Thuyên Tắc Huyết Khối Tĩnh Mạch

I. ĐẠI CƯƠNG

Bảng 1. Các yếu tổ nguy cơ chính của tuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

NGUYÊN NHÂN

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có yếu tố thúc đầy:

Cần khai thác tiền sử y khoa để tìm yếu tố nguy cơ thuận lợi (Bảng 1). Những trường hợp huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới có yếu tố thúc đẩy rõ ràng, như sau phẫu thuật, bất động, chấn thương, ung thư,… được coi là có căn nguyên. Tuy nhiên, có khoảng 1/3 bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới là vô căn, cần được chẩn đóan nguyên nhân.

Bệnh lí rối loạn đông máu gây tăng đông bẩm sinh hoặc mắc phải

Cần nghĩ đến trên những đôi tượng sau:

• Dưới 50 tuổi, bị huyết khối tình mạch sâu chi dưới khống rõ căn nguyên
• Huyết khối tĩnh mạch ở những vị trí không thường gập: tĩnh mạch tạng, cửa, nội sọ
• Huyết khối tĩnh mạch tái phát không rõ căn nguyên
• Tiền sử gia đình bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
• Hoại tử da do warfarin.

Bệnh lí ung thư:

ở bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch không rõ yếu tố thúc đẩy và chưa từng phát hiện ung thư, tùy vào triệu chứng lâm sàng gợi ý, mà chỉ định các thăm dò chẩn đoán ung thư phù hợp:

• Lâm sàng: sút cân, nổi hạch, ho máu, đại tiện phân máu, đái máu …
• Thâm dò cận lâm sàng thường quy: X-quang tim phổi, siêu âm bụng, phần phụ, xét nghiệm nước tiểu, chức năng gan thận, công thức máu, máu lắng,…
• Thăm dò cận lâm sàng mờ rộng: chụp cắt lớp vi tính ngực bụng, soi dạ dày, đại tràng, xét nghiệm đấu ấn ung thư (các dấu ấn ung thư không được chỉ định với mục đích sàng lọc ung thư).

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

❖ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI

Chẩn đoán

Lâm sàng

Thường ở một bên chân: đau khi sờ, tăng lên khi gấp mặt mu của bàn chân vào cẳng chân (dấu hiệu Homans), tăng nhiệt độ tại cho, nổi ban đỏ, tăng trưomg lực, giảm độ ve vầy, dãn các tĩnh mạch nông, tăng chu vi của bắp chân, đùi (trên 3 cm), phù mắt cá chân.

❖ Đánh giá nguy cơ bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ứên lâm sàng: bằng thang điểm Wells cải tiến ở những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.

Cận lâm sàng

• D-Dimer: D-dimer được xem là dương tính khi trên 500 Hg/L. Đối với người trên 50 tuổi, D-Dimer cần được hiệu chỉnh theo tuổi (tuồi X 10 ịig/L)
• Siêu âm Doppler tĩnh mạch với nghiệm pháp ấn: chẩn đoán xác định khi thấy huyết khối lấp đầy lòng tĩnh mạch, tĩnh mạch ấn không xẹp hoặc chỉ xẹp một phần; có hiện tượng khuyết màu, phổ Doppler không thay đồi theo nhịp hô hấp.
• Chụp hệ tình mạch cản quang: chỉ định khi nguy cơ mắc bệnh cao trên lâm sàng nhưng các xét nghiệm không xâm lấn cho kết quả ừái ngược nhau hoặc không kết luận được hoặc không thê thực hiện được.
• Các xét nghiệm tầm soát bệnh lí rối loạn tâng đông bâm sinh/mắc phải:

+ Chỉ định:

• Bệnh nhân dưới 50 tuổi, bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới tự phát không rõ căn nguyên
• Huyết khối tĩnh mạch ở những vị trí không thường gặp: tĩnh mạch tạng, cửa, trong não
• Huyết khối tình mạch tái phát không rõ căn nguyên
• Tiền sử gia đình bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
• Hoại từ da do warfarin

+ Xét nghiệm:

• Protein C, Protein s
• Antithrombin III
• Đột biến yếu tố V Leyden, đột biến gen prothrombin

G20210A

• Xét nghiệm tìm bệnh hệ thống
• Xét nghiệm hội chứng kháng phospholipid

Bảng 2. Thang điểm Wells cải tiến đánh giá xác suất lâm sàng huyết khối tĩnh mach sâu chi dưới

Chẩn đoán phân biệt

Với một số bệnh lí có dấu hiệu lâm sàng tương tự huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, như:

• Viêm mô tế bào: hay gặp ở bệnh nhân bị suy tĩnh mạch chi dưới, tắc mạch bạch huyết, đái tháo đường.
• Huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới: thường gặp sau tiêm truyền, hoặc ở người bị suy tĩnh mạch chi dưới.
• Vỡ kén Baker: sưng, đau đột ngột bắp chân
• Tụ máu trong cơ: thường gặp sau chấn thương, hoặc ở người có rôi loạn đông máu (xơ gan, quá liều thuốc chống đông,…)
• Tắc mạch bạch huyết
• Phù do thuốc

Điều trị

Giai đoạn cấp (0-10 ngày)

Thuốc chống đông

Bảng 3. Các loại thuốc chống đông sử dụng điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới