Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025). Chương 26. Quản lý Đái tháo đường có từ trước và Đái tháo đường thai kỳ trong thời gian Nằm viện

 Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025) – Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Handbook of Inpatient Endocrinology, 2nd edition
Tác giả: Rajesh K. Garg, James V. Hennessey, Jeffrey R. Garber. Nhà xuất bản: Springer, 2025

Chương 26: Quản lý Đái tháo đường có từ trước và Đái tháo đường thai kỳ trong thời gian Nằm viện

Gregory P. Westcott và Florence M. Brown
Management of Preexisting Diabetes and Gestational Diabetes During Hospitalization

Phân biệt giữa Đái tháo đường có từ trước và Đái tháo đường thai kỳ

Khi đánh giá bệnh nhân nhập viện trong thai kỳ, điều quan trọng là phải xác định liệu họ có mắc đái tháo đường type 1 hoặc type 2 từ trước, hoặc rối loạn chuyển hóa glucose, hay họ mắc đái tháo đường thai kỳ. Việc biết chẩn đoán và phương pháp điều trị trước khi mang thai cũng như hoàn cảnh chẩn đoán của họ cung cấp thông tin chi tiết về phương pháp điều trị hiện tại và chăm sóc sau sinh cuối cùng. Do đó, cần phải khai thác bệnh sử cẩn thận.

Định nghĩa Đái tháo đường thai kỳ (Xem Bảng 26.1)

Khác với đái tháo đường có từ trước, đái tháo đường thai kỳ (gestational diabetes mellitus – GDM) được chẩn đoán trong quá trình mang thai. Tầm soát GDM thường được thực hiện ở tuần 24–28 của thai kỳ khi tình trạng đề kháng insulin đã tăng lên và tăng đường huyết thường rõ ràng khi xét nghiệm. Việc chẩn đoán GDM đã gây nhiều tranh cãi. Các khuyến nghị đã thay đổi theo thời gian và khác nhau giữa các tổ chức. Tiêu chuẩn Chăm sóc của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2023 đề xuất hai lựa chọn quy trình chẩn đoán: nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (oral glucose tolerance test – OGTT) 75 g một bước lúc đói và đánh giá hai bước bao gồm sàng lọc 50 g không nhịn đói sau đó là OGTT 100 g lúc đói cho những người có kết quả sàng lọc dương tính. OGTT một bước sử dụng các ngưỡng cắt glucose ≥92 mg/dL (5.1 mmol/L) lúc đói, ≥180 mg/dL (10.0 mmol/L) sau 1 giờ, và/hoặc ≥153 mg/dL (8.5 mmol/L) sau 2 giờ với một giá trị bất thường cho thấy xét nghiệm dương tính. Sàng lọc 50 g không nhịn đói, còn được gọi là nghiệm pháp tải glucose (glucose loading test – GLT), sử dụng các ngưỡng cắt dao động từ ≥130 mg/dL (7.2 mmol/L) đến ≥140 mg/dL (7.8 mmol/L) sau 1 giờ, tùy thuộc vào hướng dẫn của từng cơ sở. OGTT 100 g lúc đói sau đó được coi là dương tính khi có ít nhất hai (hoặc một, tùy thuộc vào hướng dẫn được sử dụng) trong số các ngưỡng cắt sau, do Carpenter và Coustan đề xuất, được thỏa mãn: ≥95 mg/dL (5.3 mmol/L) lúc đói, ≥180 mg/dL (10.0 mmol/L) sau 1 giờ, ≥155 mg/dL (8.6 mmol/L) sau 2 giờ, hoặc ≥140 mg/dL (7.8 mmol/L) sau 3 giờ.

Bảng 26.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường thai kỳ (ADA)

Phụ nữ có nguy cơ cao bị rối loạn chuyển hóa glucose nên được đánh giá trong ba tháng đầu. Bản tin thực hành của Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) về Đái tháo đường thai kỳ, được cập nhật gần đây nhất vào năm 2018, đã mở rộng danh sách các tiêu chí cho bệnh nhân được coi là có nguy cơ cao bao gồm những người có:

• Chủng tộc hoặc dân tộc có nguy cơ cao
• Tăng huyết áp
• Cholesterol HDL dưới 35 mg/dL (0.9 mmol/L) hoặc nồng độ triglyceride trên 250 mg/dL (2.8 mmol/L)
• Hội chứng buồng trứng đa nang hoặc các tình trạng lâm sàng liên quan đến đề kháng insulin như gai đen
• Tiền sử bệnh tim mạch
• Béo phì
• GDM trong một thai kỳ trước đó
• Con trước đó có cân nặng khi sinh trên 9 pound (khoảng 4.1 kg)
• Đường niệu
• Có người thân bậc một mắc bệnh đái tháo đường
• Rối loạn glucose lúc đói

Những phụ nữ này nên được đánh giá bằng glucose huyết lúc đói hoặc A1c trước tuần 15 của thai kỳ. Glucose lúc đói từ 110 đến 125 mg/dL (6.1–6.9 mmol/L) hoặc A1c từ 5.9% đến 6.4% cho thấy rối loạn chuyển hóa glucose, và các giá trị cao hơn gợi ý đái tháo đường rõ rệt.

Mục tiêu đường huyết (Xem Bảng 26.2)

Mục tiêu đường huyết là như nhau bất kể bệnh nhân có đái tháo đường từ trước hay đái tháo đường thai kỳ. Các mục tiêu được ADA và ACOG chấp nhận (với giới hạn dưới áp dụng cho bệnh nhân có đái tháo đường từ trước được điều trị bằng insulin) là 70–95 mg/dL (3.9–5.3 mmol/L) lúc đói và mục tiêu sau ăn là 110–140 mg/dL (6.1–7.8 mmol/L) sau 1 giờ và 100–120 mg/dL (5.6–6.7 mmol/L) sau 2 giờ kể từ khi bắt đầu bữa ăn. Tuy nhiên, đáng chú ý là ở dân số mang thai bình thường, trung bình ± độ lệch chuẩn cho glucose huyết lúc đói là 71 mg ± 8 mg/dl, và glucose huyết sau bữa ăn 1 giờ là 109 ± 13 mg/dl và sau 2 giờ là 99.3 ± 10 mg/dl, thấp hơn đáng kể so với các giới hạn trên của các mục tiêu này. Đối với bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ, nên xem xét các mục tiêu đường huyết nghiêm ngặt hơn ở những bệnh nhân có thai nhi có chu vi vòng bụng Hadlock (AC) ≥75th percentile trước 34 tuần tuổi thai.

Bảng 26.2 – Mục tiêu đường huyết cho phụ nữ mang thai bị đái tháo đường

Chú thích:

• ^aGDM

• ^bĐái tháo đường có từ trước

Các lựa chọn điều trị

Bệnh nhân bị Đái tháo đường thai kỳ

Những bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ duy trì được đường huyết trong giới hạn mục tiêu chỉ bằng các can thiệp lối sống được phân loại là GDMA1. Đối với những bệnh nhân không thể duy trì glucose trong giới hạn mục tiêu mà không hạn chế quá mức carbohydrate, insulin được khuyến nghị. Nếu không có tiền sử đái tháo đường từ trước, những bệnh nhân cần insulin để duy trì nồng độ glucose mục tiêu được phân loại là GDMA2. Trong đái tháo đường thai kỳ, mô hình tăng đường huyết sẽ định hướng lựa chọn insulin.

Việc sử dụng các loại thuốc uống trong thai kỳ đã gây nhiều tranh cãi. ACOG hiện nay cũng đã chấp nhận quan điểm này và coi insulin là phương pháp điều trị ưu tiên cho đái tháo đường trong thai kỳ.

Bệnh nhân bị Đái tháo đường Type 1

Bệnh nhân đái tháo đường type 1 thường tiếp tục chế độ điều trị trước khi mang thai với nhiều mũi tiêm hoặc liệu pháp bơm insulin. Nhu cầu insulin thay đổi trong suốt thai kỳ ở tất cả các bệnh nhân dùng insulin, tăng trong 9 tuần đầu của thai kỳ, giảm trong tuần 9–16, tăng trở lại cho đến tuần 37, và sau đó giảm trở lại trong tháng cuối cùng cho đến khi sinh.

Bệnh nhân bị Đái tháo đường Type 2

Bệnh nhân đái tháo đường type 2 nên được điều trị hoàn toàn bằng insulin, với những cân nhắc tương tự như đối với bệnh nhân đái tháo đường type 1 ở trên. Không có đủ dữ liệu an toàn về việc sử dụng các chất chủ vận thụ thể GLP-1, chất ức chế DPP-4, chất ức chế alpha glucosidase, và chất ức chế SGLT2 trong thai kỳ.

Theo dõi Glucose liên tục và Hệ thống truyền Insulin tự động

Việc áp dụng các thiết bị theo dõi glucose liên tục (CGM) và các bơm insulin có hệ thống truyền insulin tự động (automated insulin delivery – AID) (hoặc “vòng lặp khép kín”), tích hợp dữ liệu CGM để tự động điều chỉnh liều insulin theo thời gian thực, đã ngày càng trở nên phổ biến, bao gồm cả ở bệnh nhân mang thai. Các hệ thống CGM có độ chính xác tương tự ở bệnh nhân mang thai và không mang thai.

Bệnh võng mạc đái tháo đường

Ở những phụ nữ có đái tháo đường type 1 hoặc type 2 từ trước, nên thực hiện khám mắt có giãn đồng tử trong mỗi ba tháng của thai kỳ với tần suất theo dõi phụ thuộc vào mức độ bệnh võng mạc cơ bản.

Các tình huống đặc biệt

Nhiễm toan Ceton do Đái tháo đường

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường (Diabetic Ketoacidosis – DKA) có thể xảy ra ở mức glucose thấp hơn so với mức thường thấy ở trạng thái không mang thai (<200 mg/dl hay 11.1 mmol/L). Nhiễm trùng, bỏ sót insulin hoặc hỏng thiết bị truyền, hoặc sử dụng các loại thuốc như terbutaline hoặc glucocorticoid có thể dẫn đến DKA.

Liệu pháp Betamethasone

Betamethasone thường được dùng trong trường hợp dọa sinh non vì nó đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong chu sinh và tỷ lệ mắc hội chứng suy hô hấp ở trẻ sinh trước 34 tuần. Nó thường được tiêm hai liều 12 mg cách nhau 24 giờ. Một thuật toán do Mathiesen và các đồng nghiệp phát triển giúp chủ động điều chỉnh liều insulin để ngăn ngừa các bất thường đường huyết nghiêm trọng.

Chuyển dạ và Sinh

Mục tiêu đường huyết

Cần theo dõi cẩn thận đường huyết trong quá trình chuyển dạ và sinh. Vì nồng độ glucose trong quá trình sinh ảnh hưởng đến nguy cơ hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh, nguy cơ này thấp nhất khi nồng độ glucose trung bình của mẹ trong quá trình sinh < 100 mg/dL (5.6 mmol/L) trong khi nhắm đến khoảng từ 80 đến 110 mg/dL (4.4-6.1 mmol/L).

Các chiến lược điều trị

Trong bối cảnh khởi phát chuyển dạ có kế hoạch hoặc tiền sản giật cần truyền magnesi, việc ăn uống qua đường miệng có thể bị giảm hoặc loại bỏ trong vài giờ. Đối với bệnh nhân GDM hoặc đái tháo đường type 2, liều insulin nền có thể cần được giảm hoặc giữ lại, và liều insulin bữa ăn cũng tương tự. Nếu nồng độ glucose liên tục vượt quá 120 mg/dL (6.7 mmol/L), điều trị tiêu chuẩn là bắt đầu truyền insulin. Đối với bệnh nhân đái tháo đường type 1, không nên ngưng insulin quá 1 giờ trong bất kỳ hoàn cảnh nào, và ưu tiên truyền insulin tĩnh mạch khi bệnh nhân nhịn ăn.

Sau sinh

Nhu cầu Insulin sau sinh

Sau khi sinh, có sự giảm đáng kể về đề kháng insulin khi các hormone nhau thai được thanh thải. Bệnh nhân GDM thường không cần insulin sau sinh và nên ngưng thuốc. Bệnh nhân đái tháo đường type 2 không dùng insulin trước khi thụ thai cũng có thể được thử ngưng insulin. Các loại thuốc uống nên được giữ lại miễn là bệnh nhân đang cho con bú vì các loại thuốc này phân bố vào sữa mẹ. Bệnh nhân đái tháo đường type 1 thường cần giảm liều insulin xuống khoảng 60% liều trước khi thụ thai.

Sau khi xuất viện và các thai kỳ trong tương lai

Đối với bệnh nhân GDM, giai đoạn sau sinh là cơ hội quan trọng để tư vấn về các can thiệp nhằm giảm nguy cơ phát triển đái tháo đường type 2 trong tương lai. Nguy cơ phát triển đái tháo đường type 2 là khoảng 50% sau 5–10 năm sau sinh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. American Diabetes Association. 15. Management of diabetes in pregnancy: standards of care in diabetes—2023. Diabetes Care. 2023;46(Suppl 1):S254–66.
2. Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, Amiel SA, Beck R, Biester T, Bosi E, Buckingham BA, Cefalu WT, Close KL, Cobelli C, Dassau E, JH DV, Donaghue KC, Dovc K, Doyle FJ 3rd, Garg S, Grunberger G, Heller S, Heinemann L, Hirsch IB, Hovorka R, Jia W, Kordonouri O, Kovatchev B, Kowalski A, Laffel L, Levine B, Mayorov A, Mathieu C, Murphy HR, Nimri R, Nørgaard K, Parkin CG, Renard E, Rodbard D, Saboo B, Schatz D, Stoner K, Urakami T, Weinzimer SA, Phillip M. Clinical targets for continuous glucose monitoring data interpretation: recommendations from the international consensus on time in range. Diabetes Care. 2019;42(8):1593–603.
3. Brown FM, Wyckoff J. Application of one-step IADPSG versus two-step diagnostic criteria for gestational diabetes in the real world: impact on health services, clinical care, and outcomes. Curr Diab Rep. 2017;17(10):85.
4. Feig DS, Donovan LE, Corcoy R, Murphy KE, Amiel SA, Hunt KF, Asztalos E, Barrett JFR, Sanchez JJ, de Leiva A, Hod M, Jovanovic L, Keely E, McManus R, Hutton EK, Meek CL, Stewart ZA, Wysocki T, O’Brien R, Ruedy K, Kollman C, Tomlinson G, Murphy HR, CONCEPTT Collaborative Group. Continuous glucose monitoring in pregnant women with type 1 diabetes (CONCEPTT): a multicentre international randomised controlled trial. Lancet. 2017;390(10110):2347–59.
5. Garcia-Patterson A, Gich I, Amini SB, Catalano PM, de Leiva A, Corcoy R. Insulin requirements throughout pregnancy in women with type 1 diabetes mellitus: three changes of direction. Diabetologia. 2010;53(3):446–51.
6. Harvard School of Public Health. Healthy eating plate & healthy eating pyramid. 2011. https://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/healthy-eating-plate.
7. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care. 2010;33(3):676–82.
8. Joslin Diabetes Center. Joslin diabetes center and Joslin clinic guideline for detection and management of diabetes in pregnancy. 2018.
9. Kjos SL, Schaefer-Graf UM. Modified therapy for gestational diabetes using high-risk and low-risk fetal abdominal circumference growth to select strict versus relaxed maternal glycemic targets. Diabetes Care. 2007;30(Suppl 2):S200–5.
10. Mathiesen ER, Christensen AB, Hellmuth E, Hornnes P, Stage E, Damm P. Insulin dose during glucocorticoid treatment for fetal lung maturation in diabetic pregnancy: test of an algorithm [correction of algorithm]. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002;81(9):835–9.
11. The HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2008;358(19):1991–2002.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh-Việt. CHƯƠNG 26