Tiếp cận chẩn đoán và xử trí bệnh nhân đau ngực tại Khoa Cấp cứu

Bs.Lê Đình Sáng, lược dịch từ Dynamed. Tổng quan mục tiêu của đánh giá chung là loại trừ các tình trạng cấp tính và đe dọa tính mạng, bao gồm danh sách các bệnh lý sau đây Hội chứng mạch vành cấp tính Viêm phổi (nghi ngờ ở những bệnh nhân bị đau ngực kiểu màng phổi khu trú, sốt, có rales phổi và các dấu hiệu ngực khu trú khi khám lâm sàng) Bóc tách động mạch chủ ngực (nghi ngờ ở những bệnh nhân khởi phát đột ngột đau ngực và/hoặc đau lưng nặng và mất mạch khi khám lâm sàng) Thuyên tắc phổi (PE) (nghi ngờ ở những bệnh nhân khởi phát đột ngột đau ngực liên quan đến khó thở và thở nhanh hoặc nhịp tim nhanh) Viêm màng ngoài tim cấp tính (nghi ngờ ở bệnh nhân đau ngực do viêm màng phổi nặng hơn ở tư thế nằm ngửa, sốt và có tiếng cọ xát màng ngoài tim khi khám lâm sàng) Suy tim cấp tính (nghi ngờ ở bệnh nhân khó thở gắng sức, khó thở khi nằm, phù chi dưới, tăng áp lực tĩnh mạch cổ và nghe có tiếng rales khi khám lâm sàng) Tràn khí màng phổi tự phát (nghi ngờ ở những bệnh nhân bị đau ngực kiểu màng phổi một bên liên quan đến khó thở, nhịp tim nhanh và thiếu oxy) đối với bệnh nhân nghi ngờ mắc hội chứng mạch vành cấp tính (đau ngực kiểu bó ngực xảy ra khi nghỉ ngơi, bắt nguồn từ vùng phía sau xương ức và kéo dài ≥ 10 phút) điện tâm đồ (ECG) Thực hiện đo điện tâm đồ 12 chuyển đạo (ECG) trong vòng 10 phút kể từ khi bệnh nhân đến khoa cấp cứu (ACC/AHA Loại I, Cấp độ C; ESC Hạng I, Cấp độ B) nếu ecg ban đầu không giúp chẩn đoán và bệnh nhân vẫn có triệu chứng và nghi ngờ lâm sàng cao đối với hội chứng mạch vành cấp tính, thực hiện ECG hàng loạt, mỗi lần đo cách nhau từ 15 phút đến 30 phút (ACC/AHA Loại I, Mức B; ESC Hạng I, Cấp độ B) nếu ECG 12 chuyển đạo không giúp xác định chẩn đoán hoặc vẫn tiếp tục nghi ngờ thiếu máu, các lựa chọn bổ sung bao gồm (ACC/AHA Loại IIa, Mức độ B) ECG bổ sung các chuyển đạo V7-V9 để loại trừ nhồi máu cơ tim do tắc nhánh mũ trái hoặc động mạch vành phải giám sát ECG 12 chuyển đạo liên tục Dấu ấn sinh học tim đo troponin tim I hoặc T ở tất cả các bệnh nhân nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp tính (ACC/AHA Loại I, Mức A) tại thời điểm vào khoa cấp cứu 3-6 giờ sau khi khởi phát triệu chứng sau hơn 6 giờ nếu bệnh nhân mắc bệnh troponin hàng loạt ban đầu bình thường Có các thay đổi điện tâm đồ Các đặc điểm lâm sàng có nguy cơ trung bình đến cao xem Hội chứng mạch vành cấp tính nghi ngờ để biết thêm thông tin chụp X-quang ngực cân nhắc ở những bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi (sốt và tiếng phổi bất thường) có thể phát hiện viêm phổi, tràn khí màng phổi và tràn khí trung thất bất thường ở khoảng 85%-90% bệnh nhân bị bóc tách động mạch chủ ngực và các phát hiện có thể bao gồm mở rộng trung thất hình tim to do tràn dịch màng ngoài tim tràn dịch màng phổi trái dấu hiệu canxi bệnh cơ tim ở những bệnh nhân có ECG bất thường có thể gợi ý suy tim cấp tính hoặc tràn dịch màng ngoài tim thường bình thường ở bệnh nhân thuyên tắc phổi và hội chứng mạch vành cấp tính không biến chứng Siêu âm tim cân nhắc để phân biệt viêm màng ngoài tim cấp tính với hội chứng mạch vành cấp tính có thể phát hiện thuyên tắc phổi, bệnh van tim, bóc tách động mạch chủ ngực và viêm màng ngoài tim cấp tính Chụp cắt lớp vi tính (CT) xem xét chụp CT xoắn ốc cho bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi có nguy cơ cao và/hoặc xét nghiệm D-dimer bất thường có thể giúp loại trừ thuyên tắc phổi và bóc tách động mạch chủ ngực đáp ứng với nitroglycerin có thể không giúp phân biệt đau ngực do tim với ngoài tim phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân không có dấu hiệu thiếu máu cục bộ ngay lập tức trên ECG hoặc các dấu ấn sinh học tim nối tiếp Quy tắc đau ngực Vancouver bao gồm isoenzyme dải cơ tim creatine-kinase (CK-MB) xác định bệnh nhân bị đau ngực có nguy cơ thấp mắc hội chứng mạch vành cấp tính  Phác đồ chẩn đoán cấp tốc trong 2 giờ có thể xác định bệnh nhân bị đau ngực có nguy cơ thấp bị các biến cố tim lớn  Điện tâm đồ ban đầu (ECG) Khuyến nghị của Hội Tim mạch học Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) về đánh giá ECG ở bệnh nhân nghi ngờ mắc hội chứng mạch vành cấp2 ECG 12-chuyển đạo trước khi nhập viện của các nhà cung cấp dịch vụ y tế khẩn cấp là hợp lý đối với bệnh nhân đau ngực nghi ngờ mắc hội chứng mạch vành cấp tính (ACS) (trong những trường hợp như vậy sử dụng các thuật toán giải thích do máy tính tạo ra đã được khuyến nghị) (ACC/AHA Class IIa, Level B) Ecg 12-chuyển đạo nên được thực hiện và đánh giá bởi bác sĩ cấp cứu có kinh nghiệm trong vòng 10 phút kể từ khi bệnh nhân đến khoa cấp cứu (ACC/AHA Loại I, Cấp độ C) nếu ecg ban đầu không chẩn đoán và bệnh nhân vẫn có triệu chứng và nghi ngờ lâm sàng cao đối với hội chứng mạch vành cấp tính, hãy thực hiện ECG hàng loạt, cách nhau từ 15 phút đến 30 phút (ACC/AHA Loại I, Mức C) nếu ECG ban đầu không chẩn đoán được, các lựa chọn bổ sung bao gồm ECG bổ sung các chuyển đạo V7-V9 để loại trừ nhồi máu cơ tim do tắc động mạch mũ trái hoặc tắc động mạch vành phải (ACC/AHA Loại IIa, Mức B) giám sát ECG 12 chuyển đạo liên tục (ACC/AHA Lớp IIb, Cấp độ B) Khuyến nghị của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) về đánh giá ECG ở bệnh nhân nghi ngờ mắc hội chứng mạch vành cấp tính lấy ECG 12 chuyển đạo trong vòng 10 phút sau lần tiếp xúc y tế đầu tiên và được bác sĩ có kinh nghiệm đánh giá ngay lập tức (ESC Loại I, Cấp độ B) nếu ecg ban đầu không giúp chẩn đoán và bệnh nhân vẫn có triệu chứng, tiếp tục làm thêm Ecg 12-chuyển đạo (ESC loại I, mức B) nếu nghi ngờ thiếu máu cục bộ liên tục và Ecg 12-chuyển đạo không chẩn đoán được, hãy thực hiện ECG với các chuyển đạo bổ sung (V3R, V4R, V7-V9) (ESC Loại I, Mức C) Các phát hiện ecg gợi ý nguy cơ cao đối với các hội chứng mạch vành cấp bao gồm1,5 Đoạn ST mới chênh lên hoặc chênh xuống Đoạn ST chênh xuống (≥ 0,05 millivolts [mV]) khi không có phì đại thất trái Block nhánh trái mới xuất hiện Sóng T đảo ngược đáng kể và đối xứng (≥ 0,2 mV) sóng Q đáng kể (≥ 0,3 giây ở 2 dây dẫn liền kề) ở những bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng có nguy cơ cao sự hiện diện của sóng Q đáng kể khi không có các đặc điểm lâm sàng có nguy cơ cao có thể gợi ý nguy cơ trung bình đối với hội chứng mạch vành cấptính 5 ecg gần như bình thường với đoạn ST chênh xuống <0,05 mm và không có đảo ngược sóng T có thể liên quan đến nguy cơ cao đối với hội chứng mạch vành cấp tính ở bệnh nhân có tiền sử bệnh động mạch vành5 bệnh nhân có những thay đổi nhỏ, không đặc hiệu do sóng T không có các đặc điểm lâm sàng có nguy cơ cao được coi là có nguy cơ thấp đối với các hội chứng mạch vành cấp tính5 nhịp tim nhanh xoang đơn thuần gợi ý thuyên tắc phổi (PE)4 Kết quả ecg ở bệnh nhân thuyên tắc phổi có thể giống với những thay đổi thiếu máu cục bộ, bao gồm4 căng tim phải đảo ngược sóng T phía trước Block nhánh phải (RBBB) Dấu ấn sinh học tim Khuyến nghị của Hội Tim mạch học Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA)2 đo troponin tim I hoặc T ở tất cả các bệnh nhân nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp tính (ACC/AHA Loại I, Mức A) tại thời điểm nhập khoa Cấp cứu 3-6 giờ sau khi khởi phát triệu chứng hơn 6 giờ nếu bệnh nhân có cả hai: troponin nối tiếp bình thường ban đầu thay đổi điện tâm đồ và/hoặc các đặc điểm lâm sàng có nguy cơ trung bình/cao nếu việc xác định thời gian khởi phát triệu chứng không rõ ràng, hãy coi thời gian biểu hiện triệu chứng là thời điểm khởi phát triệu chứng để đánh giá nồng độ troponin các xét nghiệm KHÔNG nên được sử dụng làm xét nghiệm chính để phát hiện tổn thương cơ tim creatine isoenzyme kinase-dải cơ tim (CK-MB) (ACC/AHA Loại III, Cấp độ A) myoglobin (ACC/AHA Loại III, Cấp độ A) các thử nghiệm bổ sung KHÔNG được khuyến nghị trong hướng dẫn ACC/AHA năm 2007 nhưng không được đề cập trong hướng dẫn ACC/AHA sửa đổi năm 2014 aspartate aminotransferase (AST, SGOT) (ACC/AHA Loại III, Cấp độ C) alanine aminotransferase (ALT, SGPT) (ACC/AHA Loại III, Cấp độ C) beta-hydroxybutyric dehydrogenase (ACC/AHA Loại III, Cấp độ C) lactate dehydrogenase (ACC/AHA Loại III, Mức C) để cân nhắc tiên lượng tăng troponin rất hữu ích cho tiên lượng dài hạn và ngắn hạn (ACC/AHA Loại I, Mức B) việc xét nghiệm lại troponin sau 3-4 ngày có thể cung cấp chỉ số kích thước nhồi máu và động lực học hoại tử (ACC/AHA Loại IIb, Cấp độ B) đo peptid lợi niệu natri loại B (BNP) có thể cung cấp thêm thông tin tiên lượng (ACC/AHA Loại IIb, Mức B) Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) 2015 về điều trị hội chứng mạch vành cấp tính ở những bệnh nhân không có ST chênh lên dai dẳng Xét nghiệm troponin tim bằng các xét nghiệm nhạy hoặc có độ nhạy cao cho kết quả trong vòng 60 phút (ESC Loại I, Mức A) nếu có sẵn xét nghiệm troponin tim có độ nhạy cao, khuyến nghị giao thức chẩn đoán loại trừ nhanh sau 0 và 3 giờ (ESC Loại I, Cấp độ B) nếu có sẵn xét nghiệm troponin tim có độ nhạy cao với thuật toán 0 giờ/1 giờ đã được xác nhận, khuyến nghị giao thức chẩn đoán loại trừ nhanh sau 0 và 1 giờ (ESC Loại I, Cấp độ B) nếu 2 phép đo troponin đầu tiên không thể kết luận, thử nghiệm bổ sung sau 3-6 giờ được chỉ định (ESC Loại I, Cấp độ B) chỉ nồng độ troponin tim bất thường có thể không giúp khẳng định hội chứng mạch vành cấp tính vì các tình trạng không thiếu máu cục bộ cũng có thể làm tăng troponin tim5 tăng nồng độ peptid lợi niệu natri não (BNP) ở bệnh nhân khó thở cấp tính có thể gợi ý suy tim cấp tính1 Chụp X-quang ngực cân nhắc chụp X-quang ngực ở những bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi (sốt và tiếng phổi bất thường)1 chụp X-quang ngực có thể phát hiện5 viêm phổi tràn khí màng phổi Tràn khí trung thất bệnh cơ tim khi chụp X-quang ngực có thể gợi ý Suy tim cấp tính1 chụp X-quang ngực bất thường ở 85%-90% bệnh nhân bị bóc tách động mạch chủ ngực và các phát hiện có thể bao gồm5 mở rộng trung thất hình dạng tim to do tràn dịch màng ngoài tim tràn dịch màng phổi trái dấu hiệu canxi (≥ dịch chuyển 1 cm canxi nội mạc từ viền mô mềm của động mạch chủ) chụp X-quang ngực thường bất thường ở bệnh nhân tràn khí màng phổi nguyên phát và các phát hiện có thể bao gồm viền khí không cản quang  không có vân phổi giữa phổi hoặc thùy phổi với màng phổi lá thành phổi có thể bị xẹp nếu tràn khí màng phổi lớn chụp X-quang ngực thường bình thường ở bệnh nhân thuyên tắc phổi, nhưng các phát hiện có thể bao gồm5 Giảm tưới máu phổi khu trú mật độ hình nêm ngoại vi phía trên cơ hoành động mạch phổi phải nhánh dưới mở rộng chụp X-quang ngực bình thường ở hầu hết các bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp tính không biến chứng5 bệnh cơ tim ở bệnh nhân điện…