Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025). Chương 21. Cường Aldosteron Nguyên phát

 Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025) – Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Handbook of Inpatient Endocrinology, 2nd edition
Tác giả: Rajesh K. Garg, James V. Hennessey, Jeffrey R. Garber. Nhà xuất bản: Springer, 2025

Chương 21: Cường Aldosteron Nguyên phát

Alejandro Raul Ayala và Mark Anthony Jara

Primary aldosteronism

Các cân nhắc trong Chẩn đoán

Cường aldosteron nguyên phát (Primary aldosteronism – PA) là một nguyên nhân gây tăng huyết áp thường bị bỏ sót chẩn đoán mặc dù đây là nguyên nhân phổ biến nhất của tăng huyết áp do nội tiết. Bệnh nhân bị PA có nguy cơ mắc các bệnh tim mạch cao hơn so với những người bị tăng huyết áp vô căn, khi được so khớp về tuổi, giới tính và mức độ tăng huyết áp. Mặc dù biểu hiện kinh điển của PA được đặc trưng bởi tăng huyết áp và hạ kali máu, một số lượng đáng kể bệnh nhân có nồng độ kali huyết thanh bình thường.

Cân nhắc tầm soát ở những bệnh nhân tăng huyết áp có các biểu hiện sau:

• Hạ kali máu tự phát, bao gồm cả những bệnh nhân được điều trị bằng lợi tiểu thiazide liều thấp. Điều quan trọng cần lưu ý là chỉ có 9–37% bệnh nhân cường aldosteron nguyên phát bị hạ kali máu tại thời điểm chẩn đoán.
• Tăng huyết áp nặng hoặc kháng trị với ba loại thuốc hạ huyết áp thông thường, bao gồm một thuốc lợi tiểu (huyết áp duy trì >150/100 mm Hg trong ba lần đo khác nhau vào những ngày khác nhau) hoặc huyết áp được kiểm soát (<140/90 mm Hg) nhưng cần bốn hoặc nhiều loại thuốc hạ huyết áp.
• Bệnh nhân có tăng huyết áp và u thượng thận tình cờ (adrenal incidentaloma).
• Tăng huyết áp kèm rung nhĩ (atrial fibrillation).
• Tăng huyết áp và tiền sử gia đình có người bị tăng huyết áp khởi phát sớm hoặc tai biến mạch máu não ở tuổi trẻ (<40 tuổi).
• Tăng huyết áp ở những người thân bậc một của bệnh nhân bị PA.

Nguyên nhân

Cường aldosteron nguyên phát (PA) trong khoảng 30% các trường hợp là do các u tuyến sản xuất aldosterone. Các nguyên nhân tiềm tàng khác có thể bao gồm ung thư biểu mô tuyến thượng thận sản xuất aldosterone, tăng sản lớp cầu hai bên, hoặc tiết aldosterone lạc chỗ từ thận hoặc buồng trứng. PA phổ biến nhất là do các đột biến soma của gen KCNJ5, có mặt trong khoảng 60–70% các u tuyến sản xuất aldosterone (aldosterone producing adenomas – APA). Hơn nữa, có ít nhất năm dạng PA gia đình bao gồm cường aldosteron có thể điều trị bằng glucocorticoid (glucocorticoid-remediable hyperaldosteronism – GRA Type I). GRA là do sự hợp nhất của vùng quảng bá của gen cho 11-beta-hydroxylase type isoform 1 và các chuỗi mã hóa của 11-beta-hydroxylase isoform 2, dẫn đến sự tiết aldosterone phụ thuộc ACTH. Các gen khác liên quan đến sinh lý bệnh của PA là KCNJ5, CLCN2, CACNA1H, và CACNA1D (Bảng 21.1).

Bảng 21.1. Các loại Cường Aldosteron nguyên phát

Viết tắt:

• APA: Adenoma sản xuất Aldosterone (U tuyến sản xuất Aldosterone)

• IHA: Idiopathic Hyperaldosteronism (Tăng sản thượng thận vô căn)

• FH: Familial Hyperaldosteronism (Cường Aldosteron gia đình)

Xét nghiệm Cường Aldosteron ở Bệnh nhân Nội trú

Xét nghiệm sàng lọc được khuyến nghị để phát hiện cường aldosteron nguyên phát là tỷ lệ nồng độ aldosterone huyết tương (plasma aldosterone concentration – PAC) trên hoạt độ renin huyết tương (plasma renin activity – PRA). Để chẩn đoán cường aldosteron nguyên phát:

• Tỷ lệ PAC/PRA nên lớn hơn 20.
• PAC nên cao một cách không phù hợp so với PRA, thường lớn hơn 15 ng/dL (416 pmol/L).

Việc lấy máu vào giữa buổi sáng từ bệnh nhân ngồi sau 2–4 giờ ở tư thế thẳng đứng, với chế độ ăn không hạn chế natri và được bù đủ kali có thể cải thiện độ nhạy. Trong trường hợp hạ kali máu tự phát, nếu nồng độ renin huyết tương dưới mức phát hiện và nồng độ aldosterone huyết tương (PAC) trên 20 ng/dL (555 pmol/L), có thể không cần xét nghiệm xác nhận thêm.

Điều quan trọng cần đề cập là các phép đo aldosterone bằng LC-MS/MS thấp hơn đáng kể so với xét nghiệm miễn dịch. Do đó, nên nghĩ đến chẩn đoán PA ở những bệnh nhân có aldosterone huyết thanh từ 10 đến 15 ng/dL (277-416 pmol/L) khi được đo bằng LC/MS2 trong bối cảnh renin bị ức chế.

Xét nghiệm xác nhận

Cần lưu ý rằng chỉ riêng tỷ lệ PAC/PRA tăng cao không xác nhận chẩn đoán PA. Trong những trường hợp như vậy, cần phải chứng minh sự tiết aldosterone không phù hợp, ngoại trừ trong một số tình huống nhất định như hạ kali máu tự phát, PRA hoặc PRC (nồng độ renin huyết tương) không thể phát hiện được, và PAC lớn hơn 20 ng/dL (555 pmol/L). Nếu không có các điều kiện này, cần phải thực hiện nghiệm pháp ức chế aldosterone, có thể được thực hiện thông qua một trong số các xét nghiệm sau (Bảng 21.2).

Bảng 21.2. Các nghiệm pháp xác nhận Cường Aldosteron nguyên phát (PA)

Các yếu tố ảnh hưởng đến Tỷ lệ Aldosterone/Renin

Âm tính giả: Nồng độ aldosterone huyết tương thấp hơn và renin tăng dẫn đến tỷ lệ PAC/PRA bình thường. Âm tính giả thường chỉ giới hạn ở việc sử dụng các thuốc đối kháng mineralocorticoid, spironolactone và eplerenone. Mặc dù chế độ ăn hạn chế muối, tăng huyết áp ác tính hoặc do mạch máu thận đồng thời, thai kỳ, và điều trị bằng thuốc lợi tiểu (bao gồm spironolactone), thuốc chẹn kênh calci dihydropyridine, thuốc ức chế men chuyển angiotensin, và thuốc chẹn thụ thể angiotensin có thể kích thích renin, chúng thường không có tác dụng đủ mạnh để cản trở việc chẩn đoán PA.

Dương tính giả: Nồng độ aldosterone huyết tương bình thường và renin huyết tương thấp hơn dẫn đến tỷ lệ PAC/PRA tăng. Thuốc chẹn beta, alpha-methyldopa, clonidine, và thuốc chống viêm không steroid ức chế renin, làm tăng ARR với khả năng gây dương tính giả. Dương tính giả cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân cao tuổi và bệnh thận.

Nhìn chung, các loại thuốc khác ngoài thuốc đối kháng mineralocorticoid không cần phải ngưng trước khi đo ARR. Tuy nhiên, khi chẩn đoán không rõ ràng, các loại thuốc gây nhiễu nên được ngưng ít nhất 2 tuần trước khi đo ARR; thuốc lợi tiểu lý tưởng nên được ngưng 6 tuần trước xét nghiệm, mặc dù điều này bất tiện, có khả năng gây hại và hiếm khi khả thi. Một số bệnh nhân sẽ cần thay thế thuốc gây nhiễu trong thời gian ngưng thuốc cho đến khi xét nghiệm hoàn tất. Doxazosin và fosinopril có thể được sử dụng ở những bệnh nhân tăng huyết áp cần đo aldosterone và PRA để chẩn đoán cường aldosteron nguyên phát; amlodipine cho một tỷ lệ nhỏ chẩn đoán âm tính giả, và thuốc chẹn beta có thể chỉ có ảnh hưởng hạn chế đến chẩn đoán cường aldosteron nguyên phát vì chúng làm giảm các phép đo PRA và nồng độ renin huyết tương PRC và làm tăng tỷ lệ PAC/PRA, một tác dụng trong hầu hết các trường hợp không có ý nghĩa lâm sàng. Các thuốc lợi tiểu giữ kali khác, chẳng hạn như amiloride và triamterene, thường không cản trở xét nghiệm trừ khi bệnh nhân được điều trị với liều cao (Bảng 21.3).

Bảng 21.3. Các thuốc ảnh hưởng đến nồng độ Aldosterone và Renin

Cân nhắc Đặc biệt: Đồng tiết Cortisol

Ngày càng có nhiều nhận thức rằng các khối u thượng thận gây cường aldosteron nguyên phát cũng có thể đồng tiết cortisol. Điều này có thể dẫn đến tăng tiết glucocorticoid rõ rệt hoặc kín đáo, có thể cản trở các nghiên cứu chẩn đoán hoặc dẫn đến suy thượng thận thứ phát/tam phát sau khi phẫu thuật cắt bỏ khối u do ức chế tuyến đối bên. Do đó, những bệnh nhân có khối u thượng thận, bao gồm cả những người đã xác nhận cường aldosteron, nên được đánh giá về tăng cortisol máu bằng nghiệm pháp ức chế dexamethasone 1 mg.

Phân loại Bệnh

Một khi chẩn đoán cường aldosteron nguyên phát đã được xác nhận, cường aldosteron một bên, do u tuyến sản xuất aldosterone (30%) phải được phân biệt với tăng sản thượng thận hai bên (60%). Việc xác định đúng phân loại ở bệnh nhân PA là cần thiết để chọn đúng phương pháp điều trị. Việc phân loại bệnh được xác định bằng chụp cắt lớp vi tính (CT) thượng thận và lấy mẫu máu tĩnh mạch thượng thận (adrenal vein sampling – AVS) (xem lưu đồ). Lấy mẫu máu tĩnh mạch thượng thận được sử dụng để phân biệt giữa u tuyến một bên và tăng sản hai bên, và được khuyến nghị để xác nhận sự tiết một bên cho những bệnh nhân có khả năng sẽ theo đuổi quản lý phẫu thuật. Các nghiên cứu gần đây cho thấy chụp cắt lớp phát xạ positron [11C]metomidate (MTO) có thể ít nhất cũng chính xác như AVS trong việc dự đoán sự thuyên giảm sinh hóa của PA một bên và giải quyết tăng huyết áp sau phẫu thuật.

Điều trị

Hình 21.1 Lưu đồ: quản lý nội trú cường aldosteron nguyên phát. Viết tắt: PRA – hoạt độ renin huyết tương, BMP – bảng chuyển hóa cơ bản, MRA – thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid.

Phương pháp điều trị chữa khỏi là phẫu thuật: cắt bỏ một bên tuyến thượng thận qua nội soi cho bệnh nhân có PA một bên hoặc tăng sản thượng thận một bên đã được ghi nhận.

Điều trị nội khoa được ưu tiên ở những bệnh nhân không thể hoặc không muốn phẫu thuật hoặc những người có bệnh thượng thận hai bên. Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid là lựa chọn điều trị nội khoa hàng đầu. Spironolactone là tác nhân chính với liều từ 25 đến 400 mg/ngày, với eplerenone là một lựa chọn thay thế. Các tác dụng phụ kháng androgen như nữ hóa tuyến vú và giảm ham muốn tình dục ở nam giới và rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ có thể là kết quả của spironolactone do đối kháng chéo của thụ thể steroid sinh dục. Eplerenone đặc hiệu hơn cho thụ thể aldosterone và do đó gây ra ít tác dụng phụ không mong muốn hơn nhưng kém mạnh hơn tại thụ thể mineralocorticoid so với spironolactone. Trong một nghiên cứu so sánh hai liệu pháp này, spironolactone với liều từ 75 đến 225 mg/ngày có hiệu quả hơn eplerenone với liều từ 100 đến 300 mg/ngày để kiểm soát tăng huyết áp. Chữa khỏi về mặt sinh hóa sau khi cắt bỏ tuyến thượng thận cũng như cải thiện huyết động được thấy ở hơn 90% bệnh nhân được lựa chọn phù hợp. Hạ kali máu thường giải quyết ngay sau phẫu thuật, nhưng việc giảm huyết áp có thể mất vài tháng, thúc đẩy việc giảm số lượng thuốc hạ huyết áp ở hầu hết các bệnh nhân.

Giai đoạn sớm sau phẫu thuật

Chúng tôi đề nghị đo aldosterone và PRA vào ngày đầu tiên và thứ hai sau phẫu thuật. Nồng độ aldosterone huyết thanh giảm đáng kể được phát hiện vài giờ sau khi kẹp mạch thượng thận được thực hiện trong quá trình cắt bỏ tuyến thượng thận, mặc dù hoạt độ renin huyết tương có thể mất vài tuần để bình thường hóa.

Nhìn chung, khi cắt bỏ một bên tuyến thượng thận thành công, nồng độ aldosterone đạt mức thấp nhất trong vòng 24–48 giờ sau can thiệp, cho thấy đã chữa khỏi. Sau phẫu thuật, nên ngưng các thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid vào ngày đầu tiên sau mổ để tránh tăng kali máu trong giai đoạn suy aldosteron sau phẫu thuật dự kiến. Các thuốc hạ huyết áp nên được dùng dựa trên các chỉ số huyết áp sau phẫu thuật của bệnh nhân. Cần dự kiến một sự giảm đáng kể về số lượng và liều lượng thuốc hạ huyết áp trong hầu hết các trường hợp. Đôi khi, huyết áp bình thường được quan sát thấy trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật, đặc biệt ở những bệnh nhân trẻ tuổi có tăng huyết áp trước phẫu thuật ít nghiêm trọng hơn, mặc dù việc bình thường hóa huyết áp có thể mất đến một năm để xảy ra. Trừ khi bệnh nhân hạ kali máu dai dẳng, việc bù dịch sau phẫu thuật nên bao gồm nước muối sinh lý không có kali với việc theo dõi cẩn thận chức năng thận, vì sự giảm GFR thường thấy sau khi giải quyết cường aldosteron. Tổn thương thận trước phẫu thuật được tiết lộ bởi creatinin huyết thanh và albumin niệu tăng là những yếu tố dự báo đáng kể về tăng kali máu sau phẫu thuật (suy aldosteron).

Do đó, sự kết hợp của chức năng thận xấu đi và suy aldosteron sau phẫu thuật xảy ra ở những bệnh nhân được chữa khỏi được điều trị bằng cắt bỏ một bên tuyến thượng thận có thể gây tăng kali máu nặng, đòi hỏi sự chú ý chặt chẽ không chỉ trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật mà còn sau khi xuất viện. Vì suy aldosteron có thể kéo dài, chúng tôi khuyến nghị ít nhất là xét nghiệm điện giải và chức năng thận hàng tuần trong tháng sau phẫu thuật, là tối thiểu.

Các Cân nhắc Đặc biệt

Cường Aldosteron Nguyên phát và Thai kỳ

Cường aldosteron nguyên phát không phổ biến trong thai kỳ, chỉ có vài trường hợp được báo cáo trong y văn, hầu hết là do u tuyến sản xuất aldosterone. Cường aldosteron nguyên phát có thể dẫn đến chậm tăng trưởng trong tử cung, sinh non, thai chết lưu trong tử cung và bong nhau non.

Việc đánh giá ở phụ nữ mang thai cũng giống như đối với bệnh nhân không mang thai. Tuy nhiên, để xác nhận ca bệnh, nghiệm pháp thử thách captopril bị chống chỉ định trong thai kỳ, nhưng đo natri và aldosterone trong mẫu nước tiểu 24 giờ là một lựa chọn. Phân loại bệnh bằng chụp cộng hưởng từ (MRI) bụng không có gadolinium là xét nghiệm được lựa chọn. Chụp cắt lớp vi tính (CT) và lấy mẫu máu tĩnh mạch thượng thận bị chống chỉ định trong thai kỳ.

Tăng huyết áp có thể cải thiện hoặc xấu đi trong thai kỳ do chức năng chủ vận/đối kháng của progesterone trên thụ thể mineralocorticoid.

Việc điều trị phụ thuộc vào biểu hiện của ca bệnh, bao gồm các lựa chọn nội khoa hoặc phẫu thuật:

• Cắt bỏ một bên tuyến thượng thận qua nội soi trong ba tháng giữa ở các trường hợp rõ ràng có khối u >1 cm.
• Spironolactone, đi qua nhau thai và là loại C trong thai kỳ của Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) (chưa được chứng minh an toàn trong thai kỳ), và eplerenone là loại B trong thai kỳ của FDA (Không có các nghiên cứu đầy đủ và được kiểm soát tốt ở phụ nữ mang thai. Chỉ nên được sử dụng trong thai kỳ nếu lợi ích tiềm năng biện minh cho nguy cơ tiềm tàng đối với thai nhi). Do đó, các loại thuốc hạ huyết áp tiêu chuẩn được chấp thuận sử dụng trong thai kỳ được ưu tiên.
• Hạ kali máu có thể được quản lý bằng các chất bổ sung kali đường uống.

Bệnh nhân bị Bệnh thận mạn tính

Chẩn đoán cường aldosteron nguyên phát có thể gặp nhiều thách thức ở một bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính (BTM) vì điều này có thể làm xáo trộn hệ renin-angiotensin-aldosterone. Chẩn đoán PA ở nhóm dân số BTM chưa được xác định vì nồng độ aldosterone huyết tương (PAC), PRA, và ARR có thể thay đổi đáng kể trong BTM. Khi BTM tiến triển, PAC tăng. Hơn nữa, hoạt độ renin huyết tương (PRA) cũng tăng trong BTM tiến triển, dẫn đến một thách thức đáng kể để chẩn đoán chính xác PA ở bệnh nhân bị BTM. Tác động gây nhiễu này hiện diện dù sử dụng ARR hay các giá trị tuyệt đối của PAC và PRA. Ngoài ra, trong một nghiên cứu, bệnh nhân PA kèm theo BTM có nồng độ aldosterone và ARR huyết thanh cao, nhưng PRA thấp, và không có mối liên quan rõ ràng của hạ kali máu. Do đó, đối với những bệnh nhân đang xem xét ghép thận, việc hoãn xét nghiệm chẩn đoán cho đến sau khi ghép thận là hợp lý. Với sự thiếu hụt dữ liệu hỗ trợ các chiến lược xét nghiệm chẩn đoán thay thế, thực hành hiện tại sử dụng cùng các xét nghiệm và tiêu chí như bệnh nhân không bị BTM mặc dù dữ liệu hiệu suất còn hạn chế. Ngoài ra, có thể thực hiện một thử nghiệm điều trị được theo dõi cẩn thận với thuốc đối kháng mineralocorticoid, loại bỏ sự cần thiết của các xét nghiệm thêm.

Cường Aldosteron gia đình: Liên hệ với các thành viên gia đình

Cường aldosteron gia đình (Familial hyperaldosteronism – FH) là một nhóm các tình trạng di truyền theo kiểu trội trên nhiễm sắc thể thường. Bệnh nhân và gia đình của họ nên nhận được thông tin phù hợp cũng như tư vấn thích hợp để sàng lọc sinh hóa cho các thành viên trong gia đình; các cơ sở dữ liệu được cập nhật liên tục về các gen và các rối loạn và đặc điểm di truyền của con người như Online Mendelian Inheritance in Man (https://www.omim.org/) là những nguồn tài nguyên giáo dục miễn phí tuyệt vời.

Sàng lọc Cường Aldosteron Nguyên phát ở Bệnh nhân Nội trú

Các công cụ tư vấn thực hành tốt nhất dựa trên hồ sơ sức khỏe điện tử không bị gián đoạn kết hợp với trí tuệ nhân tạo có khả năng tăng cường việc sàng lọc PA. Việc xác định các trường hợp nghi ngờ PA trong bệnh viện là tối quan trọng và nên là một phần của một sáng kiến rộng lớn hơn đảm bảo việc theo dõi ngoại trú và xét nghiệm xác nhận đầy đủ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Charoensri S, Bashaw L, Dehmlow C, Ellies T, Wyckoff J, Turcu AF. Evaluation of a best-practice advisory for primary Aldosteronism screening. JAMA Intern Med. 2024;184(2):174–82.
2. Funder JW, Carey RM, Fardella C, Gomez-Sanchez CE, Mantero F, Stowasser M, Endocrine Society, et al. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(9):3266–81.
3. Funder JW, Carey RM, Mantero F, Murad MH, Reincke M, Shibata H, et al. The management of primary aldosteronism: case detection, diagnosis, and treatment: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(5):1889–916.
4. Guo Z, Poglitsch M, McWhinney BC, Ungerer JPJ, Ahmed AH, Gordon RD, Wolley M, Stowasser M. Aldosterone LC-MS/MS assay-specific threshold values in screening and confirmatory testing for primary Aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(11):3965–73.
5. Keuer B, Ayala AR, Pinto P. The role of intra- and postoperative serum aldosterone levels following adrenalectomy for primary aldosteronism. In: 64th annual meeting of the American urologic association (mid-Atlantic section), Washington, DC, October 12–15 2006; 2006.
6. Mulatero P, Rabbia F, Milan A, Paglieri C, Morello F, Chiandussi L, Veglio F. Drug effects on aldosterone/plasma renin activity ratio in primary aldosteronism. Hypertension. 2002;40(6):897–902.
7. Parthasarathy HK, Ménard J, White WB, Young WF Jr, Williams GH, Williams B, et al. A double-blind, randomized study comparing the antihypertensive effect of eplerenone and spironolactone in patients with hypertension and evidence of primary aldosteronism. J Hypertens. 2011;29(5):980–90.
8. Rossi GP, Auchus RJ, Brown M, Lenders JW, Naruse M, Plouin PF, et al. An expert consensus statement on use of adrenal vein sampling for the subtyping of primary aldosteronism. Hypertension. 2014;63(1):151–60.
9. Savard S, Amar L, Plouin PF, Steichen O. Cardiovascular complications associated with primary aldosteronism. A controlled cross-sectional study. Hypertension. 2013;62(2):331–6.
10. Stowasser M, Ahmed AH, Pimenta E, Taylor PJ, Gordon RD. Factors affecting the aldosterone/renin ratio. Horm Metab Res. 2012;44(3):170–6.
11. Wu X, Senanayake R, Goodchild E, et al. [11C]metomidate PET-CT versus adrenal vein sampling for diagnosing surgically curable primary aldosteronism: a prospective, within-patient trial. Nat Med. 2023;29:190–202.
12. Xinyu Liu, Sufang Hao, Jin Bian, Ying Lou, Huimin Zhang, Haiying Wu, Jun Cai, Wenjun Ma. Performance of aldosterone-to-renin ratio before washout of antihypertensive drugs in screening of primary Aldosteronism. J Clin Endocrinol Metabol. 2024;109:dgae094.
13. Young WF. Primary aldosteronism: renaissance of a syndrome. Clin Endocrinol. 2007;66(5):607–18.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh-Việt. CHƯƠNG 21