Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025) – Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Handbook of Inpatient Endocrinology, 2nd edition
Tác giả: Rajesh K. Garg, James V. Hennessey, Jeffrey R. Garber. Nhà xuất bản: Springer, 2025
Chương 27: Công nghệ liên quan đến Đái tháo đường trong Quản lý Nội trú: Bơm Insulin, Hệ thống Theo dõi Glucose liên tục, và Hệ thống Vòng lặp khép kín Lai
Gurcharan Singh, Maria Vamvini, và Elena Toschi
Diabetes-Related Technologies for Inpatient Management: Insulin Pump, Continuous Glucose Monitoring Systems, and Hybrid Closed-Loop Systems
Sử dụng Bơm Insulin tại Bệnh viện ở Bệnh nhân không trong tình trạng nguy kịch
Đánh giá tình trạng Đái tháo đường trước khi nhập viện
Bác sĩ bệnh viện nên khai thác bệnh sử y khoa và đái tháo đường chi tiết bao gồm thời gian mắc bệnh, loại đái tháo đường, sự hiện diện của bất kỳ biến chứng nào, và xem xét việc kiểm soát đường huyết với tần suất các cơn hạ đường huyết và chỉ số A1c gần đây nhất. Nếu A1c chưa được kiểm tra trong 3 tháng qua, bệnh nhân nên được kiểm tra lại A1c tại thời điểm nhập viện theo hướng dẫn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA). Ngoài ra, loại bơm insulin, thuật toán vòng lặp khép kín lai (hybrid closed-loop – HCL) của nó (ví dụ: Control IQ cho bơm Tandem; Omnipod 5 hoặc Medtronic series 7), nếu có, công thức insulin (ví dụ: lispro hoặc aspart), và các cài đặt bơm đều nên được ghi lại rõ ràng. Các cài đặt này bao gồm tốc độ nền, tỷ lệ insulin-trên-carbohydrate (I:CHO), các yếu tố hiệu chỉnh hoặc độ nhạy, thời gian insulin hoạt động, và mục tiêu glucose (xem Bảng 27.1). Cần thực hiện khám thực thể tập trung vào việc đánh giá cân nặng và các vị trí da được sử dụng cho bộ truyền dịch của bơm. Vị trí bơm nên được kiểm tra để phát hiện các vấn đề có thể xảy ra bao gồm vết bầm, teo hoặc phì đại mỡ, nhiễm trùng, và rò rỉ. Cần đánh giá cẩn thận các vấn đề về thị lực và sự khéo léo cũng như bệnh thần kinh và bệnh mạch máu do đái tháo đường.
Bảng 27.1 – Ghi chép về việc tự quản lý bơm insulin (ví dụ)
Thông tin bơm
Cài đặt
Tổng nền: X (đơn vị) |
Bệnh nhân có thể tiếp tục sử dụng Bơm Insulin của họ
Bệnh nhân sử dụng liệu pháp bơm insulin thường có kiến thức về công nghệ bơm insulin và quản lý đái tháo đường. Nếu được đánh giá là có đủ năng lực về thể chất, nhận thức và cảm xúc, những bệnh nhân này có thể được phép tiếp tục sử dụng bơm insulin của họ trong bệnh viện. Tốc độ nền có thể cần giảm, thường là khoảng 80%, để ngăn ngừa hạ đường huyết nếu lượng ăn uống qua đường miệng kém hoặc nếu bệnh nhân nhịn ăn (NPO). Ngược lại, bệnh đồng thời hoặc các loại thuốc như steroid, có thể làm tăng nồng độ glucose, đòi hỏi phải tăng tốc độ nền và/hoặc thay đổi các yếu tố hiệu chỉnh. Bệnh nhân và đội ngũ y tế nên trao đổi và thống nhất về những thay đổi trong phác đồ insulin được khuyến nghị trong thời gian nằm viện. Mục tiêu đường huyết có thể khác nhau giữa đội ngũ nhân viên y tế và bệnh nhân và, do đó, cả việc trao đổi và ghi chép các mục tiêu glucose được khuyến nghị đều quan trọng để chăm sóc an toàn và thỏa đáng. Ở những bệnh nhân nội trú không nguy kịch, cả ADA và Hiệp hội Nội tiết đều khuyến nghị mục tiêu glucose lúc đói và trước bữa ăn <140 mg/dL (7.8 mmol/L) và glucose ngẫu nhiên <180 mg/dL (10.0 mmol/L). Các mục tiêu nghiêm ngặt hơn, chẳng hạn như 110–140 mg/dL (6.1–7.8 mmol/L) hoặc 100–180 mg/dL (5.6–10.0 mmol/L), có thể phù hợp cho một số bệnh nhân được chọn lọc và có thể chấp nhận được nếu có thể đạt được mà không gây hạ đường huyết đáng kể.
Đối với các chống chỉ định sử dụng bơm insulin, xem Mục “Chống chỉ định cho Liệu pháp Bơm Insulin Tự quản lý.”
Đánh giá Tình trạng Dinh dưỡng Hiện tại
Tất cả bệnh nhân đái tháo đường nên tuân theo một kế hoạch bữa ăn có lượng carbohydrate nhất quán khi ở trong bệnh viện. Nhiều bệnh nhân nội trú được yêu cầu nhịn ăn vì nhiều lý do (sắp phẫu thuật hoặc các thủ thuật chẩn đoán, bệnh đường tiêu hóa, không thể ăn). Điều quan trọng là lý do và thời gian dự kiến của tình trạng nhịn ăn phải được ghi lại. Bất kỳ hạn chế chế độ ăn đặc biệt nào cũng cần được lưu ý. Nếu bệnh nhân đang được nuôi ăn qua ống thông, hãy ghi lại thành phần, tốc độ và thời gian nuôi ăn. Dữ liệu tương tự cần được thu thập cho dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch. Dựa trên thông tin này, các cài đặt bơm insulin có thể cần được điều chỉnh. Ở những bệnh nhân nhịn ăn, khuyến cáo rằng tốc độ nền nên được giảm 20–50%. Trong nuôi ăn qua ống thông, tốc độ nền có thể cần được tăng lên tùy thuộc vào lịch trình nuôi ăn. Ở những bệnh nhân nhận dinh dưỡng toàn phần qua đường tĩnh mạch (TPN), tốc độ nền có thể cần được điều chỉnh tùy thuộc vào lượng carbohydrate (dextrose) trong mỗi túi TPN. Tuy nhiên, có thể tốt hơn nếu thêm insulin regular vào túi TPN thay vì thay đổi cài đặt bơm. Điều này sẽ giảm thiểu nguy cơ hạ đường huyết, nếu dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch bị ngưng đột ngột.
Đánh giá các loại thuốc khác có thể ảnh hưởng đến tình trạng đường huyết
Hầu hết các bệnh nhân nội trú có khả năng đang nhận một hoặc nhiều loại thuốc có thể ảnh hưởng đến nồng độ đường huyết của họ. Các loại thuốc được sử dụng phổ biến nhất là glucocorticoid. Tốc độ nền cũng như tỷ lệ insulin-trên-carb và yếu tố độ nhạy có thể cần được điều chỉnh để giảm thiểu tăng đường huyết do glucocorticoid. Nếu có thể, các loại thuốc để truyền tĩnh mạch (TM), chẳng hạn như vancomycin, nên được pha trong dung dịch không chứa glucose thay vì trong nước dextrose.
Y lệnh cho việc điều trị bằng Bơm Insulin
Để cho phép một bệnh nhân nhất định tiếp tục sử dụng bơm insulin khi ở trong bệnh viện, một y lệnh thuốc cho bơm insulin phải được bác sĩ ra y lệnh. Một bộ y lệnh thuốc để cho phép bệnh nhân tiếp tục sử dụng bơm insulin bao gồm việc xác nhận rằng bệnh nhân đã được đánh giá là có đủ năng lực vận hành bơm và không có tiêu chí loại trừ nào được áp dụng (xem Mục “Chống chỉ định cho Liệu pháp Bơm Insulin Tự quản lý”). Các y lệnh cho bơm insulin tự quản lý nên bao gồm loại insulin, tốc độ nền, và liều bolus cho các bữa ăn (tỷ lệ insulin-trên-carb) và để hiệu chỉnh tăng đường huyết (yếu tố nhạy cảm hoặc hiệu chỉnh insulin), thời gian insulin hoạt động cùng với các mục tiêu glucose (Bảng 27.1). Việc đánh giá các vật tư bơm, lần thay bộ truyền dịch cuối cùng cũng nên được ghi lại. Y lệnh cũng nên quy định tần suất theo dõi đường huyết. Tối ưu là một y lệnh bơm insulin trong hồ sơ y tế điện tử sẽ nhắc nhở người thực hành yêu cầu một cuộc hội chẩn nội tiết và dinh dưỡng, nếu đây là một khả năng tại một cơ sở nhất định.
Quản lý Bơm Insulin
Ở hầu hết các bệnh viện, nếu một y lệnh thuốc cho việc tự quản lý bơm insulin đã được kích hoạt, bệnh nhân sẽ được coi là chịu trách nhiệm lập trình bơm insulin và thay đổi bộ truyền dịch. Đường huyết nên được kiểm tra ít nhất bốn lần một ngày trước các bữa ăn và trước khi đi ngủ hoặc mỗi 4–6 giờ đối với bệnh nhân nhịn ăn. Việc ghi chép nên được hoàn thành bằng cách sử dụng một phiếu theo dõi bơm insulin. Điều quan trọng là dữ liệu BG được đội ngũ điều trị hoặc bác sĩ nội tiết xem xét ít nhất một lần mỗi ngày để điều chỉnh liều insulin. Insulin nền nên được điều chỉnh để giữ BG lúc đói <140 mg/dL (7.8 mmol/L), và insulin dinh dưỡng nên được điều chỉnh để duy trì tất cả các mức BG khác trong khoảng 100–180 mg/dL (5.6-10.0 mmol/L). Liều insulin nên được tăng hoặc giảm 10–20% mỗi lần để tạo ra một hiệu quả có ý nghĩa.
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6h sáng | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12h trưa | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Đường huyết (mg/dL) | 201 | 154 | ||||||||||
| Carbohydrate (g) | 30 | 45 | ||||||||||
| Bolus bữa ăn (đv) | 3 | 4.5 | ||||||||||
| Bolus hiệu chỉnh (đv) | 1 | 0 | ||||||||||
| Nền (đv/giờ) | 0.5 | 0.7 |
Hình 27.1 Ví dụ về phiếu theo dõi bơm insulin.
Vị trí đặt nên được đánh giá mỗi ca và nếu giá trị glucose >250 mg/dL (13.9 mmol/L). Tất cả các bộ truyền dịch phải được bệnh nhân thay đổi ít nhất mỗi 72 giờ.
Sử dụng Bơm Insulin tại Bệnh viện ở Bệnh nhân nguy kịch
Khuyến cáo bệnh nhân nguy kịch không nên sử dụng bơm insulin của họ. Thay vào đó, họ nên được chuyển sang truyền insulin tĩnh mạch.
Chống chỉ định cho Liệu pháp Bơm Insulin Tự quản lý
Bơm Insulin không nên được ra y lệnh hoặc nên được ngưng trong các trường hợp sau:
- Thay đổi cấp tính về trạng thái ý thức/tinh thần.
- Một số thủ thuật liên quan đến gây mê làm thay đổi khả năng tự quản lý bơm của bệnh nhân trong thời gian dài (>2 giờ).
- Không thể chứng minh năng lực quản lý bơm.
- Có nguy cơ tự tử hoặc có ý định tự tử.
- Các cơn hạ đường huyết hoặc tăng đường huyết tái phát hoặc dai dẳng.
- Bệnh nhân từ chối hoặc không có khả năng tham gia quản lý bơm.
- Không thể tự mua vật tư (bầu chứa và bộ truyền dịch nên được thay đổi ít nhất mỗi 72 giờ).
- Bơm hỏng không giải quyết được.
- Tăng đường huyết không giải thích được.
- Nhiễm toan ceton do đái tháo đường và tình trạng tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết.
- Hạ đường huyết dai dẳng, không giải thích được.
Các cân nhắc Đặc biệt về Liệu pháp Bơm
Sử dụng Bơm Insulin tại Bệnh viện ở Bệnh nhân trải qua các Thủ thuật Phẫu thuật
Trong các thủ thuật và phẫu thuật đòi hỏi an thần trung bình hoặc gây mê, bệnh nhân có khả năng vận hành bơm insulin một cách độc lập bị hạn chế hoặc không có trong suốt giai đoạn chu phẫu.
Trong quá trình Chẩn đoán Hình ảnh
Trong quá trình chẩn đoán hình ảnh hoặc các thủ thuật sử dụng tia X, bơm nên được che bằng tạp dề chì. Trước khi chụp MRI, bơm insulin và bộ truyền dịch kim loại, nếu được sử dụng, nên được ngắt kết nối khỏi bệnh nhân trong phòng quét MRI (tối thiểu cách máy MRI 8 feet) do không tương thích với môi trường quét MRI.
Trong Nhiễm toan Ceton do Đái tháo đường
Hỏng hóc bơm insulin có thể dẫn đến nhiễm toan ceton do đái tháo đường. Ở những bệnh nhân bị nhiễm toan ceton do đái tháo đường, bơm insulin phải được ngưng, và họ nên được điều trị bằng truyền insulin tĩnh mạch liên tục theo quy trình của bệnh viện.
Giai đoạn Chu sinh
Nhiều phụ nữ mắc đái tháo đường type 1 được điều trị bằng bơm insulin trong thai kỳ. Khuyến cáo rằng bơm insulin nên được ngắt kết nối trong giai đoạn chu sinh. Ưu tiên truyền insulin tĩnh mạch khi bệnh nhân nhịn ăn trong quá trình chuyển dạ, sinh, và ngay sau khi sinh.
Chuyển đổi từ Truyền insulin dưới da liên tục (CSII) sang Phác đồ tiêm nhiều mũi (MDI)
Khi việc sử dụng bơm insulin tự quản lý hoặc CSII bị chống chỉ định hoặc phải dừng lại, bệnh nhân sẽ cần insulin tiêm dưới da hoặc truyền insulin để duy trì kiểm soát đường huyết.
Sử dụng Máy theo dõi Glucose liên tục (CGM) tại Bệnh viện
CGM đo glucose máu mỗi 5 phút, do đó cung cấp một hồ sơ đường huyết hoàn chỉnh hơn trong khoảng thời gian 24 giờ so với mức glucose tại giường tiêu chuẩn (POC-BG). Việc sử dụng CGM để theo dõi glucose trong bệnh viện chưa được phê duyệt. Việc sử dụng CGM trong môi trường nội trú đã tăng lên đáng kể trong đại dịch COVID-19.
Bơm insulin tăng cường cảm biến và Hệ thống Vòng lặp khép kín lai
Các hệ thống bơm insulin tăng cường cảm biến (SAP) và vòng lặp khép kín lai (HCL) có tính năng CGM hiện đã có sẵn. Các hệ thống SAP có thể tạm ngưng truyền insulin dựa trên chỉ số của cảm biến CGM để ngăn ngừa hạ đường huyết. Các hệ thống HCL không chỉ có khả năng tạm ngưng truyền dịch tạm thời để ngăn ngừa các cơn hạ đường huyết mà còn có thể điều chỉnh việc cung cấp insulin nền theo chỉ số của cảm biến.
Đánh giá Điều trị Đái tháo đường tại thời điểm Xuất viện
Tình trạng lâm sàng có thể thay đổi trong thời gian nằm viện, đòi hỏi phải thay đổi phương pháp điều trị đái tháo đường trước khi nhập viện. Ngoài ra, có thể cần thay đổi phương pháp điều trị đái tháo đường do kiểm soát đái tháo đường trước khi nhập viện kém.
Theo dõi sau khi xuất viện
Kế hoạch xuất viện nên bao gồm một cuộc hẹn tái khám kịp thời để tiếp tục chăm sóc đái tháo đường ngoại trú. Bệnh nhân nên được hẹn gặp các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc đái tháo đường của họ trong vòng 2–4 tuần sau khi xuất viện.
Bảng 27.2. Lợi ích và thách thức của việc sử dụng CGM và Bơm insulin trong môi trường không ICU, ICU, và chu sinh
| Môi trường | CGM – Lợi ích | CGM – Thách thức | Bơm Insulin – Lợi ích | Bơm Insulin – Thách thức |
|---|---|---|---|---|
| Không ICU | – Giảm nhu cầu thử máu mao mạch – Dữ liệu glucose thời gian thực – Cảnh báo hạ/tăng đường huyết – Tăng quyền tự chủ của bệnh nhân |
– Mất khả năng nhận thức, cảm xúc hoặc thể chất – Thay đổi ý thức – Hình ảnh học (MRI) – Phẫu thuật gần vị trí cảm biến – Thiếu vật tư |
– Tiếp tục sử dụng nếu tình trạng lâm sàng cho phép – Tăng quyền tự chủ của bệnh nhân – Linh hoạt với bolus bữa ăn – Dễ thay đổi liệu pháp |
– Mất khả năng nhận thức, cảm xúc hoặc thể chất – Thay đổi ý thức – Hình ảnh học: X-quang/CT/PM/AICD: cần bảo vệ bơm bằng tạp dề chì – MRI: phải tháo bơm và bộ truyền dịch kim loại – Phẫu thuật gần vị trí truyền dịch: tháo hoặc đổi vị trí – Thiếu vật tư |
| ICU | – Chưa được đánh giá | – Lo ngại về độ chính xác ở bệnh nhân nặng do tình trạng thể tích tuần hoàn – Hình ảnh học (MRI) – Lọc máu |
– Chuyển sang truyền insulin tĩnh mạch | – Thể tích tuần hoàn có thể cản trở hấp thu insulin dưới da – Thay đổi ý thức – Các xét nghiệm hình ảnh (MRI) – Thủ thuật phẫu thuật |
| Chu sinh | – Tiếp tục | – Chuyển sang insulin tĩnh mạch | – Kiểm tra quy trình của bệnh viện về việc sử dụng các công nghệ này ở môi trường không ICU và ICU |
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Buschur EO, Faulds E, Dungan K. CGM in the hospital: is it ready for prime time? Curr Diab Rep. 2022;22(9):451–60.
- ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, Bannuru RR, Brown FM, Bruemmer D, Collins BS, Hilliard ME, Isaacs D, Johnson EL, et al. Diabetes care in the hospital: standards of care in diabetes-2023. Diabetes Care. 2023;46(Supplement 1):S267–78.
- Grunberger G, Sherr J, Allende M, Blevins T, Bode B, Handelsman Y, Hellman R, Lajara R, Roberts VL, Rodbard D, et al. American Association of Clinical Endocrinology clinical practice guideline: the use of advanced technology in the management of persons with diabetes mellitus. Endocr Pract. 2021;27:505–37.
- Joslin Clinical Guidelines at https://www.google.com/search?q=https://www.joslin.org/info/joslin-clinical-guidelines.html.
- Kannan S, Satra A, Calogeras E, Lock P, Lansang MC. Insulin pump patient characteristics and glucose control in the hospitalized setting. J Diabetes Sci Technol. 2014;8(3):473–8.
- Mendez CE, Umpierrez GE. Management of type 1 diabetes in the hospital setting. Curr Diab Rep. 2017;17(10):98.
- Pelkey MN, Boyle ME, Long A, Castro JC, Cook CB, Thompson B. Hybrid closed-loop insulin pump technology can be safely used in the inpatient setting. Endocr Pract. 2023;29(1):24–8.
- Peters AL, Ahmann AJ, Battelino T, Evert A, Hirschn IB, Murad MH, et al. Diabetes technology—continuous subcutaneous insulin infusion therapy and continuous glucose monitoring in adults: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(11):3922–37.
- Spanakis EK, Urrutia A, Galindo RJ, Vellanki P, Migdal AL, Davis G, Fayfman M, Idrees T, Pasquel FJ, Coronado WZ, Albury B. Continuous glucose monitoring–guided insulin administration in hospitalized patients with diabetes: a randomized clinical trial. Diabetes Care. 2022;45(10):2369–75.
- Thompson B, Korytkowski M, Klonoff DC, Cook CB. Consensus statement on use of continuous subcutaneous insulin infusion therapy in the hospital. J Diabetes Sci Technol. 2018;12(4):880–9.
- Umpierrez GE, Klonoff DC. Diabetes technology update: use of insulin pumps and continuous glucose monitoring in the hospital. Diabetes Care. 2018;41(8):1579–89.
- Zelada H, Perez-Guzman MC, Chernavvsky DR, Galindo RJ. Continuous glucose monitoring for inpatient diabetes management: an update on current evidence and practice. Endocr Connect. 2023;2(10):e230180.