Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025) – Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Handbook of Inpatient Endocrinology, 2nd edition
Tác giả: Rajesh K. Garg, James V. Hennessey, Jeffrey R. Garber. Nhà xuất bản: Springer, 2025

Chương 4: Nhiễm độc giáp nặng và Bão giáp

(Severe Thyrotoxicosis and Thyroid Storm)

Melissa G. Lechner và Trevor E. Angell

Khai thác bệnh sử trong nhiễm độc giáp

Đánh giá các triệu chứng của nhiễm độc giáp

Các triệu chứng của nhiễm độc giáp (thyrotoxicosis) thường bao gồm vã mồ hôi, không chịu được nóng, đánh trống ngực, run tay biên độ nhỏ, mệt mỏi và khó thở khi gắng sức. Các triệu chứng về nhận thức có thể bao gồm lo âu, tăng động hoặc khó tập trung. Sụt cân được báo cáo có thể ở mức độ vừa phải hoặc đáng kể. Việc xác định thời gian của các triệu chứng có thể cung cấp thông tin hữu ích khi xem xét nguyên nhân của nhiễm độc giáp. Trong cường giáp vô cảm (apathetic hyperthyroidism), các triệu chứng rõ ràng thường không có hoặc chỉ giới hạn ở sụt cân, suy kiệt, mệt mỏi hoặc lơ mơ. Ở những bệnh nhân đã dùng thuốc chẹn beta, các triệu chứng nhiễm độc giáp có thể bị lu mờ.

Đánh giá nguyên nhân của nhiễm độc giáp

Bất kỳ tiền sử nào trước đây về bệnh Basedow (Basedow’ disease), các rối loạn tuyến giáp khác, phẫu thuật tuyến giáp và điều trị bằng iod phóng xạ cần được ghi nhận. Những bệnh nhân có triệu chứng kéo dài (>3 tháng) có khả năng bị cường giáp kéo dài như bệnh Basedow hoặc (các) nhân tự trị (autonomous nodule(s)). Bệnh nhân có thể báo cáo tuyến giáp to lan tỏa trong bệnh Basedow, tuyến giáp đau trong viêm giáp bán cấp (đau) (subacute (painful) thyroiditis), hoặc có tiền sử nhân giáp gợi ý khả năng hoạt động tự trị. Các than phiền về mắt (lồi mắt, viêm, hoặc thay đổi thị lực) chỉ thấy trong bệnh Basedow.

Đánh giá các loại thuốc ảnh hưởng đến tình trạng tuyến giáp

Ghi nhận việc sử dụng các chế phẩm hormone tuyến giáp, thuốc kháng giáp (antithyroid medication) [methimazole hoặc propylthiouracil (PTU)], tiếp xúc với thuốc cản quang chứa iod (iodinated contrast) hoặc các chất bổ sung iod, các chất bổ sung giảm cân, hoặc các loại thuốc khác có thể gây nhiễm độc giáp, bao gồm amiodarone, lithium, thuốc ức chế tyrosine kinase (tyrosine kinase inhibitors), và thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (immune checkpoint inhibitors) trong điều trị ung thư.

Thăm khám thực thể trong nhiễm độc giáp

Các dấu hiệu chính trong nhiễm độc giáp

Các dấu hiệu bao gồm vã mồ hôi, da ấm, run tay biên độ nhỏ, cân nặng thấp và mất khối lượng cơ, tăng động và kém chú ý. Nhịp tim có thể tăng nhẹ (80–100 nhịp/phút) hoặc nhanh rõ rệt. Rối loạn nhịp nhanh trên thất, đặc biệt là rung nhĩ, hoặc các dấu hiệu suy tim có thể có mặt. Thường có tăng huyết áp tâm thu nhẹ với áp lực mạch rộng. Bệnh nhân có thể thở nhanh nhẹ chỉ do nhiễm độc giáp. Hiếm khi, bệnh nhân có thể có các đợt liệt (gọi là liệt chu kỳ từng cơn (paroxysmal periodic paralysis)), ảnh hưởng đến các chi dưới trước các chi trên, các nhóm cơ gốc chi nhiều hơn ngọn chi, và thường không ảnh hưởng đến cơ hoành.

Các dấu hiệu thực thể đặc hiệu trong các nguyên nhân khác nhau của nhiễm độc giáp

Tuyến giáp to lan tỏa không đau gợi ý bệnh Basedow, và sự hiện diện của tiếng thổi tại tuyến giáp (thyroid bruit) kết hợp với bệnh mắt (ophthalmopathy), phù niêm trước xương chày (pretibial myxedema), hoặc ngón tay dùi trống (digital clubbing) là dấu hiệu đặc trưng. Tuyến giáp đau dữ dội cho thấy viêm giáp bán cấp (đau). Sự hiện diện của một nhân giáp lớn khi sờ nắn làm tăng khả năng có nhân hoạt động tự trị. Sự hiện diện của một tuyến giáp bình thường hoặc nhỏ không có đặc điểm bất thường nào trong bối cảnh lâm sàng thích hợp có thể gợi ý việc bệnh nhân vô tình hoặc cố ý sử dụng hormone tuyến giáp.

Đánh giá Bão giáp

Các dấu hiệu thực thể quan trọng bao gồm tăng thân nhiệt, thay đổi tri giác (ví dụ: lú lẫn, lơ mơ, co giật, hôn mê), rối loạn nhịp nhanh (phổ biến nhất là rung nhĩ), hoặc suy tim sung huyết (ví dụ: áp lực tĩnh mạch cảnh tăng, phù chi dưới, phù phổi, gan sung huyết). Các đặc điểm khác của nhiễm độc giáp được mô tả trong các phần trước thường sẽ có mặt ở bệnh nhân bị bão giáp nhưng không đặc hiệu và thường có mặt ở bệnh nhân nhiễm độc giáp không bị bão giáp.

Chẩn đoán Bão giáp

Bão giáp (Thyroid storm) là một chẩn đoán lâm sàng. Bão giáp theo truyền thống được công nhận là một hội chứng lâm sàng của nhiễm độc giáp, tăng thân nhiệt, thay đổi tri giác và một biến cố khởi phát. Các biểu hiện khác của nhiễm độc giáp thường có mặt nhưng không đặc hiệu cho bão giáp. Thang điểm Burch-Wartofsky (Burch-Wartofsky Score) gán điểm cho rối loạn chức năng của các hệ thống điều nhiệt, thần kinh trung ương, tiêu hóa-gan, và tim mạch. Việc giải thích tổng số điểm được khuyến nghị là điểm >45 rất nghi ngờ bão giáp, điểm 25–45 gợi ý dọa bão giáp, và điểm <25 cho thấy bão giáp không có khả năng xảy ra. Tuy nhiên, ngưỡng 45 điểm không đặc hiệu, có nghĩa là một số bệnh nhân nhiễm độc giáp không bị bão giáp sẽ có điểm số lớn hơn 45.

Tiêu chuẩn của Hiệp hội Tuyến giáp Nhật Bản (Japanese Thyroid Association – JTA) yêu cầu nhiễm độc giáp được xác nhận bằng xét nghiệm sinh hóa và xác định sự hiện diện của các biểu hiện hệ thần kinh trung ương (CNS), sốt (≥38°C), nhịp tim (≥130 nhịp/phút), suy tim sung huyết và các biểu hiện tiêu hóa. Bệnh nhân có biểu hiện CNS và một biểu hiện ở ít nhất một loại khác hoặc bệnh nhân có ít nhất ba biểu hiện không phải CNS được coi là “bão giáp xác định” (TS1), trong khi bệnh nhân có hai biểu hiện không phải CNS hoặc những người đáp ứng tiêu chuẩn TS1 nhưng không có xét nghiệm tuyến giáp được coi là có “nghi ngờ bão giáp” (TS2). Quan trọng là, việc xác định dựa trên các tiêu chí chẩn đoán này không nên thay thế phán đoán của bác sĩ trong việc chẩn đoán.

Xét nghiệm chức năng tuyến giáp

Các đánh giá sinh hóa về chức năng tuyến giáp là những kết quả xét nghiệm phù hợp nhất cần xem xét. Hormone kích thích tuyến giáp (Thyroid-stimulating hormone – TSH) bị ức chế giúp xác định tình trạng nhiễm độc giáp. Việc đo lường hormone tuyến giáp, chẳng hạn như thyroxine tự do (free thyroxine – FT4), cũng nên được thực hiện để xác nhận tình trạng dư thừa hormone tuyến giáp, vì sự ức chế TSH nhẹ ở bệnh nhân nội trú xảy ra với các bệnh không do tuyến giáp. Việc xác nhận bằng xét nghiệm sinh hóa không cần thiết để chẩn đoán bão giáp hoặc bắt đầu điều trị nếu biểu hiện lâm sàng đủ để đảm bảo sự tồn tại của nhiễm độc giáp, nhưng nên được lấy máu để cung cấp xác nhận và định lượng mức độ tăng hormone tuyến giáp ban đầu. Mức độ tăng hormone tuyến giáp hoặc các kết quả xét nghiệm khác không hữu ích trong việc xác định bệnh nhân nhiễm độc giáp nào bị bão giáp.

Các dấu hiệu sinh hóa trong nhiễm độc giáp

Tăng đường huyết nhẹ, tăng canxi máu, thiếu máu đẳng sắc, giảm bạch cầu trung tính tuyệt đối hoặc tương đối, và tăng nồng độ phosphatase kiềm và transaminase đều thường thấy trong nhiễm độc giáp. Creatinine huyết thanh thấp hơn trong nhiễm độc giáp, dẫn đến việc ước tính quá cao độ lọc cầu thận (glomerular filtration rate). Tăng bilirubin là một dấu hiệu đặc biệt quan trọng vì nó có tương quan với các kết quả bất lợi trong bão giáp.

Xét nghiệm để xác định các bệnh lý tiềm ẩn

Điều quan trọng nhất là xác định các bệnh đồng thời có thể làm phức tạp tình trạng nhiễm độc giáp hoặc là tác nhân khởi phát bão giáp. Ngoài việc khám thực thể kỹ lưỡng, cần thực hiện xét nghiệm thai nếu có liên quan, và các nguồn nhiễm trùng cần được đánh giá thông qua phân tích nước tiểu, cấy máu và chẩn đoán hình ảnh lồng ngực. Cần xem xét suy thượng thận đồng thời bằng cách đo cortisol huyết thanh ngẫu nhiên, nhưng việc này không nên làm trì hoãn việc điều trị bằng steroid (thảo luận dưới đây). Nếu nghi ngờ suy thượng thận, việc đánh giá chính thức hơn, chẳng hạn như nghiệm pháp kích thích bằng cosyntropin (ACTH 1-24), có thể cần được hoãn lại cho đến khi bệnh nhân hồi phục sau biểu hiện cấp tính. Các xét nghiệm khác, như chẩn đoán hình ảnh bụng hoặc chọc dịch não tủy, nên được thực hiện khi có chỉ định lâm sàng. Các xét nghiệm khác nên đánh giá hội chứng vành cấp, toan ceton do đái tháo đường, và phơi nhiễm với các thuốc cường giao cảm (đặc biệt là cocaine và methamphetamine).

Điều trị cấp cứu ban đầu cho Bão giáp hoặc Nhiễm độc giáp nặng

Việc điều trị bão giáp nên được bắt đầu càng sớm càng tốt sau khi nhận ra chẩn đoán. Đối với những bệnh nhân bị nhiễm độc giáp nặng được coi là có “dọa” bão giáp dựa trên đánh giá lâm sàng hoặc điểm BWS từ 25–45, có thể xem xét điều trị tương tự như bão giáp.

Cung cấp chăm sóc hỗ trợ tích cực

Ổn định huyết động là rất quan trọng. Việc quản lý tại đơn vị chăm sóc tích cực (intensive care unit – ICU) là cần thiết cho bệnh nhân bị bão giáp. Theo dõi huyết động xâm lấn thường là phù hợp. Truyền dịch tĩnh mạch thường cần thiết để cải thiện tưới máu trong bối cảnh giảm thể tích máu tuyệt đối hoặc tương đối. Nếu hạ huyết áp không đáp ứng với hồi sức dịch, nên sử dụng thuốc vận mạch.

• Thuốc an thần, thuốc giảm đau gây nghiện và thuốc lợi tiểu nên được sử dụng cẩn thận vì chúng có thể làm hạ huyết áp và làm trầm trọng thêm tình trạng giảm tưới máu.
• Tăng thân nhiệt ban đầu có thể được điều trị bằng các biện pháp làm mát và acetaminophen. Salicylate có thể làm tăng nồng độ hormone tự do bằng cách làm giảm liên kết với protein.

Các bệnh lý tiềm ẩn cần được điều trị. Cụ thể, nên xem xét dùng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm vì nhiễm trùng là một trong những tác nhân khởi phát phổ biến nhất của bão giáp.

Chỉ định liệu pháp chẹn Beta

Phong tỏa thụ thể beta-adrenergic (Beta-adrenergic blockade) cải thiện nhịp tim nhanh, gánh nặng tim, nhu cầu oxy và các triệu chứng nhiễm độc giáp. Mục tiêu nhịp tim là khoảng 90–110 nhịp/phút thay vì nhịp chậm hơn cho đến khi nhiễm độc giáp được giải quyết.

Các phác đồ ban đầu bao gồm:

• Propranolol tĩnh mạch 0.5–1.0 mg sau đó truyền liên tục (5–10 mg/giờ)
• Propranolol uống 60–80 mg mỗi 4 giờ
• Esmolol tĩnh mạch liều nạp 0.25–0.50 mg/kg sau đó truyền liên tục (0.05–0.1 mg/kg/phút)

Thuốc chẹn kênh canxi (Calcium channel blockers) có thể được xem xét cho những bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc chẹn beta. Những lo ngại về trụy tim mạch sau khi bắt đầu dùng thuốc chẹn beta tác dụng kéo dài trong bão giáp đã cho thấy rằng các thuốc tác dụng ngắn được ưu tiên hơn. Mặc dù việc sử dụng các thuốc tác dụng ngắn hơn có thể làm giảm nguy cơ này, các biến cố tim mạch bất lợi có thể xảy ra với bất kỳ loại thuốc nào được khuyến nghị, ngụ ý rằng các yếu tố quan trọng nhất là liều lượng phù hợp và theo dõi cẩn thận thay vì lựa chọn một loại thuốc cụ thể nào.

Chỉ định liệu pháp thuốc kháng giáp

Bắt đầu dùng thuốc kháng giáp ít nhất 1 giờ trước khi dùng iod để ngăn chặn việc iod được kết hợp vào hormone tuyến giáp mới. Các phác đồ ban đầu bao gồm:

• PTU (liều nạp đường uống 500–1000 mg và sau đó 250 mg mỗi 4 giờ) được ưu tiên cho bão giáp, vì nó làm giảm sự chuyển đổi T4-T3 ở ngoại vi.
• Methimazole (uống 60–80 mg mỗi ngày) là một lựa chọn thay thế khi có cường giáp nội sinh (ví dụ, bệnh Basedow), nhưng không ức chế chuyển đổi ở ngoại vi.

Khi bệnh nhân không thể uống thuốc, có thể dùng qua ống thông mũi-dạ dày (nasogastric tube – NGT). Nếu có chống chỉ định sử dụng NGT hoặc các vấn đề khác hạn chế chức năng đường tiêu hóa trên, đã có báo cáo về việc pha lại methimazole trong dung dịch nước muối 0.9% và tiêm tĩnh mạch chậm. Các phác đồ dùng qua đường trực tràng cũng đã được áp dụng (xem thêm Chương 7).

PTU vừa ức chế sản xuất hormone tuyến giáp vừa ức chế chuyển đổi T4 thành T3 ở ngoại vi, và được ưu tiên trong các hướng dẫn hiện hành, mặc dù có thể có kết quả tương tự như methimazole trong thực hành lâm sàng.

Chỉ định liệu pháp Iod

Vì việc tuyến giáp tiếp xúc với lượng iod dư thừa sẽ làm giảm cấp tính sự bài tiết hormone tuyến giáp, nên xem xét bắt đầu một chế phẩm iod vô cơ, chẳng hạn như dung dịch bão hòa kali iodid (saturated solution of potassium iodide – SSKI) [250 mg (0.25 ml/giọt) mỗi 6 giờ]. Iod tạo ra sự giảm nhanh chóng việc giải phóng hormone tuyến giáp và có thể làm giảm nồng độ hormone tuyến giáp trong tuần hoàn xuống gần mức bình thường trong vòng 4–5 ngày. Một lần nữa, để ngăn chặn việc kết hợp iod vào hormone tuyến giáp mới hình thành và có khả năng kéo dài hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng cường giáp, nên dùng thuốc kháng giáp trước khi bắt đầu liệu pháp iod (xem ở trên).

Chỉ định liệu pháp Steroid

Dùng liệu pháp glucocorticoid (hydrocortisone tĩnh mạch 300 mg sau đó 100 mg mỗi 8 giờ) để giảm chuyển đổi T4-T3 và có khả năng điều trị suy thượng thận cùng tồn tại.

Sử dụng các phương pháp điều trị bổ trợ trong các trường hợp kháng trị

Các phương pháp điều trị khác đã được sử dụng cho những bệnh nhân không thể nhận điều trị truyền thống hoặc vẫn trong tình trạng nguy kịch mặc dù đã điều trị. Dữ liệu hỗ trợ các biện pháp này còn hạn chế.

• Thuốc chẹn kênh canxi. Verapamil và diltiazem, không phải là dihydropyridine và do đó không gây nhịp tim nhanh phản xạ do giãn mạch, đã được sử dụng để kiểm soát nhịp tim thay cho, nhưng không kết hợp với, thuốc chẹn beta.
• Cholestyramine. Khi được sử dụng cùng với thionamide và thuốc chẹn beta, nồng độ T4 và T3 trong huyết thanh giảm nhanh hơn trong 2 tuần đầu điều trị.
• Lithium carbonate (300 mg mỗi 6 giờ và điều chỉnh đến nồng độ lithium 0.8–1.2 mEq/L) gây ức chế giải phóng hormone tuyến giáp từ tuyến giáp.
• Lọc huyết tương (Plasmapheresis) (thể tích 2.5–3 L huyết tương tươi đông lạnh kết hợp và albumin 5%) có thể loại bỏ hormone tuyến giáp dư thừa khỏi tuần hoàn.
• L-carnitine (1–2 g hai lần mỗi ngày) có thể ức chế hoạt động của T3 trong nhân tế bào.

Phẫu thuật cắt tuyến giáp (Thyroidectomy) có thể cần thiết ở những bệnh nhân hiếm hoi để điều trị cường giáp khi liệu pháp nội khoa không kiểm soát đầy đủ nhiễm độc giáp.

Điều trị bệnh nhân nhiễm độc giáp không bị Bão giáp

• Bệnh nhân nhiễm độc giáp nội trú thường cần điều trị nhanh chóng nhưng không cấp cứu. Việc cung cấp thuốc chẹn beta, chẳng hạn như propranolol (uống 10–40 mg mỗi 8 giờ), giúp giảm bớt các triệu chứng adrenergic. Liều khởi đầu nên dựa trên khả năng dung nạp huyết áp và nhịp tim cũng như sự hiện diện của suy tim sung huyết. Việc bắt đầu dùng methimazole cho bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh Basedow trong thời gian nằm viện có thể là phù hợp.

Theo dõi đáp ứng lâm sàng

Sau khi bắt đầu điều trị, các biện pháp chăm sóc hỗ trợ cần được điều chỉnh để điều trị tình trạng huyết động khi cần thiết. Cần điều chỉnh liều thuốc chẹn beta để đạt được nhịp tim mục tiêu trong khi tránh hạ huyết áp. Việc đánh giá lại nồng độ hormone tuyến giáp trong tuần hoàn có thể hữu ích để đảm bảo sự cải thiện bắt đầu từ 2–3 ngày sau khi bắt đầu điều trị.

Lập kế hoạch theo dõi ngoại trú

Kế hoạch xuất viện nên bao gồm một cuộc hẹn tái khám kịp thời với bác sĩ nội tiết để tiếp tục điều trị. Trong bệnh Basedow, việc gián đoạn điều trị có thể dẫn đến tái phát các triệu chứng. Bệnh nhân nên được tư vấn về các tác dụng phụ thường gặp, phổ biến nhất là phát ban, ngứa, khó chịu đường tiêu hóa, thay đổi vị giác và đau khớp. Mất bạch cầu hạt (Agranulocytosis), viêm mạch (vasculitis), viêm gan (hepatic inflammation), và ứ mật (cholestasis) là những biến chứng hiếm gặp nhưng có khả năng đe dọa tính mạng của thuốc kháng giáp, và bệnh nhân nên được thông báo để báo cáo các triệu chứng liên quan. Cần thực hiện lại xét nghiệm hormone tuyến giáp sau 2–4 tuần kể từ khi xuất viện để đảm bảo cải thiện tình trạng nhiễm độc giáp. Khi đã ổn định, điều trị dứt điểm (xạ trị iod phóng xạ hoặc phẫu thuật cắt tuyến giáp) có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân được chọn để ngăn ngừa tái nhập viện vì nhiễm độc giáp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Alfadhli E, Gianoukakis AG. Management of severe thyrotoxicosis when the gastrointestinal tract is compromised. Thyroid. 2011;21(3):215-20.
2. Angell TE, Lechner MG, Nguyen CT, Salvato VL, Nicoloff JT, LoPresti JS. Clinical features and hospital outcomes in thyroid storm: a retrospective cohort study. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(2):451-9.
3. Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm. Endocrinol Metab Clin N Am. 1993;22(2):263-77.
4. Klein I, Danzi S. Thyroid disease and the heart. Curr Probl Cardiol. 2016;41(2):65-92.
5. Klubo-Gwiezdzinska J, Wartofsky L. Thyroid emergencies. Med Clin North Am. 2012;96(2):385-403.
6. Lee SY, Modzelewski KL, Law AC, Walkey AJ, Pearce EN, Bosch NA. Comparison of Propylthiouracil vs Methimazole for thyroid storm in critically ill patients. JAMA Netw Open. 2023;6(4):e238655.
7. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, Greenlee MC, Laurberg P, Maia AL, Rivkees SA, Samuels M, Sosa JA, Stan MN, Walter MA. American thyroid association guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis. Thyroid. 2016;26(10):1343-421.
8. Satoh T, Isozaki O, Suzuki A, Wakino S, Iburi T, Tsuboi K, Kanamoto N, Otani H, Furukawa Y, Teramukai S, Akamizu T. 2016 guidelines for the management of thyroid storm from The Japan Thyroid Association and Japan Endocrine Society (First edition). Endocr J. 2016;63(12):1025-64.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh-Việt. Chương 4