Suy tim do bệnh cơ tim phì đại

ThS. BS TRẦN CÔNG DUY¹

NGUYỄN CHÂU TUẤN²

¹ Giảng viên bộ môn Nội Tổng quát, Đại học Y Dược TPHCM

² Bác sĩ nội trú bộ môn Lão Khoa, Đại học Y Dược TPHCM

ĐẠI CƯƠNG

Bệnh cơ tim phì đại (BCTPĐ) là tình trạng tăng độ dày thành tim (≥ 15mm ở người trưởng thành, hoặc ≥ 13mm ở người trưởng thành có người thân trực hệ đời thứ nhất bị BCTPĐ) ở một hoặc nhiều hơn các vùng của thành thất trái, mà không thể giải thích được bằng các tình trạng bất thường về tải áp lực [14], [15].

Hầu hết các bệnh nhân có phì đại vách liên thất không đối xứng và khoảng 40 – 70% có BCTPĐ tắc nghẽn, được chẩn đoán bởi chênh áp trong buồng thất trái ≥ 30 mmHg lúc nghỉ (khoảng 25% bệnh nhân) hoặc lúc gắng sức [15], [39],[52]. BCTPĐ không tắc nghẽn, có chênh áp < 30mmHg lúc nghỉ và/hoặc lúc gắng sức, hiện diện ở 30 – 60% bệnh nhân [15], [39], [52].

Trong một số báo cáo ở Châu Âu, Châu Á và Bắc Mỹ, tỉ lệ hiện mắc của BCTPĐ là 2-5 ca trên 1000 dân [9],[22], [47],[78]. Trong 60% bệnh nhân, BCTPĐ là hậu quả của những đột biến gen sarcomere theo nhiễm sắc thể trội, trong khi những nguyên nhân khác bao gồm các hội chứng di truyền, các rối loạn thần kinh cơ và các bệnh lý dự trữ đặc trưng bởi sự tích tụ các chất bất thường trong gian bào (như bệnh Anderson-Fabry, Pompe, hoặc Danon, v.v…) chiếm từ 5 – 10% bệnh nhân[14], [44]. Ở khoảng 30% bệnh nhân, nguyên nhân của BCTPĐ vẫn chưa rõ [15]. Đánh giá các nguyên nhân của suy tim trong BCTPĐ được trình bày trong hình 1.

Hình 1. Các nguyên nhân của BCTPĐ

Suy tim có hai đặc điểm lâm sàng khác biệt trong BCTPĐ; trong phần lớn các bệnh nhân, suy tim có biểu hiện kiểu hình là suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF), với đặc điểm đặc biệt ở các bệnh nhân là tắc nghẽn đường ra thất trái, trong khi chỉ có một phần nhỏ bệnh nhân tiến triển suy tim phân suất tống máu giảm ở giai đoạn sau. Do sự không đồng nhất về nguyên nhân và lâm sàng, việc xác định tỉ lệ mới mắc của suy tim do BCTPĐ là một thách thức. Dữ liệu từ một nghiên cứu đoàn hệ với 1000 bệnh nhân được chẩn đoán BCTPĐ ở tuổi trung niên (30 – 59 tuổi) cho thấy tỉ lệ mới mắc của suy tim khoảng 50%, với triệu chứng thay đổi từ nhẹ đến nặng (NYHA II – IV) [34]. Trong nghiên cứu sổ bộ trên 3208 người có bệnh cơ tim ở Châu Âu, tỉ lệ hiện mắc của suy tim có triệu chứng ở những bệnh nhân có BCTPĐ là 67% (triệu chứng NYHA II và III – IV lần lượt là 49,9% và 17,4%) [8]. Tuy nhiên, tỉ lệ hiện mắc được đề cập của suy tim do BCTPĐ có thể bị ước tính quá mức do sự ít đại diện của các đối tượng có triệu chứng nhẹ hoặc không có triệu chứng trong hệ thống dữ liệu. Suy tim thường gặp trong phần lớn các bệnh nhân có BCTPĐ tắc nghẽn và 10% bệnh nhân với BCTPĐ không tắc nghẽn [35]. Suy tim cấp không thường gặp, tuy nhiên có thể bị thúc đẩy bởi các tình trạng như loạn nhịp nhanh (như rung nhĩ), thiếu máu cục bộ cơ tim, hở van hai lá cấp hoặc nặng lên (như đứt dây thừng gân), hoặc bệnh đồng mắc (như nhiễm độc giáp) [15], [27],[49]. Tiến triển đến suy tim nặng (như triệu chứng NYHA II – IV) xảy ra ở 3,5 – 17% bệnh nhân, thường là hậu quả của tắc nghẽn đường ra thất trái, hoặc do tái cấu trúc thất trái làm rối loạn chức năng tâm thu [23], [43], [50], [71]. Tỉ lệ hiện mắc của suy tim do BCTPĐ không có sự khác biệt về giới hoặc chủng tộc, nhưng những bệnh nhân có bệnh protein sarcomere có xu hướng tiến triển thành suy tim ở tuổi trẻ hơn và có xu hướng suy tim tiến triển cao hơn so với những bệnh nhân không có các đột biến [51]. Những bệnh nhân có các rối loạn di truyền hiếm (như bệnh Anderson-Fabry, Danon hoặc bệnh ty thể) thường có bệnh lý đa hệ thống, nhưng biểu hiện lâm sàng thường (khoảng 60%) nổi bật với các triệu chứng của suy tim cũng như các bất thường về dẫn truyền[42].

Ở những bệnh nhân suy tim, những người có BCTPĐ chiếm 2 – 3% [72]. Tỉ lệ bệnh nhân BCTPĐ được ghép tim vì suy tim nặng hơi thấp hơn so với những nguyên nhân khác, vì BCTPĐ là một bệnh hiếm [77]. Tuy nhiên, khi so với những bệnh nhân khác được ghép tim, những bệnh nhân BCTPĐ thường trẻ hơn và có ít bệnh đồng mắc hơn tại cùng thời điểm ghép tim. Điều này cũng làm cho tiên lượng ngắn hạn và dài hạn sau ghép tương đương hoặc khả quan hơn [77].

SINH LÝ BỆNH

Bệnh cơ tim phì đại do đột biến gen sarcomere

Ở bệnh nhân BCTPĐ do gen, phì đại và xáo trộn tế bào cơ tim xảy ra để đáp ứng với rối loạn cân bằng năng lượng do tiêu thụ năng lượng quá mức nhằm tạo ra sức căng trong sarcomere[17], [70]. Mất cân bằng năng lượng, cùng với nhu cầu oxy cao của cơ tim phì đại dẫn đến các đợt thiếu máu cục bộ cơ tim do tăng nhu cầu (như khi gắng sức hoặc tim nhanh) có thể giải thích các triệu chứng đau ngực, giảm khả năng gắng sức và khó thở khi gắng sức [31]. Ở một vài bệnh nhân, cơ chế sinh lý bệnh có thể nặng nề hơn do quá tải huyết động gây tắc nghẽn động đường ra thất trái, ở giữa buồng hoặc đa tầng[32]. Rối loạn chức năng vi mạch vành, đặc trưng bởi bất thường cấu trúc và giảm lưu lượng dòng máu trong những động mạch vành trong thành tim, cũng đóng một vai trò quan trọng trong các đợt thiếu máu cơ tim tái phát và hình thành suy tim [38]. Ngoài ra, rối loạn kết thúc co cơ với nồng độ Ca²⁺ nội bào thấp làm cơ dãn ra không hoàn toàn và rối loạn chức năng tâm trương có thể xuất hiện trước và sau sự phát triển phì đại quá mức [24].

Ở một số bệnh nhân, sự tích luỹ ảnh hưởng của các yếu tố này làm thiếu hụt năng lượng trong tế bào cơ tim sau đó dẫn đến việc mất tế bào cơ tiến triển và thay thế bởi mô xơ, cuối cùng dẫn đến tái cấu trúc thất trái và rối loạn chức năng tâm thu và suy tim phân suất tống máu giảm. Thật vậy, trong một phân tích gộp gồm 1063 bệnh nhân BCTPĐ được theo dõi trung bình 3,1 năm cho thấy sự thay thế bởi mô xơ trên cộng hưởng từ bắt tính hiệu cản từ muộn LGE-CMR tiên đoán tăng nguy cơ tử vong có ý nghĩa do suy tim [21]. Trong một nghiên cứu về mô học trên 30 trái tim ghép ở giai đoạn cuối của BCTPĐ, hơn 1/3 cơ tim thất trái bị thay thế bởi mô xơ, đặc biệt ở vùng mỏm thất trái và vách liên thất [18]. Những bệnh nhân có đột biến đa gen trong protein sarcomere (chiếm đến 5% dân số BCTPĐ) có nhiều nguy cơ thúc đẩy tiến triển đến bệnh giai đoạn cuối [19],[20]. Ngoài ra, yếu tố gia đình có suy tim nặng được ghi nhận là một chỉ dấu nguy cơ của kết cục xấu ở các thành viên khác trong gia đình [23]. Bên cạnh đó, các bệnh đồng mắc (như viêm cơ tim hoặc bệnh động mạch vành thượng tâm mạc) có thể liên quan đến tái cấu trúc thất trái và tiến triển thành suy tim toàn phát [52].

Ở những bệnh nhân BCTPĐ tắc nghẽn, độ nặng của suy tim được quyết định bởi quá tải áp lực gây ra bởi tắc nghẽn động học đường ra thất trái trong thời kì tâm thu [35]. Những thay đổi hình thái đặc trưng liên quan suy tim trong BCTPĐ được tóm tắt trong hình 2. Tắc nghẽn trong buồng tim thường gặp nhất liên quan đến tắc nghẽn đường ra và gây ra bởi kết hợp tắc nghẽn vật lý của phì đại mô vách liên thất, cử động ra trước bất thường trong kì tâm thu của van hai lá (SAM) và  những khiếm khuyết co và dãn cơ tim. Ở 5 – 10% bệnh nhân, chênh lệch áp lực gây ra duy nhất bởi tắc nghẽn giữa buồng tim do vị trí bất thường của vùng vách liên thất phì đại và cơ nhú trước bên [35]. Các thay đổi động học trong chênh áp để đáp ứng với các thay đổi về co bóp cơ tim và tình trạng tải (như gắng sức, dịch) giải thích sự thay đổi theo thời gian và xuất hiện chậm của các triệu chứng của suy tim trong BCTPĐ [35]. Ở những bệnh nhân không có chênh áp nhiều lúc nghỉ, các nghiệm pháp gắng sức tim phổi là biện pháp được ưa thích sử dụng để phát hiện tắc nghẽn [14]. Rối loạn chức năng tâm trương thất trái đại diện cho một cơ chế quan trọng khác trong việc hình thành suy tim (như suy tim với phân suất tống máu thất trái bảo tồn) trong BCTPĐ. Rối loạn chức năng tâm trương  xuất hiện ở hầu hết các bệnh nhân, bất kể có tắc nghẽn buồng tim hay không và được đặc trưng bởi dãn đẳng trường kéo dài và giảm khả năng đổ đầy thất [52]. Bên cạnh đó, bất thường van hai lá, cầu cơ mạch vành, phình mỏm tim, tái cấu trúc nhĩ và rối loạn chức năng tự động có thể góp phần vào việc hình thành và độ nặng của suy tim [4], [36], [46],[50], [64], [67],[69]. Ở những bệnh nhân BCTPĐ không tắc nghẽn, suy tim phần lớn là do rối loạn chức năng tâm trương, nhưng ở một số bệnh nhân, suy tim có thể là tiến triển của giai đoạn cuối của bệnh và  suy tim với phân suất tống máu thất trái giảm nặng.

Hình 2. Các thay đổi hình thái của tim trong BCTPĐ