Sperling Nội tiết học Nhi khoa, Ấn bản thứ 5 – Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Sperling Pediatric Endocrinology, Fifth Edition
Tác giả: Sperling, Mark A., MD – Nhà xuất bản: Elsevier Inc.

PHẦN III. NỘI TIẾT HỌC TRẺ EM VÀ THANH THIẾU NIÊN

Chương 19: Chăm sóc Thanh thiếu niên Chuyển giới/Không phù hợp với Giới tính

Stephen M. Rosenthal, Amy B. Wisniewski
Care of Transgender/Gender Nonconforming Youth
Sperling Pediatric Endocrinology, 19, 695-704

MỤC LỤC CHƯƠNG

LỜI GIỚI THIỆU

Cùng với sự nhận thức ngày càng tăng của công chúng về những cá nhân có bản dạng giới không phù hợp với đặc điểm giới tính thể chất của họ, ngày càng có nhiều thanh thiếu niên không phù hợp với giới tính/chuyển giới tìm kiếm các dịch vụ y tế để có thể phát triển các đặc điểm thể chất phù hợp với giới tính mà họ trải nghiệm. Ở những cá nhân đủ điều kiện, các hướng dẫn thực hành lâm sàng hiện tại tán thành việc sử dụng các tác nhân để chặn dậy thì nội sinh ở giai đoạn phát triển Tanner 2, sau đó sử dụng hormone giới tính khẳng định giới. Các hướng dẫn này dựa trên các nghiên cứu dọc cho thấy những thanh thiếu niên lần đầu được xác định là có phiền muộn giới ở thời thơ ấu và tiếp tục đáp ứng các tiêu chí sức khỏe tâm thần về phiền muộn giới (Gender Dysphoria – GD)/bất tương hợp giới (Gender Incongruence – GI) ở đầu tuổi dậy thì có khả năng là người chuyển giới khi trưởng thành. Dữ liệu kết quả hạn chế ủng hộ thực hành hiện tại và các nghiên cứu dài hạn là cần thiết để tối ưu hóa việc chăm sóc. Chương này xem xét các định nghĩa liên quan đến thanh thiếu niên không phù hợp với giới tính/chuyển giới, dịch tễ học, quỹ đạo phát triển của giới, bằng chứng ủng hộ vai trò của sinh học trong sự phát triển bản dạng giới, các bệnh đi kèm về sức khỏe tâm thần liên quan đến GD, các mô hình điều trị hiện tại, các rào cản trong việc chăm sóc và các ưu tiên cho nghiên cứu.

CÁC ĐỊNH NGHĨA VÀ DỊCH TỄ HỌC

Theo Từ điển Y khoa của Merriam-Webster, giới tính (sex) và giới (gender) có những ý nghĩa riêng biệt. Giới tính đề cập đến “một trong hai dạng chính của các cá thể xuất hiện ở nhiều loài và được phân biệt tương ứng là nữ hoặc nam, đặc biệt là trên cơ sở các cơ quan và cấu trúc sinh sản của chúng.” Ngược lại, giới đề cập đến “các đặc điểm hành vi, văn hóa hoặc tâm lý thường liên quan đến một giới tính.” Bản thân giới sau đó được chia thành bản dạng giới và vai trò/hành vi giới. Bản dạng giới là cảm nhận nội tại của một người về việc là nam hay nữ, trong khi vai trò giới là sự thể hiện nam tính hoặc nữ tính. Ngày càng có sự công nhận rằng bản dạng giới tồn tại trên một phổ và một số cá nhân xác định là phi nhị nguyên giới. Xu hướng tính dục là sự hấp dẫn tình dục của một người đối với các đối tác khác giới/giới tính (dị tính luyến ái), cùng giới/giới tính (đồng tính luyến ái), hoặc cả hai (song tính luyến ái). Bản dạng giới không dự đoán xu hướng tính dục. Một người thuộc bất kỳ giới nào cũng có thể có bất kỳ xu hướng tính dục nào.

“Phiền muộn giới,” được liệt kê trong Sổ tay Chẩn đoán và Thống kê các Rối loạn Tâm thần (DSM) V, đề cập đến sự đau khổ có ý nghĩa lâm sàng kéo dài ít nhất 6 tháng, liên quan đến sự không tương hợp giữa giới được khẳng định hoặc trải nghiệm của một người và “giới được chỉ định (hoặc giới tính khi sinh)” của họ (bất tương hợp giới). Thuật ngữ này thay thế cho rối loạn bản dạng giới (GID), được bao gồm trong DSM IV trước đó. Việc thay thế thuật ngữ “rối loạn” bằng “phiền muộn” nhấn mạnh khái niệm rằng bản dạng chuyển giới, tự nó, không còn được coi là bệnh lý, và tập trung mối quan tâm lâm sàng vào sự đau khổ mà một cá nhân bị GI có thể trải qua. Một bản tóm tắt các thuật ngữ được sử dụng trong chương này được nêu chi tiết trong Hộp 19.1.

Một báo cáo năm 2017 từ Viện Williams của Trường Luật Đại học California Los Angeles, được thông tin bởi các cuộc khảo sát dựa trên dân số cấp tiểu bang, chỉ ra rằng 0,6% người trưởng thành ở Hoa Kỳ (25-64 tuổi) và 0,7% thanh thiếu niên và thanh niên (13-24 tuổi) xác định là người chuyển giới. Một nghiên cứu dựa trên dân số về bản dạng giới tự báo cáo ở 80.929 học sinh trung học Minnesota đã báo cáo tỷ lệ hiện mắc là 2,7% không phù hợp với giới tính hoặc chuyển giới. Các ước tính tỷ lệ hiện mắc của người chuyển giới dao động từ 0,5% đến 1,3% ở nam giới được chỉ định khi sinh và 0,4% đến 1,2% ở nữ giới được chỉ định khi sinh đã được báo cáo trong một tổng quan quốc tế gần đây, đại diện cho ước tính 25 triệu người chuyển giới trên toàn thế giới. Trong những năm gần đây, đã có một sự đảo ngược đáng kinh ngạc trong tỷ lệ giới tính của thanh thiếu niên tìm kiếm dịch vụ cho GD, với sự chiếm ưu thế của nữ giới được chỉ định khi sinh.

(Nguồn: Hembree, W.C. và cộng sự (2017). Endocrine treatment of gender-dysphoric/gender-incongruent persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrine Metab, 102 (11), 1-35; được sự cho phép của Hiệp hội Nội tiết.)

CÁC YẾU TỐ SINH HỌC CỦA BẢN DẠNG GIỚI

Các nghiên cứu từ một số ngành y sinh học – di truyền học, nội tiết học và thần kinh học – ủng hộ khái niệm rằng có những nền tảng sinh học cho sự phát triển bản dạng giới. Kết quả của các nghiên cứu này ủng hộ khái niệm rằng bản dạng giới không đơn thuần là một cấu trúc tâm lý xã hội mà có khả năng phản ánh một sự tương tác phức tạp của các yếu tố sinh học, môi trường và văn hóa.

Về mặt di truyền và bản dạng giới, một nghiên cứu gần đây báo cáo các ước tính về khả năng di truyền cho bản dạng giới trong khoảng 30% đến 60%. Một nghiên cứu ủng hộ vai trò của các yếu tố di truyền trong kết quả bản dạng giới ở các cá nhân chuyển giới đã chứng minh sự tương hợp 39,1% đối với GID (dựa trên các tiêu chí DSM-IV) ở 23 cặp song sinh cùng trứng, không có sự tương hợp nào đối với GID ở 21 cặp song sinh khác trứng cùng giới tính nữ và nam hoặc ở 7 cặp song sinh khác giới. Mặc dù một số nhà điều tra đã tìm cách xác định các đa hình trong các gen ứng cử viên cụ thể có thể phổ biến hơn ở người chuyển giới so với nhóm chứng không chuyển giới, các nghiên cứu như vậy không nhất quán và thiếu ý nghĩa thống kê mạnh mẽ.

Về ảnh hưởng của nội tiết tố đối với bản dạng giới, cần lưu ý rằng hầu hết các cá nhân chuyển giới không có rối loạn/khác biệt về phát triển giới tính (DSD) hoặc bất kỳ bất thường rõ ràng nào trong sản xuất hoặc đáp ứng với steroid sinh dục. Tuy nhiên, các nghiên cứu ở những người có nhiều loại DSD khác nhau đã cung cấp thông tin cho sự hiểu biết của chúng ta về vai trò mà các hormone (đặc biệt là androgen trước khi sinh và sau khi sinh sớm) có thể đóng trong sự phát triển bản dạng giới. Ví dụ, trong các nghiên cứu về các cá nhân 46,XX được nuôi dưỡng như nữ giới, bị tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh (CAH) nam hóa do đột biến gen CYP21A2, có một mức độ kết quả bản dạng chuyển giới (nữ thành nam) lớn hơn so với dự kiến trong dân số chung. Trong một phân tích tổng hợp của 250 người trưởng thành mắc tình trạng này, được nuôi dưỡng như nữ, mặc dù gần 95% chấp nhận bản dạng giới nữ, 5,2% báo cáo hoặc là bản dạng giới nam hoặc là GD. Để so sánh, tỷ lệ hiện mắc của bản dạng chuyển giới ở người trưởng thành trong các ước tính dân số gần đây ở Hoa Kỳ là 0,5% đến 0,7%. Một nghiên cứu riêng biệt trên các cá nhân 46,XX trưởng thành bị thiếu hụt 21-hydroxylase cổ điển đã chứng minh mối quan hệ giữa mức độ nghiêm trọng của bệnh và kết quả bản dạng giới. Trong số 42 bệnh nhân thể mất muối, ba người (7,1%) hoặc bị GD hoặc có bản dạng giới nam; không thấy GD ở những người bị ảnh hưởng ít nghiêm trọng hơn. Một nghiên cứu trên thanh thiếu niên 46,XX bị thiếu hụt 21-hydroxylase (mất muối hoặc nam hóa đơn thuần) cho thấy 12,8% có biểu hiện nhận dạng khác giới. Trong một nghiên cứu cắt ngang gần đây từ Châu Âu, trong số 221 cá nhân bị CAH 46,XX, 28 người được ghi nhận đã trải qua một “sự thay đổi giới tính”; ở 25 người, điều này được báo cáo đã xảy ra trước tuổi dậy thì; ở một người sau tuổi dậy thì; và ở hai người thời điểm “thay đổi giới tính” không được biết. 25 cá nhân trong nghiên cứu này được mô tả là có “sự thay đổi giới tính” trước tuổi dậy thì, thực tế là những người đã trải qua phẫu thuật nữ hóa bộ phận sinh dục trong thời kỳ sơ sinh (trước khi bản dạng giới của một người được biết đến); hơn nữa, một cá nhân được báo cáo trong nghiên cứu này có sự thay đổi giới tính sau tuổi dậy thì, thực tế là một cá nhân 46,XX có bản dạng giới nam đã trải qua phẫu thuật nam hóa bộ phận sinh dục (liên lạc cá nhân với Tiến sĩ Baudewijntje P.C. Kreukels, Trung tâm Y tế Đại học VU, Amsterdam). Báo cáo của nghiên cứu cắt ngang Châu Âu này không cho biết số lượng cá nhân 46,XX CAH được nuôi dưỡng như nữ thực sự đã phát triển hoặc là phiền muộn giới hoặc là bản dạng giới nam (liên lạc cá nhân với B.P.C. Kreukels). Điều đáng chú ý là ở những người 46,XX bị CAH nam hóa do thiếu hụt 21-hydroxylase, androgen trước khi sinh có nhiều khả năng ảnh hưởng đến biểu hiện/hành vi giới và xu hướng tính dục hơn là bản dạng giới. Vai trò của androgen trước khi sinh/sau khi sinh sớm trong sự phát triển bản dạng giới cũng được hỗ trợ bởi các nghiên cứu về nhiều loại DSD nội tiết và không nội tiết khác.

Về não bộ và bản dạng giới, nhiều nghiên cứu trên người chuyển giới trưởng thành, được thực hiện trước khi điều trị bằng hormone giới tính khẳng định giới, chỉ ra rằng một số cấu trúc não lưỡng hình giới tính phù hợp chặt chẽ hơn với bản dạng giới hơn là với các đặc điểm giới tính thể chất. Một nghiên cứu về chất xám ở thanh thiếu niên phiền muộn giới đã cho thấy một xu hướng tương tự. Ngoài ra, các nghiên cứu chức năng (ví dụ, phân tích lưu lượng máu vùng dưới đồi để đáp ứng với việc ngửi các hợp chất có mùi và các nghiên cứu hình ảnh não được thực hiện trong các nhiệm vụ xoay hình trong tâm trí) chứng minh rằng các mô hình thường được quan sát là lưỡng hình giới tính phù hợp chặt chẽ hơn với bản dạng giới hơn là với các đặc điểm giới tính thể chất, ngay cả trước khi điều trị bằng hormone giới tính khẳng định giới, ở cả thanh thiếu niên và người lớn chuyển giới.

SỰ XUẤT HIỆN VÀ QUỸ ĐẠO PHÁT TRIỂN CỦA GIỚI

Để xác định khi nào một đứa trẻ đang thể hiện hành vi không phù hợp với giới tính, cần phải hiểu những hành vi giới nào là điển hình ở các giai đoạn phát triển khác nhau và những hành vi này có thể thay đổi theo thời gian như thế nào. Điều quan trọng nữa là phải đánh giá cao cách một số biểu hiện của giới thay đổi trong các môi trường khác nhau. Các báo cáo gần đây về tỷ lệ hiện mắc ước tính cao hơn của GD ở thanh thiếu niên ở Châu Úc, Tây Âu và Bắc Mỹ có thể phản ánh sự sẵn lòng hơn của mọi người trong việc tìm kiếm điều trị, do khả năng tiếp cận các phòng khám giới đa ngành ngày càng tăng, cũng như những thay đổi xã hội trong thái độ về sự đa dạng giới.

Giai đoạn sơ sinh

Mặc dù sự biệt hóa giới tính bắt đầu trong quá trình phát triển sớm của thai nhi, sự khác biệt về giới từ khi sinh ra trong suốt giai đoạn sơ sinh chỉ giới hạn ở các vận động thô và sự biểu cảm cảm xúc. Ví dụ, các bé trai tạo ra ít chuyển động lưỡi hơn và bú yếu hơn các bé gái trong giai đoạn đầu đời; tuy nhiên, các bé trai sơ sinh dành nhiều thời gian thức hơn và tạo ra nhiều chuyển động thân và chi hơn. Cuối cùng, các bé gái sơ sinh cười nhiều hơn các bé trai và ít có khả năng thể hiện các biểu cảm tức giận trên khuôn mặt. Những khác biệt bổ sung trong hành vi giữa các bé trai và bé gái hoặc chưa tồn tại, hoặc không thể phát hiện được bằng công nghệ hiện tại ở thời điểm còn rất nhỏ này.

Giai đoạn đầu thời thơ ấu

Một cột mốc quan trọng bắt đầu xảy ra giữa 18 tháng và năm thứ hai của cuộc đời là sự xuất hiện của bản dạng giới. Điều này xảy ra vào khoảng thời gian các kỹ năng ngôn ngữ phát triển để trẻ nhỏ ngày càng sử dụng các nhãn giới (ví dụ, bé gái, bé trai, phụ nữ, đàn ông) khi lời nói của chúng phát triển. Các bé trai bắt đầu thể hiện sở thích đối với đồ chơi theo giới tính, chẳng hạn như xe tải vào lúc 2 tuổi, và đến năm thứ ba của cuộc đời, trẻ em thích bạn bè cùng giới và sở thích này ngày càng tăng theo thời gian. Điều thú vị là, những đứa trẻ nhỏ hiểu và sử dụng các nhãn giới có nhiều khả năng thích đồ chơi theo giới tính hơn, ủng hộ lý thuyết tự xã hội hóa về sự phát triển giới tính, cho rằng trẻ em tự xã hội hóa mình vào các phạm trù giới.

Trẻ em được giới thiệu để điều trị GD thích đồ chơi, hoạt động và bạn chơi khác giới hơn so với bạn bè và anh chị em phù hợp với giới tính của chúng. Những khác biệt này trong thời thơ ấu không có gì đáng ngạc nhiên, vì phần lớn thanh thiếu niên và người lớn chuyển giới nhớ lại rằng sự khởi phát GD của họ xảy ra trước tuổi dậy thì. Điều chưa biết tại thời điểm này, là liệu trẻ em bị GD có sử dụng các nhãn giới khác nhau trong thời thơ ấu hay không hoặc trải nghiệm sự xuất hiện của bản dạng giới khác với các bạn bè phù hợp với giới tính, trong 2 năm đầu đời. Cũng chưa biết tại thời điểm này là liệu sở thích đối với đồ chơi, hoạt động và bạn chơi cùng giới hay khác giới có ổn định trong suốt thời thơ ấu đối với cả trẻ em phù hợp hay không phù hợp với giới tính hay không.

Giai đoạn vị thành niên

Ít nghiên cứu về sự phát triển giới tính đã được thực hiện ở thanh thiếu niên so với trẻ nhỏ hơn. Lý thuyết về sự tăng cường giới tính cho rằng thanh thiếu niên trải qua áp lực ngày càng tăng để tuân thủ các kỳ vọng của xã hội về nam tính và nữ tính, và áp lực này có tác dụng củng cố thêm bản dạng giới của họ. Mặc dù một số nghiên cứu ủng hộ lý thuyết này, những nghiên cứu khác thì không. Một số thanh thiếu niên từng trải qua GD khi còn nhỏ không còn trải qua nó khi là thanh thiếu niên (những người từ bỏ), trong khi những người khác tiếp tục trải qua GD khi họ trưởng thành (những người kiên trì). Do đó, đối với một số người, bản dạng giới phát triển trong giai đoạn vị thành niên theo những cách không được dự đoán từ thời thơ ấu trước đó. Như đã lưu ý trước đó, sự ổn định của giới từ thời thơ ấu cho đến sau này trong cuộc sống vẫn chưa được nghiên cứu kỹ. Tuy nhiên, một số nhà điều tra đã cố gắng xác định các yếu tố dự đoán những người “kiên trì” so với “từ bỏ” GD, như được trình bày chi tiết trong phần “Lịch sử tự nhiên của Phiền muộn giới,” sau này. Một trong những lĩnh vực nghiên cứu được đề xuất trong tương lai ở thanh thiếu niên bị GD là xác định các yếu tố dự đoán bổ sung về sự tồn tại của GD.

CÁC BỆNH ĐI KÈM VỀ SỨC KHỎE TÂM THẦN LIÊN QUAN ĐẾN PHIỀN MUỘN GIỚI

Những người không phù hợp với giới tính trong lịch sử đã có các triệu chứng tâm lý, chẳng hạn như lo âu, trầm cảm, và ý định tự tử và tự làm hại bản thân với tỷ lệ cao hơn nhiều so với dân số chung. Cho đến gần đây, hầu hết các nghiên cứu về các bệnh tâm thần đi kèm liên quan đến GD được thực hiện ở người chuyển giới trưởng thành có sự hỗ trợ hạn chế từ gia đình và bạn bè, cũng như khả năng tiếp cận kém với điều trị và tư vấn khẳng định giới. Khi nghiên cứu về sức khỏe tâm thần của thanh thiếu niên không phù hợp với giới tính mở rộng để bao gồm cả những người được hỗ trợ trong quá trình chuyển đổi xã hội và những người được chăm sóc đa ngành, các bệnh đi kèm sẽ ít hơn. Tuy nhiên, các vấn đề về hành vi và cảm xúc đối với thanh thiếu niên không phù hợp với giới tính trong cộng đồng, những người được và không được giới thiệu để điều trị, đều gia tăng. Khi những thanh thiếu niên này tiếp tục được theo dõi, bằng chứng sẽ được xây dựng để giải quyết tính an toàn và hiệu quả lâu dài của việc điều trị đa ngành đối với sức khỏe và hạnh phúc của họ.

Rối loạn hướng nội và Phiền muộn giới

Dữ liệu từ các mẫu đại diện toàn quốc của học sinh, và cả các nghiên cứu dựa trên phòng khám của thanh thiếu niên tìm kiếm điều trị y tế cho GD cho thấy sự gia tăng rõ rệt về trầm cảm ở thanh thiếu niên chuyển giới so với các bạn đồng trang lứa cisgender của họ. Lo âu có ý nghĩa lâm sàng cũng phổ biến. Ngược lại, trẻ em bị GD chuyển đổi xã hội với sự hỗ trợ của gia đình có mức độ trầm cảm không khác biệt, và mức độ lo âu chỉ tăng nhẹ, so với các tiêu chuẩn dân số phù hợp với lứa tuổi. Bằng chứng bổ sung cho thấy sự hỗ trợ của người khác là quan trọng để duy trì sức khỏe tâm thần tốt cho thanh thiếu niên không phù hợp với giới tính là mối liên quan giữa các mối quan hệ bạn bè kém (tức là, bị trêu chọc, không được người khác thích) và các vấn đề về cảm xúc. Do đó, các rối loạn hướng nội, chẳng hạn như trầm cảm và lo âu không nhất thiết là một bệnh đi kèm của GD. Thay vào đó, sự đau khổ tâm lý có khả năng gây ra bởi sự tẩy chay xã hội và sự ngược đãi của người khác.

Ý định tự tử và Tự làm hại không gây chết người

Thanh thiếu niên chuyển giới có nhiều khả năng nghĩ đến việc tự tử, cố gắng tự tử và tự gây thương tích không gây chết người (tức là, cắt, đốt hoặc đánh) hơn thanh thiếu niên cisgender. Tự làm hại ở thanh thiếu niên bị GD phổ biến nhất ở những người được chỉ định là nữ và những người bị ảnh hưởng bởi các triệu chứng tâm lý, chẳng hạn như lo âu và trầm cảm. Một báo cáo từ Ontario, Canada, cho thấy thanh thiếu niên và thanh niên chuyển giới có nhiều khả năng có lòng tự trọng và sự hài lòng với cuộc sống cao hơn, cũng như giảm trầm cảm, ý định tự tử và các nỗ lực tự tử nếu cha mẹ của họ ủng hộ bản dạng giới của họ, so với những người mà cha mẹ của họ “hơi ủng hộ đến hoàn toàn không ủng hộ.” Các cuộc điều tra sâu hơn về tác động của hỗ trợ xã hội và chăm sóc đa ngành khẳng định giới xứng đáng được đầu tư nhiều nguồn lực và nỗ lực hơn, khi các nghiên cứu về thanh thiếu niên chuyển giới tiếp tục mở rộng trong y học nhi khoa.

Rối loạn ăn uống

Trong nghiên cứu khảo sát lớn nhất về thanh thiếu niên chuyển giới cho đến nay, tỷ lệ rối loạn ăn uống cao hơn đã được quan sát thấy so với phụ nữ cisgender. Hơn nữa, những người được chỉ định là nữ có nguy cơ đặc biệt. Một nghiên cứu nhỏ hơn đã báo cáo tỷ lệ thừa cân và béo phì cao ở thanh thiếu niên chuyển giới. Đối với những thanh thiếu niên này, việc có quá ít hoặc quá nhiều mỡ cơ thể có thể là một cách để che giấu các đặc điểm thể chất không mong muốn. Do đó, nên sàng lọc rối loạn ăn uống ở trẻ em và thanh thiếu niên không phù hợp với giới tính.

Các đặc điểm của Rối loạn phổ tự kỷ

Ngày càng có nhiều bằng chứng từ các đánh giá của phụ huynh và giáo viên, cũng như xem xét hồ sơ y tế, cho thấy các đặc điểm của rối loạn phổ tự kỷ (ASD) và GD cùng tồn tại ở một số thanh thiếu niên và người lớn. Mặc dù ASD phổ biến hơn ở nam giới so với nữ giới, ở những người phù hợp với giới tính, mối liên quan giữa ASD và GD là tương tự đối với cả nam và nữ khi sinh. Mặc dù không có hướng dẫn lâm sàng nào cho việc cung cấp dịch vụ chăm sóc cho trẻ em và thanh thiếu niên có cả GD và các đặc điểm ASD, các hướng dẫn đồng thuận ban đầu để đánh giá và chăm sóc đã có sẵn.

LỊCH SỬ TỰ NHIÊN CỦA PHIỀN MUỘN GIỚI

Thông tin về lịch sử tự nhiên của GD còn hạn chế. Điều này một phần là do việc điều trị y tế đã không thể tiếp cận được với nhiều người vì chi phí và/hoặc sự kỳ thị xung quanh tình trạng này. Ngoài ra, phần lớn những gì được biết về GD tập trung vào người lớn. Do đó, sự hiểu biết cơ bản về lịch sử tự nhiên của GD ở thanh thiếu niên chỉ mới được làm sáng tỏ. Ở đây, chúng tôi xem xét những gì hiện đang được hiểu về sự thuyên giảm so với sự tồn tại của GD ở trẻ em và thanh thiếu niên, và cả tác động của sự hỗ trợ của gia đình và điều trị y tế đối với tình trạng sức khỏe tâm thần của những người trẻ tuổi có bản dạng giới không phù hợp với giới tính khi sinh của họ.

Từ bỏ so với Kiên trì

Trong lịch sử, phần lớn trẻ em đến điều trị GD đã trải qua sự thuyên giảm (những người từ bỏ) vào cuối thời thơ ấu hoặc đầu tuổi vị thành niên. Các nghiên cứu về những người từ bỏ, và cả những người tiếp tục trải qua GD vào cuối tuổi vị thành niên và tuổi trưởng thành (những người kiên trì), đang bắt đầu tiết lộ các yếu tố phân biệt giữa các nhóm này. Cụ thể, những người được chỉ định là nữ khi sinh, những người có GD dữ dội hơn trong thời thơ ấu và thanh thiếu niên, và những người trải qua sự không hài lòng lớn hơn với các đặc điểm giới tính chính và phụ của họ có nhiều khả năng là những người kiên trì. Những người kiên trì cũng có nhiều khả năng bị thu hút tình dục bởi các thành viên cùng giới tính khi sinh của họ. Ngoài ra, khi được hỏi họ là bé trai hay bé gái, trẻ em có GD tồn tại có nhiều khả năng báo cáo rằng chúng tin mình là giới tính đối lập với giới tính khi sinh của chúng, trong khi những người từ bỏ có nhiều khả năng báo cáo rằng chúng ước mình là giới tính kia. Khả năng thuyên giảm GD vào cuối thời thơ ấu hoặc đầu tuổi vị thành niên, cùng với khả năng sử dụng sự khởi đầu của tuổi dậy thì, như một công cụ chẩn đoán cho sự tồn tại của GD, thúc đẩy các khuyến nghị trì hoãn việc ức chế dậy thì (xem “Điều trị y tế,” sau này) cho đến sau khi thanh niên chuyển giới bước vào giai đoạn đầu của tuổi dậy thì (giai đoạn Tanner 2-3).

Tác động của sự hỗ trợ và điều trị của gia đình

Trong số trẻ em tiền dậy thì bị GD có sự hỗ trợ của gia đình và đã chuyển đổi xã hội, trầm cảm không khác biệt so với mức trung bình của dân số và lo âu chỉ tăng nhẹ. Sau này trong quá trình phát triển, việc ức chế dậy thì có liên quan đến chức năng tâm lý xã hội được cải thiện ở thanh thiếu niên có GD tồn tại. Trong số thanh thiếu niên lớn tuổi và thanh niên bị GD đã được ức chế dậy thì, điều trị bằng hormone khác giới, và trong một số trường hợp phẫu thuật chuyển đổi giới tính – chức năng tâm lý có thể so sánh với dân số chung. Trong tất cả các nghiên cứu này, hỗ trợ sức khỏe tâm thần là một phần của chăm sóc đa ngành được cung cấp bởi các đội ngũ chăm sóc sức khỏe có kinh nghiệm. Do đó, nhiều bệnh đi kèm về sức khỏe tâm thần của GD được thảo luận trước đó được cải thiện khi sự hỗ trợ của gia đình được kết hợp với khả năng tiếp cận chăm sóc đa ngành cho trẻ em và thanh thiếu niên ở các giai đoạn phát triển khác nhau.

VAI TRÒ CỦA SỨC KHỎE TÂM THẦN TRONG CHĂM SÓC ĐA NGÀNH

Tiêu chuẩn Chăm sóc của Hiệp hội Chuyên môn Thế giới về Sức khỏe Người chuyển giới (WPATH) (WPATH, Phiên bản thứ 7) và Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của Hiệp hội Nội tiết về Người phiền muộn giới/Bất tương hợp giới thúc đẩy một số phương pháp tiếp cận để hỗ trợ tâm lý cho thanh thiếu niên bị GD và gia đình của họ. Khuyến nghị rằng thanh thiếu niên nên nhận được sự chăm sóc sức khỏe tâm thần trước, trong và sau quá trình chuyển đổi xã hội và y tế của họ. Vai trò của các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần bao gồm: khả năng đánh giá GD/GI ở trẻ em và thanh thiếu niên và sử dụng DSM và Phân loại Bệnh Quốc tế một cách thích hợp để chẩn đoán các tình trạng này; cung cấp tư vấn và tâm lý trị liệu hỗ trợ cho thanh thiếu niên và gia đình của họ; chẩn đoán và điều trị các tình trạng tâm thần khác ngoài GD; giới thiệu để ức chế dậy thì, liệu pháp hormone khác giới; và phẫu thuật chuyển đổi giới tính khi thích hợp, bao gồm đánh giá sự hiểu biết về các rủi ro và lợi ích của các phương pháp điều trị này; giới thiệu bệnh nhân và gia đình đến các nhóm hỗ trợ đồng đẳng; và giáo dục và vận động thay mặt cho bệnh nhân và gia đình của họ.

Cả WPATH và Hiệp hội Nội tiết đều đưa ra các yêu cầu về năng lực đối với các chuyên gia sức khỏe tâm thần cung cấp dịch vụ cho trẻ em và thanh thiếu niên bị GD. Chúng bao gồm đào tạo về sự phát triển giới tính của trẻ em/thanh thiếu niên (bao gồm cả bản dạng và vai trò không phù hợp với giới tính) và bệnh lý tâm thần ở trẻ em/thanh thiếu niên, với tối thiểu bằng Thạc sĩ về tâm lý học lâm sàng từ một chương trình được công nhận và giấy phép hành nghề có liên quan, và đào tạo có giám sát và năng lực về tâm lý trị liệu hoặc tư vấn, bao gồm cả điều trị GD, cũng như giáo dục thường xuyên trong các lĩnh vực này.

Chuyển đổi xã hội

Một số trẻ em được hưởng lợi từ việc chuyển đổi xã hội (phi y tế) để giúp xác định xem GD của chúng sẽ thuyên giảm hay tồn tại. Những thay đổi có thể đảo ngược cho phép một đứa trẻ sống theo giới tính mà chúng xác định ở nhà và ở trường (chẳng hạn như độ dài tóc, quần áo và thay đổi tên) có liên quan đến sức khỏe tâm thần được cải thiện trong nhóm này. Trẻ em trải qua quá trình chuyển đổi xã hội ít có khả năng trải qua sự thuyên giảm GD của chúng, và không rõ liệu điều này là do chỉ những người có GD mạnh hơn mới bắt đầu chuyển đổi xã hội, hay liệu bản thân việc chuyển đổi xã hội có tác động đến sự tiến triển của GD ở thanh thiếu niên hay không. Vì sự hiểu biết hiện tại về tác động của việc chuyển đổi xã hội thời thơ ấu đối với GD còn hạn chế, các chuyên gia sức khỏe tâm thần có thể làm việc với các gia đình để xác định xem lựa chọn này có tốt nhất cho con của họ hay không. Ví dụ, việc chuyển đổi xã hội có thể được coi là mang tính khám phá (trái ngược với hữu hạn) và có thể được thử lần đầu trong khi gia đình đi nghỉ hoặc trong sự riêng tư của gia đình.

ĐIỀU TRỊ Y TẾ

Các mô hình điều trị hiện tại

GD xuất hiện hoặc trở nên tồi tệ hơn khi bắt đầu dậy thì thể chất có khả năng dự đoán cao về bản dạng chuyển giới trong thời kỳ trưởng thành. Quan sát này là trung tâm của lý do can thiệp y tế ở thanh thiếu niên chuyển giới đủ điều kiện. Chăm sóc y tế cho thanh thiếu niên chuyển giới chủ yếu được thông tin bởi Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng từ Hiệp hội Nội tiết và các tổ chức đồng tài trợ và bởi Tiêu chuẩn Chăm sóc từ WPATH. Các tài liệu này tán thành việc sử dụng các chất chủ vận hormone giải phóng gonadotropin (GnRH) ở giai đoạn Tanner 2 của sự phát triển dậy thì (thể tích tinh hoàn > 4 mL đối với nam giới được chỉ định khi sinh hoặc giai đoạn đầu của sự nảy mầm vú đối với nữ giới được chỉ định khi sinh) ở thanh thiếu niên đáp ứng các tiêu chí về GD (được xác định một cách tối ưu bởi một chuyên gia về giới tính sức khỏe tâm thần có trình độ) đã xuất hiện hoặc trở nên tồi tệ hơn khi bắt đầu dậy thì. Các tiêu chí bổ sung để bắt đầu ức chế dậy thì bằng các chất chủ vận GnRH bao gồm: thanh thiếu niên đã yêu cầu điều trị và đã cung cấp sự đồng ý được thông tin và cha mẹ hoặc người giám hộ hợp pháp đã cung cấp sự đồng ý được thông tin, và bất kỳ mối quan tâm y tế hoặc tâm lý xã hội cùng tồn tại nào có thể cản trở việc điều trị đã được giải quyết. Không nên sử dụng các chất chủ vận GnRH ở trẻ em phiền muộn giới tiền dậy thì để ngăn chặn sự khởi đầu của tuổi dậy thì.

Được coi là hoàn toàn có thể đảo ngược, các chất chủ vận GnRH, bằng cách tạm dừng dậy thì, cung cấp thêm thời gian để khám phá bản dạng giới, mà không bị áp lực của sự tiến triển dậy thì tiếp tục, và ngăn chặn sự phát triển không thể đảo ngược của các đặc điểm giới tính phụ liên quan đến tuổi dậy thì không phù hợp với giới tính được khẳng định của người đó. Những thay đổi thể chất không mong muốn như vậy bao gồm sự phát triển vú, dáng người nữ, và có khả năng tầm vóc thấp ở những người được chỉ định là nữ khi sinh, và yết hầu, giọng nói trầm, cấu trúc xương nam, và có khả năng tầm vóc cao ở những người được chỉ định là nam khi sinh. Một quy trình theo dõi ban đầu và theo dõi khám thực thể, và xét nghiệm trong quá trình ức chế dậy thì bằng các chất chủ vận GnRH được nêu trong Hộp 19.2. Các chất chủ vận GnRH, mặc dù là lựa chọn ưu tiên để ức chế dậy thì, nhưng rất tốn kém và thường không thể tiếp cận được. Các lựa chọn thay thế để ức chế dậy thì bao gồm progestin dạng tiêm và uống.

(Nguồn: Hembree, W.C. và cộng sự (2017). Endocrine treatment of gender-dysphoric/gender-incongruent persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrine Metab, 102 (11), 1-35; được sự cho phép của Hiệp hội Nội tiết.)

Thanh thiếu niên đã trải qua quá trình ức chế dậy thì ở đầu tuổi dậy thì và tiếp tục đáp ứng các tiêu chí về GD có thể yêu cầu chuyển đổi kiểu hình bằng steroid sinh dục. Các khuyến nghị cụ thể theo độ tuổi để bắt đầu sử dụng steroid sinh dục khẳng định giới ở thanh thiếu niên phiền muộn giới không được nêu rõ trong Tiêu chuẩn Chăm sóc của WPATH phiên bản thứ bảy. Phiên bản gần đây nhất của Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của Hiệp hội Nội tiết khuyến nghị bắt đầu điều trị “sử dụng lịch trình tăng liều dần dần sau khi một nhóm đa ngành gồm các chuyên gia y tế và sức khỏe tâm thần đã xác nhận sự hiện diện của GD/GI và năng lực sức khỏe tâm thần đủ để đưa ra sự đồng ý được thông tin, mà hầu hết các cá nhân có được vào năm 16 tuổi.” Ngoài ra, phiên bản gần đây nhất của Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của Hiệp hội Nội tiết thừa nhận rằng có thể có những lý do thuyết phục để bắt đầu điều trị bằng hormone giới tính trước 16 tuổi ở một số thanh thiếu niên phiền muộn giới. Ở thanh thiếu niên phiền muộn giới có tuổi dậy thì bị chặn ở giai đoạn Tanner 2, việc trì hoãn điều trị bằng hormone giới tính khẳng định giới cho đến 16 tuổi có thể gây bất lợi cho sức khỏe xương; hơn nữa, việc giữ một người ở trạng thái tiền dậy thì cho đến 16 tuổi có thể có những ảnh hưởng bất lợi đến sức khỏe tâm thần. Một quy trình để gây dậy thì ở thanh thiếu niên phiền muộn giới, và các khuyến nghị về khám thực thể và theo dõi xét nghiệm ban đầu và theo dõi trong quá trình gây dậy thì được cung cấp lần lượt trong Hộp 19.3 và 19.4.

Trong quá trình gây dậy thì bằng cách tăng dần liều estrogen hoặc testosterone, nồng độ steroid sinh dục ban đầu sẽ không đủ để ức chế sự bài tiết steroid sinh dục nội sinh. Ở nữ chuyển giới, ngay cả khi đạt được nồng độ estrogen của người trưởng thành, khuyến nghị nên tiếp tục điều trị bằng chất chủ vận GnRH (hoặc một chất kháng androgen khác) cho đến khi cắt bỏ tuyến sinh dục. Do một số người chuyển giới trưởng thành có thể không chọn cắt bỏ tuyến sinh dục, cần có các nghiên cứu dài hạn để đánh giá các rủi ro tiềm ẩn của việc điều trị bằng chất chủ vận GnRH kéo dài. Việc điều trị bằng chất chủ vận GnRH thường có thể được dừng lại ở nam chuyển giới, một khi đã đạt được nồng độ testosterone của người trưởng thành.

Không có gì lạ khi một số thanh thiếu niên chuyển giới ban đầu đến khám khi họ đã gần như hoàn thành tuổi dậy thì hoặc đã qua tuổi dậy thì. Trong những trường hợp như vậy, nữ chuyển giới được điều trị bằng estrogen, cũng như một tác nhân ngăn chặn sự bài tiết và/hoặc hoạt động của testosterone, sử dụng các quy trình điển hình cho người chuyển giới trưởng thành. Về điều trị bằng estrogen, 17 β-estradiol (qua da, uống hoặc tiêm) được ưu tiên hơn estrogen liên hợp (ví dụ, premarin) hoặc estrogen tổng hợp (ví dụ, ethinyl estradiol) vì nồng độ estrogen liên hợp và tổng hợp không thể được theo dõi trong huyết thanh và ethinyl estradiol có liên quan đến nguy cơ gia tăng bệnh huyết khối tắc mạch và tử vong do các nguyên nhân tim mạch trong các nghiên cứu ở người lớn. Nam chuyển giới vị thành niên sau tuổi dậy thì có thể được điều trị chỉ bằng testosterone, theo các quy trình điển hình cho người chuyển giới trưởng thành. Mặc dù testosterone thường gây vô kinh trong vòng vài tháng, một progestin hoặc tác nhân khác có thể được sử dụng nếu chảy máu tử cung kéo dài.

(Nguồn: Hembree, W.C. và cộng sự (2017). Endocrine treatment of gender-dysphoric/gender-incongruent persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrine Metab, 102 (11), 1-35; được sự cho phép của Hiệp hội Nội tiết.)

(Nguồn: Hembree, W.C. và cộng sự (2017). Endocrine treatment of gender-dysphoric/gender-incongruent persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrine Metab, 102 (11), 1-35; được sự cho phép của Hiệp hội Nội tiết.)

Về phẫu thuật, một số thanh thiếu niên chuyển giới tìm kiếm các thủ thuật như vậy để đưa cơ thể của họ phù hợp hơn với bản dạng giới của họ. Khuyến nghị rằng phẫu thuật bộ phận sinh dục khẳng định giới liên quan đến việc cắt bỏ tuyến sinh dục và/hoặc cắt bỏ tử cung không nên diễn ra cho đến khi cá nhân đó đạt ít nhất 18 tuổi, hoặc tuổi thành niên hợp pháp ở quốc gia của họ. Đối với nam chuyển giới tìm kiếm phẫu thuật thu nhỏ ngực, Hướng dẫn của Hiệp hội Nội tiết thừa nhận rằng một số thanh thiếu niên có thể xem xét thủ thuật này trước 18 tuổi, nhưng lưu ý rằng không có đủ bằng chứng để khuyến nghị một yêu cầu độ tuổi cụ thể. Các hướng dẫn này gợi ý rằng các bác sĩ lâm sàng nên xem xét tình trạng sức khỏe thể chất và tâm thần của từng bệnh nhân, khi xác định thời gian của thủ thuật này.

Kết quả và các tác dụng phụ tiềm ẩn

Dữ liệu kết quả hạn chế có sẵn dựa trên các mô hình điều trị hiện tại. Như đã lưu ý trước đó, một nghiên cứu được công bố cho đến nay đã đánh giá sức khỏe tâm thần ở thanh thiếu niên/thanh niên chuyển giới trước và sau khi điều trị bằng chất chủ vận GnRH, sau khi điều trị bằng steroid sinh dục khẳng định giới, và 1 năm sau “phẫu thuật chuyển đổi giới tính.” Khi kết thúc giai đoạn quan sát, GD đã được giải quyết, chức năng tâm lý chung đã được cải thiện, và cảm giác “hạnh phúc” được quan sát thấy bằng hoặc lớn hơn so với nhóm chứng phù hợp với lứa tuổi. Ngoài ra, không ai trong số 55 người tham gia nghiên cứu hối tiếc về việc điều trị.

Các tác dụng phụ tiềm ẩn của việc ức chế dậy thì bằng các chất chủ vận GnRH ở thanh thiếu niên chuyển giới, như đã được xem xét gần đây, bao gồm mật độ khoáng của xương (BMD) bị suy giảm và khả năng sinh sản bị ảnh hưởng. Ngoài ra, có những ảnh hưởng chưa rõ ràng đến sự phát triển của não, chỉ số khối cơ thể (BMI), và thành phần cơ thể.

Về sức khỏe xương, một nghiên cứu dọc 6 năm (kéo dài trong giai đoạn ức chế dậy thì, điều trị bằng hormone giới tính khẳng định giới, và cắt bỏ tuyến sinh dục), đã quan sát thấy sự giảm đáng kể điểm z của BMD vùng cột sống thắt lưng (so với giới tính khi sinh) ở nữ chuyển giới, với sự giảm tương tự, sau khi ức chế dậy thì ở nam chuyển giới. Các hạn chế tiềm ẩn của nghiên cứu, như được các tác giả thừa nhận, bao gồm số lượng người tham gia nghiên cứu tương đối nhỏ, liều lượng hormone giới tính tương đối thấp, và thiếu thông tin về các yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến BMD, bao gồm tình trạng vitamin D, lượng canxi trong chế độ ăn, và tập thể dục chịu trọng lượng. Trong quá trình ức chế dậy thì bằng các chất chủ vận GnRH ở thanh thiếu niên chuyển giới đầu tuổi dậy thì, khuyến nghị nên theo dõi tình trạng vitamin D và bổ sung nếu cần, và khuyến khích lượng canxi trong chế độ ăn đầy đủ và tập thể dục chịu trọng lượng. Trong một nghiên cứu riêng biệt, các dấu ấn chu chuyển xương và điểm z của mật độ biểu kiến khoáng của xương (BMAD) đã giảm, sau khi điều trị bằng chất chủ vận GnRH ở thanh thiếu niên chuyển giới trẻ tuổi hơn, trong khi sự gia tăng BMAD được quan sát thấy sau 2 năm điều trị bằng hormone giới tính khẳng định giới, ở cả thanh thiếu niên chuyển giới trẻ và lớn tuổi hơn. Một nghiên cứu theo dõi 22 năm của một thanh thiếu niên phiền muộn giới, được điều trị ban đầu bằng chất chủ vận GnRH và sau đó bằng hormone giới tính khẳng định giới, cho thấy BMD nằm trong phạm vi bình thường đối với cả hai giới khi được đánh giá ở tuổi 35.

Một cuộc thảo luận về những ảnh hưởng đối với khả năng sinh sản phải đi trước bất kỳ phương pháp điều trị nào đối với thanh thiếu niên phiền muộn giới bằng cả chất chủ vận GnRH hoặc hormone giới tính khẳng định giới. Thanh thiếu niên chuyển giới có thể muốn bảo tồn khả năng sinh sản, điều này có khả năng bị ảnh hưởng nếu dậy thì bị ức chế ở giai đoạn sớm, và cá nhân đó sau đó chuyển đổi bằng hormone giới tính khẳng định giới. Sự trưởng thành trong ống nghiệm của các tế bào mầm người vẫn chưa đạt được, mặc dù một số gia đình chọn đông lạnh một phần mô tuyến sinh dục tiền dậy thì để sử dụng trong tương lai. Đông lạnh tinh trùng hoặc trứng trưởng thành là một lựa chọn cho thanh thiếu niên cuối tuổi dậy thì/hoàn toàn dậy thì. Tuy nhiên, các báo cáo gần đây chỉ ra rằng ngay cả khi được tư vấn về tác động tiềm ẩn của việc điều trị bằng hormone giới tính đối với khả năng sinh sản và các lựa chọn để bảo tồn khả năng sinh sản, chỉ một tỷ lệ nhỏ thanh thiếu niên như vậy đã chọn theo đuổi việc bảo tồn khả năng sinh sản. Các bảng câu hỏi để đánh giá thái độ về khả năng sinh sản và bảo tồn khả năng sinh sản ở thanh thiếu niên chuyển giới và cha mẹ của họ gần đây đã được phát triển.

Về chức năng não, cho đến nay có rất ít nghiên cứu đã đánh giá các tác dụng phụ tiềm ẩn của các chất chủ vận GnRH ở thanh thiếu niên chuyển giới. Khi so sánh các nhóm nhỏ thanh thiếu niên chuyển giới được điều trị bằng chất chủ vận GnRH so với không được điều trị (cả nam thành nữ và nữ thành nam), không có sự suy giảm đáng kể về chức năng điều hành, một cột mốc phát triển thường đạt được trong tuổi dậy thì. Một nghiên cứu dọc 28 tháng ở một thanh thiếu niên chuyển giới, đang được điều trị bằng chất chủ vận GnRH, cho thấy thiếu sự thay đổi dự kiến về dị hướng phân đoạn của chất trắng, một thước đo sự trưởng thành của não được cho là thường xảy ra trong tuổi dậy thì, cũng như giảm 9 điểm trong bài kiểm tra trí nhớ hoạt động sau 22 tháng ức chế dậy thì. Do sự thiếu hụt dữ liệu tương đối này, cần có các nghiên cứu dọc sâu hơn để đánh giá tác động của việc điều trị bằng chất chủ vận GnRH đối với sự phát triển và chức năng của não ở thanh thiếu niên chuyển giới.

Các nghiên cứu đánh giá tác động của việc điều trị bằng chất chủ vận GnRH đối với BMI và thành phần cơ thể cũng đã được thực hiện. Mặc dù các kết quả khác nhau đã được quan sát thấy đối với BMI, sự gia tăng tỷ lệ mỡ và giảm tỷ lệ khối lượng cơ nạc, sau 1 năm điều trị bằng chất chủ vận GnRH, đã được báo cáo ở cả thanh thiếu niên chuyển giới nam và nữ. Trong một nghiên cứu riêng biệt, tăng cân đáng kể đã được báo cáo ở một trong số 27 thanh thiếu niên chuyển giới được điều trị bằng chất chủ vận GnRH, mặc dù BMI của cá nhân này được ghi nhận là lớn hơn phân vị thứ 85 trước khi điều trị.

Một số lượng nhỏ các nghiên cứu ngắn hạn cho đến nay đã đánh giá các tác dụng phụ tiềm ẩn của hormone giới tính khẳng định giới ở thanh thiếu niên chuyển giới. Không có sự thay đổi về huyết áp, điểm độ lệch chuẩn BMI, tỷ lệ khối lượng cơ nạc, hoặc tỷ lệ mỡ được quan sát thấy trong một nghiên cứu từ Hà Lan trên 28 nữ chuyển giới được điều trị từ 1 đến 3 năm, chủ yếu bằng cách tăng dần liều 17 β-estradiol. Ngoài ra, không có bất thường nào được quan sát thấy với các men gan hoặc creatinine, và không có sự thay đổi về hematocrit hoặc hemoglobin A1c. Tăng prolactin máu được quan sát thấy ở một cá nhân đã nhận được điều trị bằng ethinyl estradiol liều cao để hạn chế tăng trưởng tầm vóc.

Hai nghiên cứu từ Hoa Kỳ đã đánh giá các tác dụng phụ tiềm ẩn của hormone giới tính khẳng định giới ở thanh thiếu niên và thanh niên chuyển giới. Sau khi điều trị bằng 17 β-estradiol ở 44 nữ chuyển giới, không thấy bất thường nào về huyết áp, BMI, hemoglobin/hematocrit, lipid, các nghiên cứu chức năng thận và gan, hoặc prolactin. Sau khi điều trị bằng testosterone ở 72 nam chuyển giới, có sự gia tăng BMI và hemoglobin/hematocrit (nồng độ hematocrit trên mức sinh lý được thấy ở 4% cá nhân) và giảm nồng độ cholesterol lipoprotein mật độ cao; không thấy bất thường nào về huyết áp, các nghiên cứu chức năng thận và gan, hoặc hemoglobin A1c. Một nghiên cứu tiền cứu riêng biệt, sau 21 đến 31 tháng điều trị bằng hormone khẳng định giới ở 25 cá nhân nữ chuyển giới và 34 cá nhân nam chuyển giới, không cho thấy tác dụng phụ có ý nghĩa lâm sàng nào trong một loạt các thông số chuyển hóa.

NHỮNG THÁCH THỨC TRONG VIỆC CUNG CẤP DỊCH VỤ CHĂM SÓC

Chăm sóc đa ngành cho thanh thiếu niên chuyển giới đại diện cho một trọng tâm tương đối mới của dịch vụ lâm sàng và nghiên cứu. Mặc dù đã có những tiến bộ đáng kể, bắt đầu với công việc tiên phong từ Hà Lan, chỉ có các nghiên cứu hạn chế về tính an toàn và hiệu quả, với hầu như không có dữ liệu được công bố về việc sử dụng các chất chủ vận GnRH để ức chế dậy thì ở thanh thiếu niên phiền muộn giới dưới 12 tuổi, hoặc hormone khác giới ở thanh thiếu niên chuyển giới dưới 16 tuổi. Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng thường được coi là tiêu chuẩn vàng; tuy nhiên, phương pháp tiếp cận này để nghiên cứu các can thiệp nội tiết tố ở thanh thiếu niên phiền muộn giới không được coi là khả thi hoặc có đạo đức. Mặc dù ngày càng có nhiều chương trình lâm sàng xuất hiện trên khắp thế giới trong những năm gần đây, có nhiều khu vực địa lý không có các dịch vụ như vậy, đòi hỏi bệnh nhân và gia đình của họ phải đi lại xa. Ngoài ra, có những hạn chế đáng kể trong việc tiếp cận các phương pháp điều trị y tế, vì tất cả các can thiệp nội tiết tố cho thanh thiếu niên phiền muộn giới đều được coi là “ngoài nhãn” ở Hoa Kỳ, rất tốn kém (đặc biệt là các chất chủ vận GnRH), và thường bị các công ty bảo hiểm từ chối. Hơn nữa, việc thiếu đào tạo chính thức của các nhà cung cấp dịch vụ và định kiến và sự hiểu lầm từ phía gia đình, cộng đồng, và cả các nhà cung cấp dịch vụ y tế và sức khỏe tâm thần đều hạn chế khả năng tiếp cận chăm sóc tối ưu.

Có những thách thức bổ sung trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc tối ưu cho thanh thiếu niên chuyển giới. Trong khi hầu hết các nghiên cứu được công bố đã được thực hiện trong bối cảnh mô hình giới nhị phân, ngày càng có nhiều thanh thiếu niên tìm kiếm sự chăm sóc xác định là giới phi nhị nguyên. Một hạn chế khác đối với việc cung cấp dịch vụ chăm sóc dựa trên bằng chứng là hầu hết các nghiên cứu về trẻ em, thanh thiếu niên và thanh niên bị GD chỉ bao gồm những người bị GD khởi phát sớm. Một hiện tượng được gọi là phiền muộn giới khởi phát nhanh (ROGD), trong đó GD lần đầu tiên được biểu hiện bởi thanh thiếu niên lớn tuổi hơn trong hoặc sau khi hoàn thành tuổi dậy thì, hiện vẫn chưa được hiểu rõ. Những lo ngại về phương pháp luận đã được nêu ra liên quan đến báo cáo ROGD (đặt câu hỏi về sự tồn tại của chính ROGD), bao gồm thực tế là chỉ có cha mẹ (được tuyển dụng từ các trang web) và không có thanh thiếu niên phiền muộn giới nào tham gia vào nghiên cứu, và rằng cha mẹ không được tuyển dụng từ các trang web hỗ trợ thanh thiếu niên chuyển giới. Cần có nhiều nghiên cứu hơn để hiểu rõ hơn về những thanh thiếu niên đã được mô tả là bị ROGD để cung cấp dịch vụ chăm sóc an toàn và hiệu quả một cách tối ưu cho những cá nhân này.

KẾT LUẬN

Những tiến bộ đáng kể trong sự hiểu biết của chúng ta về thanh thiếu niên chuyển giới/không phù hợp với giới tính đã đạt được, mặc dù vẫn còn những khoảng trống kiến thức đáng kể. Các nghiên cứu thuyết phục đã xuất hiện ủng hộ khái niệm rằng bản dạng giới không đơn thuần là một cấu trúc tâm lý xã hội, mà phản ánh một sự tương tác phức tạp của các yếu tố sinh học, môi trường và văn hóa. Việc loại bỏ thuật ngữ “rối loạn bản dạng giới,” thay thế bằng “phiền muộn giới” trong DSM-V, nhấn mạnh rằng bản dạng chuyển giới, tự nó, không còn được coi là bệnh lý, và rằng mối quan tâm lâm sàng nên tập trung vào GD có thể có mặt, cùng với các thách thức sức khỏe tâm thần đi kèm. Nghiên cứu dài hạn đầu tiên, dựa trên các mô hình chăm sóc hiện tại, chỉ ra rằng các bệnh đi kèm về sức khỏe tâm thần ở thanh thiếu niên phiền muộn giới hoặc giảm đáng kể hoặc được giải quyết, khi những cá nhân như vậy được cung cấp dịch vụ chăm sóc khẳng định giới, được cung cấp một cách tối ưu trong một môi trường lâm sàng đa ngành. Cần có các nghiên cứu kết quả tiền cứu, dài hạn hơn để tối ưu hóa việc chăm sóc cho thanh thiếu niên chuyển giới/không phù hợp với giới tính.

BẢNG CHÚ GIẢI THUẬT NGỮ Y HỌC ANH – VIỆT, CHƯƠNG 19