Tình huống lâm sàng HSCC: Kiểm soát thương tổn trong ICU chấn thương

Yanjie Qi

QUÁ TRÌNH TRƯỚC NHẬP VIỆN

Bệnh nhân nam 59 tuổi được đưa đến khoa cấp cứu sau tai nạn xe ô tô. Các bác sĩ chăm sóc trước nhập viện (tiền viện – prehospital) cho biết bệnh nhân là một tài xế biết kiềm chế và việc triển khai túi khí đã được ghi nhận. Thời gian giải thoát kéo dài (> 60 phút) do bị kẹt vào vô lăng. Bệnh nhân bị khó thở tại hiện trường và than đau lưng. Do kích động và thay đổi trạng thái tâm thần, bệnh nhân được đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở. Tần số tim 82 nhịp mỗi phút và huyết áp là 68/40 mmHg. Bệnh nhân được đặt hai đường truyền tĩnh mạch 18 G và được truyền 3 lít dịch tinh thể vì mất ổn định huyết động.

Biểu hiện của bệnh nhân này là điển hình cho việc nhập vào trung tâm chấn thương cấp 1. Khi chất lượng điều trị tiền viện của bệnh nhân chấn thương được cải thiện, số lượng nhập viện vì chấn thương đã tăng lên rất nhiều. Điều này mang đến một thách thức đặc biệt cho những người hỗ trợ chấn thương vì họ cần đưa ra các quyết định có khả năng cứu mạng với thông tin không đầy đủ và không chính xác. Đối với cả bác sĩ phẫu thuật chấn thương và bác sĩ ICU chấn thương, cách tiếp cận tốt nhất là chẩn đoán phân biệt rộng và chuẩn bị cho các tình huống xấu hơn có thể xảy ra.

DIỄN BIẾN TẠI KHOA CẤP CỨU

Theo lưu đồ Hỗ trợ Sự sống Chấn thương Chuyên sâu (Advanced Trauma Life Support – ATLS) [1], bệnh nhân được đánh giá trước tiên với khảo sát chính.

Đường thở: Được đặt nội khí quản với CO2 cuối thì thở ra tốt

Nhịp thở: Thông khí đều hai bên; Độ bão hòa O2 100%

Tuần hoàn: nhịp tim 87 lần/phút; HA 72/39 mmHg; mạch đầu xa chi còn nguyên vẹn

Vận động: GCS 3 – đặt nội khí quản; EMS cho biết bệnh nhân đã không cử động các chi dưới của mình

Phơi nhiễm: Không bị rách da hoặc trầy xước

Vì anh ta đã được truyền > 2 lít dịch tinh thể, anh ta được cho hai đơn vị khối hồng cầu (pRBC) loại O Rh âm không tương hợp. Vì tuổi của anh ta gợi ý về việc sử dụng thuốc chẹn beta, anh ta đã được cho một liều glucagon để đảo ngược tác dụng của chẹn beta. Biện pháp này không làm tăng đáng kể huyết áp của anh ấy. Trong khi các nhân viên điều dưỡng đang rút mẫu xét nghiệm và đặt máy theo dõi, nhóm chấn thương đã hoàn thành khảo sát cấp 2, chụp X-quang ngực và chậu ban đầu, đặt các đường động mạch đùi và tĩnh mạch trung tâm, và đánh giá bệnh nhân bằng siêu âm có trọng điểm cho chấn thương (FAST). Trong suốt quá trình đánh giá, bệnh nhân được duy trì các biện pháp bảo vệ cột sống nghiêm ngặt theo lưu đồ ATLS [1]. X-quang ngực cho thấy vị trí tốt của ống nội khí quản và âm tính với chấn thương. X-quang chậu là âm tính đối với gãy xương chậu. Các khảo sát cấp 2 có ý nghĩa đối với bệnh nhân an thần, đồng tử co nhỏ và trướng bụng. Khảo sát FAST của bệnh nhân dương tính với dịch màng ngoài tim và dịch tự do trong ổ bụng. Anh ta được đưa khẩn đến phòng phẫu thuật vì lo ngại về chèn ép tim và chảy máu trong ổ bụng. Nhà lâm sàng đã lưu ý rằng nhịp tim của bệnh nhân vẫn còn rất thấp, không phù hợp với chèn ép tim và sốc mất máu.

Một cuộc thảo luận toàn diện về các chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân chấn thương nằm ngoài phạm vi của chương này. Chảy máu là một trong các nguyên nhân gây sốc thường gặp nhất trong chấn thương, nhà lâm sàng cần nhớ các nguyên nhân khác gây hạ huyết áp. Đối với bệnh nhân lớn tuổi, sốc tim thường là một yếu tố. Đánh giá bằng EKG hoặc siêu âm đánh giá chức năng tâm thất có thể giúp loại trừ nhồi máu cơ tim lớn. Trong trường hợp của chúng tôi, khảo sát FAST là một cách nhanh chóng để đánh giá co bóp tâm thất. Chấn thương đầu lớn và tổn thương tủy sống là hai nguyên nhân thường gặp khác gây mất ổn định huyết động. Đánh giá bằng hình ảnh thường không khả thi nếu bệnh nhân không ổn định, nhưng các dấu hiệu tổn thương bên ngoài nên nhắc nhở hội chẩn phẫu thuật thần kinh và yêu cầu theo dõi áp lực nội sọ (ICP). Cuối cùng, vị trí chảy máu cần được xác định trước khi vào phòng mổ. Do đó, việc sử dụng X-quang ngực, chậu và khám FAST là rất cần thiết để đánh giá bệnh nhân chấn thương không ổn định và có kế hoạch phẫu thuật.

TIỀN SỬ Y KHOA/PHẪU THUẬT

Phì đại tuyến tiền liệt lành tính

Trầm cảm

Tăng lipid máu

Tăng huyết áp

OSA (ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn) – đang CPAP tại nhà

THUỐC TẠI NHÀ

Simvastatin (Zocor) viên 40 mg

Fenofibrate micronized (Lofibra) viên nang 134 mg

Doxycycline hyclate (Oraxyl) viên nang 20 mg

Losartan-hydrochlorothiazide (Hyzaar) 100/12.5 mg mỗi viên