Tiền sản giật

Mục tiêu học tập

1. Xác định tiền sản giật và hiểu dịch tễ học cũng như các yếu tố nguy cơ của nó.
2. Giải thích cơ chế bệnh sinh của tiền sản giật, bao gồm vai trò của các yếu tố nhau thai, mẹ và miễn dịch.
3. Trình bày được biểu hiện lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật.
4. Phác thảo việc quản lý tiền sản giật, bao gồm điều trị hạ huyết áp, điều trị dự phòng co giật và lập kế hoạch sinh nở.
5. Thảo luận về các biến chứng ngắn hạn và dài hạn của tiền sản giật ở mẹ và thai nhi.
6. Nhận thức được tầm quan trọng của việc chăm sóc đa ngành và giáo dục bệnh nhân trong việc quản lý tiền sản giật.

I. Tổng quan

A. Định nghĩa và dịch tễ học

1. Định nghĩa tiền sản giật:
   • Tiền sản giật là một hội chứng đặc hiệu khi mang thai được đặc trưng bởi sự khởi phát mới của tăng huyết áp (huyết áp tâm thu ≥140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg) và protein niệu ( ≥300 mg mỗi 24 giờ) sau 20 tuần mang thai trong tình trạng huyết áp bình thường trước đó. 
   • Đây là một rối loạn đa hệ thống có thể ảnh hưởng đến nhiều cơ quan khác nhau, bao gồm gan, thận và não.
2. Dịch tễ học tiền sản giật:
   • Tỷ lệ hiện mắc: Tiền sản giật ảnh hưởng đến khoảng 3-8% tổng số ca mang thai trên toàn thế giới.
   • Tỷ lệ mắc mới: Tỷ lệ mắc tiền sản giật khác nhau giữa các vùng và dân số khác nhau, với tỷ lệ cao hơn được quan sát thấy ở các nước đang phát triển.
   • Xu hướng: Tỷ lệ mắc tiền sản giật ngày càng gia tăng trong những năm gần đây, có thể là do sự phổ biến ngày càng tăng của các yếu tố nguy cơ như béo phì, tuổi mẹ cao và các công nghệ hỗ trợ sinh sản.
   • Tỷ lệ tử vong: Tiền sản giật là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở bà mẹ và chu sinh, gây ra khoảng 76.000 ca tử vong mẹ và 500.000 ca tử vong thai nhi/trẻ sơ sinh hàng năm trên toàn thế giới.

B. Yếu tố rủi ro

1. Yếu tố mẹ:
   • Tính không tương đương
   • Tuổi mẹ cao (>35 tuổi)
   • Béo phì (chỉ số khối cơ thể ≥30 kg/m2)
   • Tăng huyết áp mãn tính
   • Đái tháo đường (có từ trước hoặc khi mang thai)
   • Bệnh thận
   • Rối loạn tự miễn dịch (ví dụ, bệnh lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng kháng phospholipid)
   • Đa thai
   • Tiền sử tiền sản giật ở lần mang thai trước
2. Yếu tố bào thai:
   • Bất thường về nhiễm sắc thể của thai nhi (ví dụ trisomy 13, 18)
   • nốt ruồi hydatidiform
3. Yếu tố nhau thai:
   • Bất thường về nhau thai (ví dụ, nhau bong non, nhau tiền đạo)
   • Mang thai trứng
4. Nhân tố môi trường:
   • Các yếu tố về chế độ ăn uống (ví dụ, lượng canxi thấp, lượng muối cao)
   • Hút thuốc (tác dụng bảo vệ)
   • Công nghệ hỗ trợ sinh sản

Bảng 1: Các yếu tố nguy cơ gây tiền sản giật

II. Cơ chế bệnh sinh của tiền sản giật

A. Yếu tố nhau thai

1. Nhau thai bất thường
   • Sự tái cấu trúc của các động mạch xoắn ốc bị suy giảm: Trong thai kỳ bình thường, các động mạch xoắn ốc trải qua những thay đổi sinh lý, dẫn đến tăng lưu lượng máu đến nhau thai. Trong tiền sản giật, quá trình này bị suy giảm, dẫn đến giảm tưới máu tử cung nhau thai.
   • Xâm lấn nguyên bào nuôi nông: Sự xâm lấn bất thường của nguyên bào nuôi vào màng rụng và cơ tử cung của mẹ dẫn đến sự biến đổi không hoàn toàn của các động mạch xoắn ốc, góp phần gây thiếu máu cục bộ và thiếu oxy ở nhau thai.
2. Stress oxy hóa và rối loạn chức năng nội mô
   • Thiếu máu cục bộ và thiếu oxy ở nhau thai dẫn đến tăng stress oxy hóa, có thể làm tổn thương nội mô mạch máu nhau thai.
   • Rối loạn chức năng nội mô dẫn đến giải phóng nhiều yếu tố khác nhau, chẳng hạn như tyrosine kinase-1 (sFlt-1) hòa tan và endoglin hòa tan (sEng), góp phần vào sự phát triển của bệnh tăng huyết áp và rối loạn chức năng cơ quan khác của mẹ.

B. Yếu tố mẹ

1. Suy giảm miễn dịch
   • Mang thai bình thường có liên quan đến sự thay đổi theo hướng phản ứng miễn dịch chống viêm, chiếm ưu thế hơn Th2. Trong tiền sản giật, sự thay đổi này bị suy yếu, dẫn đến tình trạng viêm, Th1 chiếm ưu thế.
   • Phản ứng viêm của mẹ tăng lên có thể góp phần gây rối loạn chức năng nội mô và phát triển bệnh cao huyết áp cũng như rối loạn chức năng cơ quan khác của mẹ.
2. Thay đổi chuyển hóa và tim mạch
   • Các tình trạng chuyển hóa và tim mạch đã có từ trước, chẳng hạn như béo phì, kháng insulin và tăng huyết áp, có thể khiến phụ nữ phát triển tiền sản giật.
   • Những tình trạng tiềm ẩn này có thể làm trầm trọng thêm phản ứng viêm của mẹ và thúc đẩy rối loạn chức năng nội mô, góp phần hơn nữa vào cơ chế bệnh sinh của tiền sản giật.

C. Ảnh hưởng di truyền và môi trường

1. Yếu tố di truyền
   • Tiền sản giật có yếu tố di truyền mạnh mẽ, trong đó cả yếu tố di truyền của mẹ và con đều đóng vai trò.
   • Các biến thể di truyền cụ thể có liên quan đến việc tăng nguy cơ tiền sản giật, bao gồm các gen liên quan đến sự hình thành mạch, viêm và chức năng mạch máu.
2. Nhân tố môi trường
   • Các yếu tố trong chế độ ăn uống, chẳng hạn như lượng canxi thấp và lượng muối cao, có thể ảnh hưởng đến nguy cơ tiền sản giật.
   • Hút thuốc luôn có liên quan đến nguy cơ tiền sản giật thấp hơn, mặc dù cơ chế cơ bản vẫn chưa được hiểu đầy đủ.

Hình 1: Cơ chế bệnh sinh của tiền sản giật

III. Tiêu chuẩn chẩn đoán và biểu hiện lâm sàng

A. Tiêu chuẩn huyết áp

1. Tăng huyết áp mới khởi phát: Huyết áp tâm thu ≥140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg, được đo hai lần cách nhau ít nhất 4 giờ, sau 20 tuần mang thai ở phụ nữ có huyết áp bình thường trước đó.
2. Tăng huyết áp nặng: Huyết áp tâm thu ≥160 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥110 mmHg.

B. Protein niệu và các xét nghiệm chẩn đoán khác

1. Protein niệu: ≥300 mg protein trong nước tiểu 24 giờ hoặc tỷ lệ protein-creatinine ≥0,30 mg/mmol.
2. Các xét nghiệm chẩn đoán khác:
   • Chức năng thận: Creatinine huyết thanh, nitơ urê máu, axit uric
   • Chức năng gan: Aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), lactate dehydrogenase (LDH)
   • Huyết học: Số lượng tiểu cầu, tan máu (phết máu ngoại vi)
   • Sức khỏe thai nhi: Sự phát triển của thai nhi, lượng nước ối, nghiên cứu Doppler

Bảng 2: Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật

C. Chẩn đoán phân biệt

1. Tăng huyết áp thai kỳ: Tăng huyết áp mới khởi phát mà không có protein niệu hoặc rối loạn chức năng cơ quan khác.
2. Tăng huyết áp mãn tính: Tăng huyết áp xuất hiện trước khi mang thai hoặc được chẩn đoán trước 20 tuần tuổi thai.
3. Tăng huyết áp mãn tính kèm theo tiền sản giật: Tăng huyết áp đã có từ trước kèm theo sự phát triển của protein niệu hoặc rối loạn chức năng cơ quan khác.
4. Sản giật: Tiền sản giật kèm theo các cơn co giật.
5. Hội chứng HELLP: Tan máu, men gan tăng cao và số lượng tiểu cầu thấp.

IV. Quản lý tiền sản giật

A. Liệu pháp hạ huyết áp

1. Thuốc hàng đầu:
   • Labetalol: 100-400 mg uống mỗi 8-12 giờ
   • Methyldopa: 250-500 mg uống mỗi 8 giờ
   • Nifedipine (giải phóng ngay lập tức): 10-20 mg uống mỗi 6-8 giờ
2. Thời điểm và mục tiêu điều trị:
   • Bắt đầu điều trị hạ huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥160 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥110 mmHg.
   • Huyết áp mục tiêu: 130-155/80-105 mmHg.

Bảng 3: Thuốc hạ huyết áp được khuyên dùng cho tiền sản giật

B. Dự phòng co giật