Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân đau ngực – Bài giảng dành cho sinh viên Y6

Bài giảng dành cho sinh viên Y6

Ths.Bs. Lê Đình Sáng

I. Đại cương

1. Tầm quan trọng

• Triệu chứng cấp cứu thường gặp
• Nhiều nguyên nhân nguy hiểm
• Cần phân loại nhanh để xử trí kịp thời
• Tỷ lệ tử vong cao nếu chẩn đoán muộn

2. Phân loại nguyên nhân theo giải phẫu

1. Tim mạch:
   • Mạch vành
   • Màng ngoài tim
   • Cơ tim
2. Mạch máu lớn:
   • Động mạch chủ
   • Động mạch phổi
3. Hô hấp:
   • Phổi
   • Màng phổi
   • Trung thất
4. Tiêu hóa:
   • Thực quản
   • Dạ dày
   • Túi mật
5. Thành ngực:
   • Cơ xương
   • Thần kinh
   • Da

3. Phân loại theo mức độ nguy hiểm

4. Đặc điểm đau ngực theo nguyên nhân

II. Tiếp cận chẩn đoán

1. Khai thác bệnh sử

2. Yếu tố nguy cơ

3. Khám thực thể

4. Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán đau ngực

III. Xét nghiệm chẩn đoán

1. Xét nghiệm ban đầu

1. ECG:
   • 12 chuyển đạo
   • So sánh với cũ
   • Theo dõi diễn biến
2. Sinh hóa:
   • Troponin
   • CK-MB
   • D-dimer
   • NT-proBNP
3. Công thức máu:
   • Hematocrit
   • Bạch cầu
   • Tiểu cầu

2. Chẩn đoán hình ảnh

3. Các thăm dò khác

1. Siêu âm:
   • Tim
   • Màng phổi
   • Mạch máu
2. Nội soi:
   • Thực quản
   • Dạ dày
   • Phế quản
3. Thăm dò chức năng:
   • Nghiệm pháp gắng sức
   • Holter ECG
   • SPECT tim

IV. Chẩn đoán phân biệt

V. Dấu hiệu báo động (Red Flags)

1. Triệu chứng nguy hiểm

1. Tim mạch:
   • Đau ngực dữ dội đột ngột
   • Đau lan vai trái/hàm
   • Khó thở nặng
   • Vã mồ hôi lạnh
   • Ngất
2. Huyết động:
   • Tụt huyết áp
   • Sốc
   • Mạch nghịch
   • Rối loạn nhịp nặng
3. Triệu chứng đi kèm:
   • Ho ra máu
   • Nuốt nghẹn
   • Liệt nửa người
   • Đau bụng dữ dội

2. Dấu hiệu thực thể đáng ngại

VI. Tiếp cận điều trị

VII. Chiến lược theo dõi

1. Theo dõi cấp tính

1. Monitoring:
   • ECG liên tục
   • Mạch, HA mỗi 15-30 phút
   • SpO2
   • Ý thức
2. Xét nghiệm serial:
   • Troponin mỗi 3-6h
   • ECG mỗi 15-30 phút nếu ST chênh
   • Điện giải, công thức máu
3. Đáp ứng điều trị:
   • Giảm đau
   • Huyết động
   • Biến chứng

2. Theo dõi dài hạn

VIII. Ca lâm sàng minh họa

Ca 1: NMCT cấp

Bệnh nhân nam 60 tuổi:

• Đau ngực trái dữ dội 30 phút
• Lan vai trái, vã mồ hôi
• ECG: ST chênh lên V1-V4
• Troponin tăng

Xử trí:

1. Monitoring
2. Aspirin, Clopidogrel
3. Morphine
4. Chuyển PCI cấp cứu

Ca 2: Bóc tách ĐMC

Bệnh nhân nam 55 tuổi:

• Đau ngực sau lan lưng đột ngột
• THA 190/100 mmHg
• Mất mạch chi dưới phải
• CT: bóc tách type A

Xử trí:

1. Kiểm soát HA
2. Phẫu thuật cấp cứu
3. Theo dõi ICU

Ca 3: Đau ngực không điển hình

Bệnh nhân nữ 45 tuổi:

• Đau ngực từng đợt
• Liên quan stress
• ECG bình thường
• Troponin âm tính

Xử trí: