Tiếp cận xuất huyết tiêu hóa trên ở trẻ em – ĐH Y Hà Nội

• Tác giả:ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
• Chuyên ngành:NHI KHOA
• Nhà xuất bản:ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
• Năm xuất bản:2021

PHẦN 1: GIỚI THIỆU

Xuất huyết tiêu hóa trên (XHTH trên) – Upper gastrointestinal bleeding (UGIB) – là một tình trạng lâm sàng không phổ biến nhưng nguy cơ diễn tiến nặng và đe dọa tính mạng ở trẻ em. Về mặt giải phẫu, đường tiêu hóa trên (GI) bao gồm các cấu trúc từ thực quản đến dây chằng Treitz; vì thế XHTH trên bao gồm các xuất huyết bắt nguồn từ những vùng này. Các triệu chứng cơ năng và thực thể thường gặp khi xuất hiện bao gồm nôn máu (73%), đi ngoài phân đen (melena) (21%), và nôn màu bã cà phê (6%); Tuy nhiên, bệnh nhân cũng có thể bị đau vùng thượng vị, căng tức bụng hoặc chóng mặt¹.

Tỷ lệ tử vong của XHTH trên trên toàn thế giới ở trẻ em dao động từ 5% đến 21%, điều này phản ánh các nhóm bệnh nhân đa dạng có các tình trạng bệnh lý khác liên quan đến XHTH trên². Tỷ lệ tử vong do XHTH trên ở Hoa Kỳ đang ở mức thấp nhất, đó là kết quả của việc cải thiện chăm sóc tích cực cho trẻ em, những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, cũng như trong việc ổn định và quản lý bệnh nhân nặng.

Tỷ lệ tử vong có thể được giảm bớt bằng cách xác định sớm XHTH trên và sự cải thiện tỉ lệ bệnh tật và tử vong thường là kết quả của cách tiếp cận và xử trí đa ngành, đa chuyên khoa¹. Trong số những trẻ cần điều trị ở đơn vị chăm sóc tích cực, những trẻ bị XHTH trên có thời gian nằm viện và thời gian thở máy kéo dài hơn.

PHẦN 2: DỊCH TỄ HỌC

Tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa trên chưa được xác lập ở trẻ em. Có tới 20% tổng số các đợt xuất huyết tiêu hóa ở trẻ em là từ đường tiêu hóa trên. Trong một nghiên cứu dựa trên quần thể người Pháp ước tính rằng tỉ lệ XHTH trên xảy ra từ 1 đến 2 trên 10.000 trẻ em mỗi năm (77% trong số đó phải nhập viện) và việc tiếp xúc với thuốc chống viêm không steroid (NSAID) chiếm tới 36% tổng số các trường hợp này³.

Các nghiên cứu chi tiết nhất đã được thực hiện trong môi trường chăm sóc đặc biệt – Khoa điều trị tích cực (ICU). Trong một nghiên cứu tiến cứu lớn nhất về XHTH ở trẻ em, XHTH trên (được định nghĩa trong nghiên cứu này là nôn máu hoặc bất kỳ lượng máu nào từ ống thông mũi dạ dày) đã được quan sát thấy ở 63 trong số 984 (6,4%) bệnh nhi nhập viện tại đơn vị chăm sóc đặc biệt nhưng chỉ 0,4% có kết cục lâm sàng có ý nghĩa như hạ huyết áp, tử vong hoặc cần truyền máu trong vòng 24 giờ sau đợt chảy máu đầu tiên. Trong nghiên cứu này 43% là nữ và tuổi trung bình của bệnh nhi là 5,3 tuổi. Tần suất xuất hiện XHTH trên cao nhất (69,8%) xảy ra trong vòng 72 giờ đầu tiên sau khi nhập khoa ICU.

PHẦN 3: NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ

Nguyên nhân

Nguyên nhân của XHTH trên có thể được phân loại theo nhóm tuổi. Ở trẻ sơ sinh, các nguyên nhân chủ yếu bao gồm rối loạn đông máu như thiếu vitamin K, không dung nạp sữa bò, viêm dạ dày do stress, nhiễm trùng huyết và chấn thương do đặt ống thông mũi dạ dày⁴.

Từ 1 tháng đến 1 tuổi, các nguyên nhân phổ biến nhất là nuốt phải chất hóa học ăn mòn, dị tật bẩm sinh như nang đôi đường tiêu hóa (duplication cysts), dị vật tiêu hóa, viêm thực quản do stress, xuất huyết tiêu hóa do thuốc (ví dụ: sử dụng thuốc chống viêm không steroid [NSAID]) và viêm loét dạ dày tá tràng chảy máu⁴.

Từ 1 đến 5 tuổi, nguyên nhân bao gồm viêm thực quản ăn mòn, viêm dạ dày, nuốt phải chất hóa học ăn mòn, xuất huyết do loét dạ dày tá tràng, giãn tĩnh mạch và chảy máu do nôn, chẳng hạn như do vết rách Mallory-Weiss.

Từ 5 đến 18 tuổi, xuất huyết có thể phát sinh do các rối loạn đông máu, viêm dạ dày, tổn thương Dieulafoy (một động mạch bất thường nằm trong đường tiêu hóa), viêm thực quản ăn mòn, loét dạ dày tá tràng, nuốt phải chất hóa học ăn mòn và chảy máu do nôn⁴.

Bệnh Crohn là một nguyên nhân không phổ biến của XHTH trên ở trẻ em và thanh thiếu niên. Một số thực phẩm có thể tạo ra sự nhầm lẫn cho trẻ em và cha mẹ khi có màu sắc tương tự như sự xuất hiện máu trong chất nôn (ví dụ: thực phẩm màu đỏ, đồ uống có hương vị trái cây, nước ép trái cây và củ cải đỏ) hoặc giống sự xuất hiện của phân đen (ví dụ: sắt, nước ép nho, rau bina, hoặc quả việt quất).

Trên toàn cầu, căn nguyên của XHTH trên khác nhau đáng kể dựa trên sự khác nhau về quần thể bệnh nhân và sự hiện diện của các bệnh lý đi kèm.

Ở Trung Đông và Châu Á, các nguyên nhân của XHTH trên bao gồm xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng (24%), giãn mạch máu thứ phát sau viêm gan virus (23%) và viêm thực quản ăn mòn (0,2%). Ở Bắc và Nam Mỹ, xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng (44%), giãn mạch máu (11%), nôn do nôn (1,2%), và viêm thực quản ăn mòn (0,6%) chiếm phần lớn các trường hợp XHTH trên⁵.

Bảng 1: Nguyên nhân XHTH trên theo nhóm tuổi^4,6

Một số yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ đối với XHTH trên rất đa dạng. Cần khai thác tiền sử sử dụng thuốc NSAID và khảo sát tình trạng nhiễm Helicobacter pylori ở trẻ em bị XHTH trên nặng. Tần suất bị XHTH trên quan sát được ở trẻ sử dụng NSAID là 7,2 trên 100.000, dựa trên một nghiên cứu ở 55.785 trẻ em⁷.

Nguy cơ tiến triển XHTH trên ở trẻ có sử dụng NSAID cao hơn ở nhóm tuổi từ 2 tháng đến 7 tuổi (tỷ suất chênh OR, 14,1) so với nhóm tuổi từ 8 đến 16 tuổi (OR, 3,4)³. H. pylori đã được tìm thấy lên đến 49% (41 trong số 84) ở trẻ em bị XHTH trên trong một nghiên cứu năm 2010⁸. Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm bệnh loét dạ dày tá tràng, tăng áp lực tĩnh mạch cửa hoặc bệnh giãn tĩnh mạch và rối loạn đông cầm máu¹. Trẻ em cần thở máy trong quá trình năm viện có tỉ lệ XHTH trên cao hơn nếu cần nhu cầu thở máy áp lực cao

(RR, 3,73) hoặc bị suy cơ quan (RR, 2,85)⁹. Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm chấn thương (OR, 20,9), sốc (OR, 17,4) và các phẫu thuật, thủ thuật kéo dài hơn 3 giờ (OR, 3.6)².

Một số tình trạng bệnh lý liên quan

Nhiều tình trạng bệnh lý có thể góp phần vào sự tiến triển XHTH trên ở bệnh nhi. Rối loạn huyết học, chẳng hạn bệnh hemophilia A và B và Bệnh Von Willebrand, khiến bệnh nhân bị XHTH trên thứ phát do tăng nguy cơ xuất huyết niêm mạc. Các tình trạng bệnh lý khác như teo mật bẩm sinh, huyết khối tĩnh mạch cửa, viêm đường mật xơ hóa nguyên phát (PSC), viêm gan tự miễn, hội chứng Budd-Chiari và bệnh xơ nang khiến bệnh nhân bị XHTH trên thông qua cơ chế tăng áp lực tĩnh mạch cửa, có thể dẫn đến sự hình thành các mạch máu bị giãn, một nguyên nhân rõ ràng của XHTH trên¹⁰.

PHẦN 4: LÂM SÀNG

Biểu hiện lâm sàng

XHTH trên thường biểu hiện với hematemesis (nôn máu tươi hoặc chất nôn như bã cà phê) và hoặc melena (phân đen hoặc phân màu nhựa đường)

Hematemesis – Máu đỏ tươi thường là dấu hiệu của chảy máu nhanh hoặc rất mới. Chất nôn như bã cà phê thường cho thấy tốc độ chảy máu chậm hơn vì máu tồn tại lâu trong dạ dày đã bị tác động của acid gây biến đổi màu sắc. Và điều này có thể bị thay đổi do nếu sử dụng liệu pháp ức chế tiết axit dạ dày.