn nôn, nôn) và viêm phổi.
6. Tổn thương gan nặng do CMV có đặc điểm mô học là các cụm nhỏ (vi áp xe) các tế bào viêm (chủ yếu là bạch cầu trung tính) trong khắp tiểu thùy gan, thường bao quanh các tế bào gan có thể vùi trong nhân và/hoặc bào tương, được gọi là thể vùi “mắt cú”.
7. CMV là một bệnh nhiễm trùng phổ biến ở bệnh nhân mắc hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) và có liên quan đến hẹp nhú và viêm đường mật xơ cứng (bệnh lý đường mật do AIDS) (xem Chương 27).
8. Chẩn đoán được thực hiện trong bối cảnh lâm sàng phù hợp bằng xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase (PCR) hoặc bằng chứng mô học của nhiễm trùng.
9. Nhiễm trùng thường được định nghĩa là nguyên phát nếu bệnh nhân không có bằng chứng về việc tiếp xúc trước đó (ví dụ: IgG anti-CMV âm tính) hoặc tái phát nếu bệnh nhân có thể phát hiện IgG anti-CMV.
10. Điều trị nhiễm CMV không phải lúc nào cũng được chỉ định ở bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường, trừ khi nhiễm trùng nặng hoặc đe dọa tính mạng.
11. Nhiều bệnh nhân suy giảm miễn dịch có nguy cơ nhiễm CMV được xét nghiệm định kỳ bằng xét nghiệm PCR hoặc được điều trị dự phòng bằng thuốc kháng virus. Điều trị tình trạng virus trong máu trước khi có triệu chứng được coi là điều trị phủ đầu.
12. Các loại thuốc được chấp thuận để điều trị nhiễm CMV bao gồm ganciclovir đường uống, valganciclovir, ganciclovir tiêm tĩnh mạch, foscarnet tiêm tĩnh mạch, và cidofovir tiêm tĩnh mạch.
13. Các chủng CMV kháng ganciclovir đang xuất hiện.
14. Việc lựa chọn và thời gian điều trị phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh và tình trạng miễn dịch của bệnh nhân. Cần thực hiện đánh giá lặp lại tình trạng virus trong máu do CMV.
15. Người nhận ghép tạng có nguy cơ tái hoạt động CMV thường được điều trị dự phòng từ 3 đến 6 tháng sau khi ghép.

VIRUS EPSTEIN-BARR (EBV)

1. 90% dân số thế giới có bằng chứng huyết thanh học về việc đã từng nhiễm EBV.
2. Nhiễm trùng nguyên phát thường biểu hiện dưới dạng bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn (sốt, nổi hạch, và tăng nhẹ men gan).
3. 90% bệnh nhân bị tăng bạch cầu đơn nhân do EBV có tăng nhẹ nồng độ aminotransferase huyết thanh.
4. Ứ mật kèm vàng da được báo cáo ở 45% bệnh nhân nhiễm EBV nguyên phát, với tỷ lệ tử vong theo ca được báo cáo là 5% ở cả bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường và suy giảm miễn dịch.
5. Một nửa số ca tử vong do tăng bạch cầu đơn nhân, dù hiếm gặp, là do suy gan cấp (ALF). Tuy nhiên, chưa đến 1% trong tất cả các trường hợp ALF là do EBV. ALF liên quan đến EBV có tỷ lệ sống sót không cần ghép là 25%.
6. Xét nghiệm monospot, phát hiện kháng thể dị loài, có độ nhạy cao nhưng không đặc hiệu.
7. Tổn thương gan do tăng bạch cầu đơn nhân do EBV có thể được chẩn đoán lâm sàng bằng sự kết hợp của các triệu chứng với huyết thanh học phù hợp (IgM kháng kháng nguyên vỏ virus [IgM anti-EBV VCA]).
8. Nhiễm EBV nặng được xác định chắc chắn bằng sự kết hợp của bằng chứng huyết thanh học về virus (bằng xét nghiệm PCR) và bằng chứng bệnh lý gan liên quan đến EBV trên kính hiển vi quang học (thâm nhiễm lympho bào lan tỏa ở xoang gan) có hoặc không có nhuộm mô dương tính với RNA mã hóa bởi EBV (EBER).
9. Các phương pháp điều trị đã chứng minh hiệu quả trong các thử nghiệm lâm sàng còn thiếu. Acyclovir ức chế EBV in vitro và làm giảm sự bài tiết virus ở hầu họng nhưng có ít hoặc không có tác dụng đối với các triệu chứng. Việc sử dụng ganciclovir đã được ủng hộ bởi một nghiên cứu trên hai trẻ em bị viêm gan do EBV.

CÁC VIRUS CÓ TỔN THƯƠG GAN ÍT GẶP HƠN

VIRUS HERPES SIMPLEX (HSV)

1. Hai loại HSV (HSV-1 và HSV-2) có tỷ lệ huyết thanh dương tính lần lượt là 57.7% và 17.0% trong dân số nói chung.
2. Nhiễm HSV thường biểu hiện dưới dạng tổn thương ở miệng-môi hoặc sinh dục. Các biểu hiện hiếm gặp bao gồm viêm màng não, viêm não, và viêm gan.
3. Viêm gan do HSV thường xảy ra ở trẻ sơ sinh, phụ nữ mang thai, và bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
4. Chỉ 50% bệnh nhân có tổn thương niêm mạc da đi kèm.
5. Tăng nhẹ không triệu chứng nồng độ aminotransferase huyết thanh được thấy ở 14% bệnh nhân bị nhiễm HSV sinh dục cấp tính.
6. Viêm gan do HSV rất hiếm. Khoảng 137 trường hợp đã được báo cáo, và tần suất viêm gan do HSV trong một nhóm bệnh nhân bị ALF là 0.3%. Bệnh nhân có biểu hiện sốt, giảm bạch cầu, và tăng nồng độ aminotransferase huyết thanh.
7. Tiên lượng của viêm gan do HSV rất xấu, với tỷ lệ sống sót không cần ghép là 24.8%.
8. Các phát hiện sinh thiết gan phù hợp với nhiễm HSV bao gồm hoại tử tế bào gan lan rộng với sung huyết liền kề, thâm nhiễm ít tế bào viêm, thể vùi Cowdry type A (thể vùi trong nhân màu tím với quầng sáng xung quanh), và các tế bào gan đa nhân.
9. Chẩn đoán nhiễm trùng nguyên phát có biến chứng viêm gan được thực hiện bằng sự kết hợp của tình trạng virus trong máu (phát hiện bằng xét nghiệm PCR) và mô học phù hợp, trong khi viêm gan tái hoạt xảy ra khi có bằng chứng huyết thanh học về nhiễm trùng trước đó (IgG anti-HSV-1 hoặc anti-HSV-2).
10. Mặc dù các thử nghiệm tiền cứu còn thiếu, điều trị bằng acyclovir tiêm tĩnh mạch ($10mg/kg$ 3 lần một ngày) có thể có hiệu quả.
11. Ghép gan nên được xem xét cho những bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn ALF mà không hồi phục với liệu pháp kháng virus.

CÁC VIRUS KHÁC

1. Virus Varicella zoster (VZV): Nhiễm thủy đậu lan tỏa thường biểu hiện dưới dạng viêm phổi với tăng men gan nhẹ và không thường xuyên. Có tới 25% trẻ em bị nhiễm thủy đậu nguyên phát có tăng men gan. Có một vài báo cáo về ALF do VZV ở những bệnh nhân có sự hội tụ của phát ban dạng mụn nước, VZV dương tính bằng xét nghiệm PCR, và tổn thương gan nặng. Nhiễm thủy đậu nguyên phát ở người nhận ghép tạng có liên quan đến ALF. Điều trị tương tự như đối với HSV: Acyclovir tiêm tĩnh mạch, $10mg/kg$ ba lần một ngày trong 7 đến 10 ngày.
2. Adenovirus là một virus DNA chuỗi đôi thường liên quan đến nhiễm trùng đường hô hấp trên và nhiễm trùng mắt. Việc xác nhận viêm gan do adenovirus đòi hỏi bằng chứng về nhiễm trùng toàn thân (xét nghiệm PCR dương tính, kháng nguyên trong máu, hoặc cấy máu tìm virus) và các mẫu sinh thiết gan phù hợp với nhiễm virus—hoặc nhuộm tìm kháng nguyên adenovirus hoặc hình thái học chẩn đoán (các tổn thương đục lỗ rải rác ngẫu nhiên, nhân lớn với các thể vùi bao gồm vật chất dày đặc dạng sáp với các vùng trong không bắt màu). Hầu hết các trường hợp được báo cáo là ở người nhận ghép tạng. Viêm gan nặng do adenovirus có tiên lượng xấu với tỷ lệ phục hồi tự phát thấp. Có thể thử điều trị bằng cidofovir.
3. Cúm là một virus RNA liên quan đến các bệnh nhiễm trùng đại dịch với ưu thế các triệu chứng hô hấp. Tăng nhẹ không triệu chứng men gan là phổ biến. Tuy nhiên, cúm không trực tiếp lây nhiễm vào tế bào gan. Nhiễm cúm gây ra sự tăng sinh của các tế bào T CD8+, gây ra “tổn thương bàng quan” cho gan trong khi tương tác với các tế bào Kupffer.
4. Virus herpes ở người type 6 (HHV-6) là một nguyên nhân hiếm gặp gây tổn thương gan, nổi hạch, và phát ban không đặc hiệu. Tải lượng virus có thể phát hiện được (xét nghiệm PCR dương tính) hoặc huyết thanh học (IgM anti-HHV-6) trong trường hợp không có các nguyên nhân tiềm tàng khác cho các triệu chứng được coi là chẩn đoán. Một nghiên cứu cho thấy HHV-6 có thể là nguyên nhân gây ra ALF không liên quan đến A-E; kháng nguyên HHV-6 đã được phân lập trong mô gan bằng hóa mô miễn dịch trong 12 trên 15 trường hợp.

CÁC VIRUS ÍT PHỔ BIẾN Ở HOA KỲ NHƯNG CÓ TỔN THƯƠNG GAN THƯỜNG GẶP

1. Chikungunya là một virus RNA liên quan đến một cơn sốt dịch tễ được đánh dấu bằng các triệu chứng giống cúm và đau khớp. Trong giai đoạn đầu của nhiễm trùng (<14 ngày), nồng độ aminotransferase huyết thanh dao động từ 49 đến 311 U/L mà không có bằng chứng về tổn thương gan nặng (tức là bệnh đông máu hoặc vàng da).
2. Virus Dengue, virus RNA lây truyền qua muỗi phổ biến nhất trên toàn thế giới, có tỷ lệ lưu hành cao ở vùng khí hậu nhiệt đới. Hơn 80% bệnh nhân sốt Dengue, bao gồm 84.4% bệnh nhân sốt xuất huyết, có biểu hiện tăng nồng độ alanin aminotransferase (ALT) huyết thanh mà không có tổn thương gan nặng. Cơ chế tổn thương chưa được xác định. Tỷ lệ tử vong liên quan đến viêm gan nặng do sốt Dengue là 2.7% ở người lớn bị ảnh hưởng và hơn 50% ở trẻ em.
3. Virus Ebola là một virus RNA dịch tễ liên quan đến hội chứng sốc xuất huyết. Độc lập với sốc, 77% bệnh nhân có biểu hiện tăng men gan, và 100% phát triển tổn thương gan trong quá trình nhập viện ban đầu. Nồng độ aspartate aminotransferase (AST) và ALT huyết thanh tăng lên khoảng 200 U/L, với AST > ALT. Vàng da phát triển ở hơn 50% bệnh nhân trong quá trình nhiễm bệnh. Một sự tăng đáng kể nồng độ phosphatase kiềm (đến 900 U/L) đã được ghi nhận ở các bệnh nhân người Mỹ được điều trị vào năm 2014. Tỷ lệ tử vong thường xuyên hơn ở những bệnh nhân có nồng độ AST là 900 U/L trong đại dịch virus Ebola Sudan ở Uganda năm 2000. Mô học trong loạt ca bệnh này cho thấy hoại tử lan rộng với các tế bào đơn nhân quanh khoảng cửa và phì đại tế bào Kupffer, không có tổn thương đường mật nổi bật.
4. Tổn thương gan nổi bật trong hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS) do coronavirus gây ra, với sự gia tăng nồng độ aminotransferase huyết thanh, và có thể đã phản ánh tổn thương gan trực tiếp do virus. Sau một đợt bùng phát SARS ở châu Á vào năm 2002, không có trường hợp nào khác được xác định.

CÁC VIRUS CÓ KHẢ NĂNG GÂY BỆNH CHƯA RÕ RÀNG

1. Virus lây truyền qua đường truyền máu (TT) là một virus DNA hướng gan, dạng vòng, chuỗi đơn, lây lan qua cả đường máu và đường ruột. Mặc dù nó phổ biến ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ cụ thể (truyền máu, sử dụng ma túy qua đường tĩnh mạch, và người bán dâm), virus TT cũng được tìm thấy trong huyết thanh của một số bệnh nhân bị ALF, xơ gan, và ung thư gan nhưng không được quy kết một cách nhất quán là gây tổn thương gan.
2. Virus SEN là một virus DNA hướng gan, dạng vòng, chuỗi đơn được phát hiện ở 1.8% người hiến máu ở Mỹ. Tại Nhật Bản, nó được xác định ở 22% đối tượng khỏe mạnh và 38% bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo. Nó dường như được truyền qua đường truyền máu. Trong một nghiên cứu trên 12 bệnh nhân bị viêm gan liên quan đến truyền máu không do A-E, 11 người (92%) có bằng chứng huyết thanh học về tình trạng virus SEN trong máu; tuy nhiên, trong một nghiên cứu bệnh chứng theo dõi, không có vai trò gây bệnh nào của SEN trong nguyên nhân gây viêm gan ẩn có thể được xác định, cũng như nó không liên quan đến viêm gan nặng hơn.
3. Virus viêm gan G (hoặc virus GB C) là một virus RNA trong cùng họ với virus viêm gan C (Flaviviridae). Mặc dù ban đầu được cho là gây ra viêm gan liên quan đến truyền máu, không có vai trò gây bệnh nào được xác định. Viêm gan G có thể liên quan đến kết cục thuận lợi ở những bệnh nhân nhiễm virus suy giảm miễn dịch ở người.

Bảng 6.1 Các bệnh nhiễm virus có thể liên quan đến gan

Nguồn: Dữ liệu trong bảng được tổng hợp từ các tài liệu tham khảo trong chương.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Adams DH, Hubscher SG. Systemic viral infections and collateral damage in the liver. Am J Pathol. 2006;168:1057-1059.
2. Adams LA, Deboer B, Jeffrey G, et al. Ganciclovir and the treatment of Epstein-Barr virus hepatitis. J Gastroenterol Hepatol. 2006;21:1758-1760.
3. Bradley H, Markowitz LE, Gibson T, et al. Seroprevalence of herpes simplex virus types 1 and 2-United States, 1999-2010. J Infect Dis. 2014;209:325-333.
4. Drebber U, Kasper HU, Krupacz J, et al. The role of Epstein-Barr virus in acute and chronic hepatitis. J Hepatol. 2006;44:879-885.
5. Gandhi MK, Khanna R. Human cytomegalovirus: clinical aspects, immune regulation, and emerging treatments. Lancet Infect Dis. 2004;4:725-738.
6. Härmä M, Höckerstedt K, Lautenschlager I. Human herpesvirus-6 and acute liver failure. Transplantation. 2003;76:536-539.
7. Kew M. Hepatitis viruses (other than hepatitis B and C viruses) as causes of hepatocellular carcinoma: an update. J Viral Hepat. 2013;20:149-157.
8. Khan E, Kisat M, Khan N, et al. Demographic and clinical features of Dengue fever in Pakistan from 2003-2007: a retrospective cross-sectional study. PloS One. 2010;5:e12505.
9. Lyon GM, Mehta AK, Varkey JB, et al. Clinical care of two patients with Ebola virus disease in the United States. N Engl J Med. 2014;371:2402-2409.
10. Mellinger JL, Rossaro L, Naugler WE, et al. Epstein-Barr virus (EBV) related acute liver failure: a case series from the US Acute Liver Failure Study Group. Dig Dis Sci. 2014;59:1630-1637.
11. Norvell JP, Blei AT, Jovanovic BD, et al. Herpes simplex virus hepatitis: an analysis of the published literature and institutional cases. Liver Transpl. 2007;13:1428-1434.
12. Papic N, Pangercic A, Vargovic M, et al. Liver involvement during influenza infection: perspective on the 2009 influenza pandemic. Influenza Other Respir Viruses. 2012;6:e2-e5.
13. Ronan B, Agrwal N, Carey EJ, et al. Fulminant hepatitis due to human adenovirus. Infection. 2014;42:105-111.
14. Taubitz W, Cramer JP, Kapaun A, et al. Chikungunya fever in travelers: clinical presentation and course. Clin Infect Dis. 2007;45:e1-e4.
15. Uyeki TM, Mehta AK, Davey Jr RT, et al. Clinical management of Ebola virus disease in the United States and Europe. N Engl J Med. 2016;374:636-646.

BẢNG CHÚ GIẢI THUẬT NGỮ Y HỌC ANH-VIỆT