1. KHÁI NIỆM SUY TIM CẤP

Suy tim cấp là tình trạng xuất hiện nhanh, đột ngột và nặng lên của các triệu chứng/dấu hiệu suy tim đòi hỏi phải được chẩn đoán và xử trí cấp cứu. Suy tim cấp có thể xảy ra lần đầu tiên hoặc thường gặp hơn là đợt cấp trên nền suy tim mạn.

Nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp, hở van tim cấp, ép tim cấp là các nguyên nhân tim mạch phổ biến dẫn đến suy tim cấp. Đợt cấp của suy tim mạn có thể xảy ra mà không rõ yếu tố khởi phát nhưng thường do một số yếu tố như nhiễm trùng, tăng huyết áp không được kiểm soát hoặc không tuân thủ điều trị.

Bác sĩ lâm sàng cần tìm các nguyên nhân khởi kích này để điều trị cũng như tư vấn chế độ điều trị lâu dài để dự phòng suy tim cấp tái phát.

Mục tiêu điều trị: nhanh chóng ổn định tình trạng huyết động: bảo đảm cung lượng tim, huyết áp động mạch và thể tích dịch trong lòng mạch đồng thời chẩn đoán và điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân suy tim cấp.

2. PHÂN LOẠI SUY TIM CẤP

Phân loại lâm sàng suy tim cấp có thể dựa trên triệu chứng thực thể để xác định tình trạng ứ huyết và giảm tưới máu. Dựa trên cách phân loại này, suy tim cấp được chia thành bốn nhóm:

• Ấm và ướt: ứ huyết nhưng không giảm tưới máu.
• Lạnh và ướt: ứ huyết kèm theo giảm tưới máu.
• Lạnh và khô: không ứ huyết nhưng giảm tưới máu.
• Ấm và khô: suy tim còn bù, không ứ huyết và không giảm tưới máu.

Cách phân loại này rất hữu ích để lựa chọn biện pháp điều trị ban đầu và tiên lượng.

Hình 14.6: Phân loại suy tim cấp dựa trên tình trạng ứ huyết và tưới máu (ESC 2016).

Phân loại suy tim cấp có thể dựa vào cơ chế bệnh sinh:

• Suy tim mạn tính mất bù.
• Phù phổi cấp huyết động.
• Suy tim cấp do tăng huyết áp.
• Sốc tim.
• Suy chức năng thất phải.
• Hội chứng động mạch vành cấp kèm suy tim cấp.

3. CÁC YẾU TỐ KHỞI KÍCH SUY TIM CẤP Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN

• Hội chứng động mạch vành cấp.
• Rối loạn nhịp nhanh (rung nhĩ, nhịp nhanh thất) và rối loạn nhịp chậm.
• Tăng huyết áp đột ngột.
• Nhiễm trùng (viêm phổi, viêm nội tâm mạc, sepsis).
• Ăn nhiều muối, quá tải dịch.
• Nhiễm độc (rượu…).
• Thuốc (thuốc chống viêm không steroid, corticoid, thuốc giảm co cơ tim..).
• Đợt cấp của COPD (chronic obstructive pulmonary disease).
• Thuyên tắc động mạch phổi.
• Biến chứng phẫu thuật hoặc xung quanh phẫu thuật.
• Tăng hoạt động giao cảm, bệnh cơ tim liên quan tới stress.
• Rối loạn chuyển hóa (đái tháo đường nhiễm toan ceton…).
• Biến cố cơ học của hội chứng động mạch vành cấp.

4. NGUYÊN NHÂN SUY TIM CẤP

• Hội chứng động mạch vành cấp.
• Cơn tăng huyết áp cấp cứu.
• Rối loạn nhịp tim.
• Suy tim cấp do nguyên nhân cơ học: Hở van hai lá cấp do đứt dây chằng thủng vách liên thất (biến chứng NMCT cấp).
• Thuyên tắc động mạch phổi.

5. CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP

Bảng 14.10: Các nhóm thuốc trong điều trị suy tim cấp

c

Hình 14.7. Tiếp cận điều trị suy tim cấp dựa trên phân loại theo ESC 2016

Bảng 14.11. Các thuốc điều trị suy tim cấp theo ESC 2016

5.1. Thuốc lợi tiểu

• Lợi tiểu là hòn đá tảng trong điều trị suy tim cấp do làm giảm triệu chứng sung huyết và quá tải dịch. Lợi tiểu giúp tăng đào thải muối và nước qua thận, ngoài ra thuốc còn có tác dụng giãn mạch nhẹ. Không nên sử dụng thuốc lợi tiểu cho các bệnh nhân có dấu hiệu tụt huyết áp.
• Liều lợi tiểu trong suy tim cấp: Khi bệnh nhân bị suy tim đặc biệt là suy tim cấp, khả năng đáp ứng với thuốc lợi tiểu giảm đi so với người bình thường, cùng một nồng độ thuốc lợi tiểu trong máu như nhau nhưng đối với người suy tim khả năng thải muối giảm hơn so với người bình thường (Hình 14.7). Mặt khác trong trường hợp suy tim cấp, bao giờ cũng có hiện tượng đề kháng lợi tiểu. Vì vậy, khi bệnh nhân bị suy tim cấp, liều lợi tiểu thường dùng thường phải bằng hoặc cao hơn liều lợi tiểu bệnh nhân đang dùng (nếu bệnh nhân đang dùng lợi tiểu).

Hình 14.8: Đáp ứng lợi tiểu ở người suy tim và người khoẻ mạnh

• Cần sử dụng lợi tiểu đường tĩnh mạch trong suy tim cấp: Một lưu ý nữa khi dùng thuốc lợi tiểu ở bệnh nhân suy tim cấp là cần phải sử dụng thuốc lợi tiểu đường tĩnh mạch. Theo hình 14.9, ta nhận thấy khi sử dụng lợi tiểu đường uống, cần một khoảng thời gian nhất định thuốc mới đạt hiệu lực trong máu, trong khi suy tim cấp ta cần tác dụng lợi tiểu nhanh để điều trị tình trạng sung huyết. Mặt khác sử dụng lợi tiểu đường uống thường nồng độ thuốc trong máu không đạt tới ngưỡng điều trị khi bệnh nhân xuất hiện suy tim cấp. Vì vậy đối với bệnh nhân suy tim cấp có sung huyết, thuốc lợi tiểu quai đường tiêm hoặc truyền tĩnh mạch được ưu tiên lựa chọn.
• Sử dụng lợi tiểu cách quãng hoặc liên tục trong suy tim cấp: có thể nhận thấy qua hình 14.9 là khi sử dụng lợi tiểu đường tĩnh mạch, thuốc sẽ phát huy tác dụng nhanh nhưng nồng độ thuốc cũng giảm nhanh nên trên lâm sàng ta cần sử dụng lợi tiểu quai cách quãng nhiều lần trong ngày hoặc truyền lợi tiểu liên tục để thuốc phát huy tác dụng. Thử nghiệm DOSE đánh giá hiệu quả của truyền lợi tiểu liên tục so với sử dụng lợi tiểu tiêm tĩnh mạch cách quãng mỗi 12h trên đối tượng suy tim cấp cho thấy không có sự khác biệt về cải thiện triệu chứng và thay đổi chức năng thận khi sử dụng hai phương pháp trên. Trên lâm sàng, tùy thuộc vào mức độ sung huyết và đáp ứng lợi tiểu, thầy thuốc có thể lựa chọn tiêm cách quãng hoặc truyền lợi tiểu liên tục. Cần theo dõi các rối loạn điện giải và chức năng thận khi sử dụng các phương pháp này.
• Phối hợp thuốc lợi tiểu khác để tăng hiệu quả tác dụng: Để tăng hiệu quả lợi tiểu và giảm hiện tượng kháng lợi tiểu nên phối hợp lợi tiểu quai với một lợi tiểu khác như thiazide hoặc spironolactone. Không nên sử dụng thiazide khi mức lọc cầu thận thấp.

Hình 14.9: So sánh tác dụng thuốc lợi tiểu khi đường uống và đường tĩnh mạch

• Khuyến cáo sử dụng lợi tiểu cho bệnh nhân suy tim cấp:

• Chỉ định thuốc lợi tiểu quai đường tĩnh mạch cho tất cả bệnh nhân suy tim cấp nhập viện có triệu chứng/dấu hiệu của thừa dịch để cải thiện triệu chứng. Cần kiểm soát triệu chứng, lượng nước tiểu, chức năng thận và điện giải đồ trong quá trình dùng lợi tiểu tĩnh mạch (khuyến cáo I C).
• Những bệnh nhân suy tim cấp lần đầu hoặc suy tim đợt cấp mất bù chưa được dùng thuốc lợi tiểu đường uống nên dùng 20 – 40 mg furosemide đường tĩnh mạch. Những bệnh nhân đang dùng lợi tiểu đường uống, liều lợi tiểu đường tĩnh mạch ban đầu nên ít nhất bằng liều bệnh nhân đang uống (khuyến cáo I B).
• Khuyến cáo nên cho thuốc lợi tiểu đường tĩnh mạch tiêm cách quãng hoặc truyền tĩnh mạch, liều lượng và thời gian phụ thuộc vào triệu chứng và đáp ứng lâm sàng (khuyến cáo I B).
• Phối hợp lợi tiểu quai và lợi tiểu thiazide hoặc spironolactone nên được xem xét ở những bệnh nhân phù kéo dài hoặc triệu chứng kém đáp ứng (khuyến cáo IIC).