Thông khí áp lực dương trong hồi sức tim mạch

Carlos L. Alviar, P. Elliott Miller, …

Dịch: Ths.Bs. Hồ Hoàng Kim

TÓM TẮT 

Các đơn vị chăm sóc tích cực về tim hiện đại (CICU) cung cấp chế độ chăm sóc cho một nhóm bệnh nhân già và ngày càng phức tạp. Sự phức tạp bệnh lý y khoa của dân số này một phần do sự gia tăng tỷ lệ bệnh nhân bị suy hô hấp cần thở máy áp lực dương không xâm lấn hoặc xâm lấn (PPV). PPV thường đóng một vai trò rất quan trọng trong việc quản lý bệnh nhân bị phù phổi, sốc tim hoặc ngừng tim và những người trải qua hỗ trợ tuần hoàn cơ học. PPV không xâm lấn, khi nó  được áp dụng phù hợp cho bệnh nhân được chọn lọc, có thể làm giảm nhu cầu sử dụng PPV cơ học xâm lấn và cải thiện khả năng sống còn. PPV xâm lấn có thể là một cứu cánh, nhưng có cả tương tác thuận lợi và bất lợi về sinh lý giữa thất trái và phải và có nguy cơ xuất hiện biến chứng ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong của CICU. Triển khai PPV hiệu quả tại các đơn vị hồi sức tim đòi hỏi sự hiểu biết về sinh lý bệnh tim và phổi tiềm ẩn. Các bác sĩ tim mạch thực hành trong CICU nên thành thạo thuần thục các chỉ định, lựa chọn phù hợp, các cơ chế tương tác tim phổi tiềm năng và các biến chứng của PPV, nếu không, sẽ làm cho bệnh nhân chết nhanh hơn. 

KEY WORDS: đơn vị chăm sóc mạch vành tích cực, suy tim, thở máy, thở không xâm lấn, phù phổi, suy hô hấp.

Đơn vị chăm sóc tim mạch tích cực (CICU) được phát triển từ một đơn vị tập trung vào theo dõi rối loạn nhịp tim và can thiệp mạch vành cấp  đến một môi trường phức tạp chăm sóc bệnh nhân mắc các bệnh tim mạch với rối loạn chức năng đa cơ quan và bệnh lý nặng đồng mắc không do bệnh tim (1,2). Những lý do phổ biến trước đây để nhập CICU, bao gồm nhồi máu cơ tim cấp tính (MI), đã giảm dần trong tỷ lệ xuất hiện trong hồi sức tim, trong khi các chẩn đoán chính không do tim, như nhiễm trùng huyết, suy thận cấp và suy hô hấp, đã tăng (3). Một phân tích dữ liệu của Medicare từ năm 2003 đến 2013 cho thấy một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân nhập CICU ở Hoa Kỳ có chẩn đoán chính không do tim, chủ yếu do nhiễm trùng và bệnh hô hấp (4). Trong môi trường CICU thay đổi như vậy, điều quan trọng hơn là các bác sĩ tim mạch có thể quản lý các khía cạnh của chăm sóc quan trọng chung của bệnh nhân của họ, bao gồm thông khí áp lực dương không xâm lấn (NI-PPV) và thở máy áp lực dương xâm lấn (IM-PPV) (3-5). Điều trị bằng thông khí áp lực dương (PPV) đã tăng lên gần 15% số nhập viện trong nhóm dân số Medicare năm 2013 (4,5).

Các bác sĩ tim mạch chịu trách nhiệm chính cho bệnh nhân trong CICU nên có kiến thức vững chắc về các ứng dụng dựa trên bằng chứng của NI- và IM-PPV và các tương tác tim phổi của chúng, có thể điều chỉnh các chiến lược thông khí cho từng bệnh nhân mắc bệnh tim mạch. Hơn nữa, bất kỳ bác sĩ tim mạch nào chăm sóc bệnh nhân trong CICU nên có kiến thức thực hành về các can thiệp này. Trong nửa đầu của tổng quan này, chúng tôi đề cập đến các khái niệm cơ bản về cơ học phổi và PPV; trong nửa sau, chúng tôi thảo luận về các ứng dụng lâm sàng cụ thể của các khái niệm này trong CICU. Trong mỗi phần, chúng tôi đã nhấn mạnh các nguyên tắc chính có liên quan rộng rãi và xác định các yếu tố tập trung vào lợi ích của chăm sóc nâng cao . Khi có thể, chúng tôi đã nhắm đến việc cung cấp một khung hoặc lời khuyên thực tế có thể hữu ích cho bác sĩ lâm sàng dựa trên kinh nghiệm của nhóm viết và trên dữ liệu được công bố. Với các nghiên cứu chất lượng mạnh được thiết kế đặc biệt để đánh giá PPV trong CICU, những điểm thực hành này không nhằm mục đích hướng dẫn thực hành lâm sàng chính thức (chỉ hy vọng người đọc làm CICU thay đổi quan điểm chút chút-ND). 

NHỮNG NỘI DUNG CƠ BẢN VỀ CƠ HỌC PHỔI VÀ SINH LÝ TIM-PHỔI

Hệ thống tim mạch và phổi hoạt động trong một mối quan hệ chặt chẽ (khẩu quyết tâm pháp: “Một cái bơm hoạt động trong một cái bơm”-ND) và những thay đổi trong một hệ thống thường ảnh hưởng đến hệ thống khác (6,7). Do đó, những điều cơ bản của cơ học phổi (không chỉ là kiến thức nền cho bác sĩ ICU, hô hấp mà của cả các bác sĩ làm hay bị bắt làm CICU-ND) có liên quan đến tất cả các nhà lâm sàng thực hành hồi sức tim mạch chăm sóc bệnh nhân trải qua PPV. Các khái niệm chính được liệt kê trong Bảng 1. 

ĐỊNH NGHĨA VÀ CÁC THÔNG SỐ CƠ HỌC PHỔI.

Áp suất trong khoang màng phổi (Ppleural), còn được gọi là áp lực trong lồng ngực, ảnh hưởng đến sinh lý tim mạch. Khi nghỉ, dung tích cặn chức năng được xác định bởi 2 lực đối lập: thành ngực có xu hướng kéo màng phổi nhô ra ngoài và các đơn vị nhu mô phế nang có xu hướng co rúm lại. Ở trạng thái nghỉ, Ppleural hơi âm (Hình 1A). Trong kỳ hít vào tự phát, sự co cơ của cơ hoành và cơ liên sườn làm cho Ppleural trở nên âm hơn, gây ra các hiệu ứng huyết động sau đó (Hình 1B). Trong giai đoạn suy hô hấp, các cơ hô hấp phụ trợ khác (ví dụ, cơ thang, ức đòn chủm…) được huy động. Thì thở ra thụ động xảy ra thông qua phế nang và thành ngực xẹp lại, làm cho Ppleural bớt âm hơn (8). Ở những bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn, thở ra cũng có thể cần một hoạt động gắng sức, sử dụng cơ bụng và cơ liên sườn trong thì thở ra cần dùng lực.

Compliance hô hấp và kháng trở đường thở là các thành phần quan trọng của cơ học phổi của nhịp thở tự nhiên và PPV. Tổng complicane của hệ hô hấp bao gồm nhu mô phổi và thành ngực. Compliance của phổi được định nghĩa là sự thay đổi về thể tích so với sự thay đổi áp suất (DV / DP) trong phế nang. Compliance của thành ngực bị ảnh hưởng bởi các yếu tố ngoài phổi, bao gồm tình trạng béo phì, sự biến dạng lồng ngực và áp lực trong ổ bụng, cũng như, hiếm khi, thuốc (ví dụ, co cứng thành ngực do fentanyl gây ra) (9). Áp lực bình nguyên (Pplat), có liên quan ở bệnh nhân thở PPV, hay gọi đúng hơn đó áp suất trong lòng phế nang (Palv) ở cuối thì hít vào và là Palv tối đa trong chu kỳ hô hấp. Ở những bệnh nhân thở máy, Pplat được đo trong thời gian tạm ngưng cuối thì thở vào (lưu lượng bằng 0) và có thể được sử dụng để ước tính tổng compliance (thể tích / [Pplat – áp lực dương cuối thì thở ra]). Sức cản của đường thở là sự thay đổi áp lực đối với dòng khí như được trình bày trong định luật Ohm, (lực cản = DP / lưu lượng dòng). Sức cản đường thở có liên quan đến đường kính của đường thở và có thể bị ảnh hưởng bởi co thắt phế quản, bệnh lý khí quản hoặc đường hô hấp trên, các nút chất nhầy đàm hoặc tái cấu trúc đường thở. Tăng sức cản đường thở cũng sẽ làm giảm compliance phổi động (Hình 2).

Các thông số PPV bổ sung ảnh hưởng đến tương tác tim phổi đòi hỏi phải xác định. Đầu tiên, áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) là áp suất trên áp suất khí quyển được duy trì trong suốt chu kỳ hô hấp để ngăn chặn sự sụp đổ phế nang cuối thì thở ra. Thứ hai, áp lực đường thở trung bình là áp suất trung bình trong toàn bộ chu kỳ thông khí (Hình 2). Thứ ba, áp lực đỉnh đường phản ánh áp lực cần thiết để vượt qua sức cản của đường thở và tạo ra thể tích thông khí (Vt). Khi Vt và compliance không đổi (ví dụ, trong quá trình thông khí kiểm soát thể tích), áp suất đỉnh đường thở tương quan với sức cản đường thở. Tuy nhiên, nếu compliance của phổi bị giảm, áp lực đỉnh sẽ tăng lên.

Đo Pplat bằng cách thực hiện tạm ngưng cuối thì thở ra có thể giúp phân biệt giữa những yếu tố này góp phần vào sự hình thành áp lực đường thở (Hình 2). Pplat sẽ cao hơn trong phổi giảm compliance. Thông số thứ tư là áp lực xuyên phổi, được định nghĩa là sự khác biệt giữa Palv và áp lực màng phổi (Palv – Ppleural), ảnh hưởng đến huyết động học ở tâm thất trái (LV) và tâm thất phải (RV). Do PPV làm tăng cả Palv và Ppleural, nên có thể khó ước tính chính xác áp lực xuyên phổi. Đối với các chăm sóc nâng cao, một bóng thực quản có thể được sử dụng để ước tính Ppleural và để tính áp lực xuyên phổi nếu có chỉ định (10).