Tổng quan lâm sàng: Hội chứng Brugada

HỘI CHỨNG BRUGADA: TỔNG QUAN LÂM SÀNG Elsevier Point of Care. Cập nhật ngày 12 tháng 3, 2025. Bản quyền Elsevier BV. Tất cả các quyền được bảo lưu. Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đinh Sáng TÓM TẮT Hành động khẩn cấp Do nguy cơ cao tái phát biến cố đe dọa tính mạng, việc đặt máy khử rung tim tự động được khuyến cáo cho bệnh nhân có tiền sử ngừng tim hoặc rung thất (bất kể các yếu tố nguy cơ khác) Bệnh nhân bị bão nhịp tim cần được nhập viện ngay để điều trị, thường sử dụng truyền isoproterenol Điểm chính Hội chứng Brugada là một hội chứng tim điện nguyên phát có yếu tố di truyền, đặc trưng trên ECG bởi hình thái block nhánh phải không điển hình với đoạn ST chênh lên dai dẳng ở các chuyển đạo trước tim phải Hình thái ECG Brugada được phân loại thành 3 kiểu mẫu, nổi bật với hình thái block nhánh phải không điển hình với đoạn ST chênh lên dai dẳng ở các chuyển đạo trước tim phải Chẩn đoán phụ thuộc vào kết quả ECG và tiêu chuẩn lâm sàng Chỉ ECG kiểu 1 được coi là chẩn đoán hội chứng Brugada Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán bao gồm sự hiện diện của biến đổi ECG trong hội chứng Brugada, và: Đột tử tim ở thành viên gia đình dưới 45 tuổi, phát hiện ECG kiểu 1 ở người họ hàng, hoặc Triệu chứng liên quan đến loạn nhịp: ngất, chóng mặt, khó chịu ở ngực, hoặc thở ngáp ban đêm, hoặc Loạn nhịp thất: nhịp nhanh thất đa hình hoặc rung thất Nếu phát hiện ECG đáng ngờ (tức là kiểu 2 hoặc 3), cần thực hiện test kích thích bằng thuốc chẹn kênh natri để phát hiện tình trạng Ajmaline là thuốc hiệu quả nhất cho mục đích này, nhưng không có sẵn ở Mỹ, nơi thường sử dụng flecainide thay thế Điều trị hiệu quả là đặt máy khử rung tim tự động Quinidine có thể được sử dụng như một liệu pháp thay thế khi máy khử rung tim tự động bị chống chỉ định Hội chứng Brugada chịu trách nhiệm cho 4% đến 12% tất cả các trường hợp đột tử tim, và hầu hết bệnh nhân đã hồi phục từ đột tử tim có nguy cơ cao xảy ra biến cố loạn nhịp mới Hình 1. Các mẫu điện tâm đồ (ECG) thường gặp của Hội chứng Brugada được nhìn thấy ở các chuyển đạo ngực bên phải. – Loại 1 là một mẫu ECG kiểu vòm với đoạn ST được nâng lên theo chiều xuống, sau đó là sóng T đảo ngược, được yêu cầu để thiết lập chẩn đoán Hội chứng Brugada. Loại 2 là một mẫu yên ngựa, với đoạn ST được nâng lên, theo sau là sóng T dương hoặc lưỡng pha. Loại 3 có mẫu ECG kiểu vòm hoặc yên ngựa với đoạn ST được nâng lên ít hơn 1 mm. Nguồn: From Benito B et al: Brugada syndrome. Prog Cardiovasc Dis. 51(1):1-22, 2008, Figure 2. Vấn đề cần lưu ý Nhiều tình trạng có thể bị nhầm lẫn với hội chứng Brugada; khám thực thể rất quan trọng để loại trừ các bệnh lý tim cấu trúc bắt chước hội chứng Brugada (ví dụ: tiếng thổi tim liên quan đến bệnh cơ tim phì đại hoặc bệnh van tim) THUẬT NGỮ Làm rõ về mặt lâm sàng Hội chứng Brugada là một hội chứng tim điện nguyên phát có yếu tố di truyền, đặc trưng trên ECG bởi hình thái block nhánh phải không điển hình với đoạn ST chênh lên dai dẳng ở các chuyển đạo trước tim phải Xảy ra trong tim cấu trúc bình thường và liên quan đến ngất hoặc đột tử tim do nhịp nhanh thất đa hình hoặc rung thất Tiêu chuẩn chẩn đoán Dựa trên tuyên bố đồng thuận của Hiệp hội Nhịp tim, Hiệp hội Nhịp tim Châu Âu và Hiệp hội Nhịp tim Châu Á Thái Bình Dương về chẩn đoán và điều trị bệnh nhân mắc các hội chứng loạn nhịp nguyên phát di truyền Bộ tiêu chuẩn 1 Đoạn ST chênh lên với hình thái kiểu 1 ≥ 2 mV ở 1 hoặc nhiều chuyển đạo trước tim phải V₁, V₂, đặt ở khoang liên sườn thứ hai, thứ ba hoặc thứ tư Xuất hiện tự phát hoặc sau test kích thích bằng thuốc kháng loạn nhịp nhóm I đường tĩnh mạch Bộ tiêu chuẩn 2 Đoạn ST chênh lên kiểu 2 hoặc kiểu 3 ở chuyển đạo trước tim phải V₁, V₂, đặt ở khoang liên sườn thứ hai, thứ ba hoặc thứ tư khi thuốc kích thích với thuốc kháng loạn nhịp nhóm I gây ra hình thái ECG kiểu 1 Hội chứng Brugada được chẩn đoán xác định khi 1 trong các bộ tiêu chuẩn kèm theo: Tiền sử gia đình: đột tử tim ở thành viên gia đình dưới 45 tuổi, hoặc phát hiện ECG kiểu 1 ở người họ hàng Triệu chứng liên quan đến loạn nhịp: ngất, chóng mặt, khó chịu ở ngực, hoặc thở ngáp ban đêm Loạn nhịp thất: nhịp nhanh thất đa hình hoặc rung thất ECG kiểu cong lõm (ST chênh lên với hình dạng lõm xuống) ở thành viên gia đình Loạn nhịp thất gây ra trong nghiên cứu điện sinh lý Phân loại Phân loại dựa trên hình thái ECG Kiểu 1: ST chênh lên ở chuyển đạo trước tim phải (kiểu cong lõm [lõm xuống]) hoặc sóng J lớn hơn hoặc bằng 2 mm (mV) Sóng T âm ở chuyển đạo trước tim phải Ít hoặc không có khoảng đẳng điện ở hơn 1 chuyển đạo trước tim V₁ đến V₃ Kiểu 2: Đoạn ST chênh lên với biên độ sóng J lớn hơn hoặc bằng 2 mV dẫn đến đoạn ST chênh lên giảm dần ở hoặc trên 1 mV so với đường cơ sở, theo sau là sóng T dương hoặc hai pha tạo ra hình thái lưng yên Kiểu 3: ST chênh lên ở chuyển đạo trước tim phải dưới 1 mm (kiểu lưng yên hoặc kiểu cong lõm) CHẨN ĐOÁN Biểu hiện lâm sàng Tiền sử Tiền sử gia đình có ECG Brugada kiểu 1 hoặc đột tử tim (đặc biệt khi xảy ra ở bệnh nhân dưới 45 tuổi) có thể thu thập được; bao gồm hội chứng đột tử trẻ sơ sinh (hiếm khi liên quan đến hội chứng Brugada) Bệnh nhân thường không có triệu chứng; tuy nhiên, các triệu chứng có thể được báo cáo, thường bắt đầu vào thập kỷ thứ tư của cuộc đời Các triệu chứng liên quan đến loạn nhịp thường xảy ra khi nghỉ ngơi hoặc trong đêm hoặc giấc ngủ, và gợi ý rằng hoạt động phó giao cảm có thể góp phần vào sự phát triển của chúng Hiếm khi các triệu chứng xuất hiện trong khi tập thể dục Ngất (do tim) Xảy ra ở 17% đến 42% bệnh nhân được chẩn đoán Ngất do trung gian thần kinh cũng đã được báo cáo (do rối loạn điều hòa tự động thần kinh) Thở ngáp ban đêm (do loạn nhịp thất tự hết) Khó chịu ở ngực Chóng mặt Đánh trống ngực Loạn nhịp trên thất xảy ra ở khoảng 20% bệnh nhân và có thể gây ra đánh trống ngực và/hoặc chóng mặt Khám thực thể Phát hiện khám thực thể thường không đáng kể Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ Nguyên nhân Đột biến gen mã hóa các đơn vị phụ của kênh natri, kali và canxi ở tim (có mặt ở 35%) Hội chứng này dường như xảy ra một cách tự phát ở 65% bệnh nhân Đột biến ảnh hưởng đến chức năng bình thường của các kênh ion cụ thể tham gia vào điện thế hoạt động Mất chức năng kênh natri, dẫn đến giảm dòng natri, do động học kênh bị suy giảm Mất cân bằng ion giữa dòng vào và dòng ra xảy ra trong pha 1 của điện thế hoạt động được ghi nhận trong các trường hợp kênh natri không bị ảnh hưởng Đột biến phổ biến nhất là đột biến gen SCN5A (lên đến 30% bệnh nhân), mã hóa tiểu đơn vị α của kênh natri Yếu tố nguy cơ và/hoặc liên quan Tuổi Tuổi khởi phát triệu chứng thường khoảng 40 tuổi (tuổi trẻ nhất được báo cáo là 2 ngày và già nhất là 84 tuổi) Tuổi trung bình xảy ra biến cố tim là 42 ± 15 tuổi Bệnh nhân có thể báo cáo tiền sử gia đình có ECG Brugada kiểu 1 hoặc đột tử tim (đặc biệt khi xảy ra ở những người dưới 45 tuổi) Trong các quần thể phù hợp, trường hợp hội chứng đột tử trẻ sơ sinh có thể hiếm khi liên quan đến hội chứng Brugada Giới tính Phổ biến hơn 8 đến 10 lần ở nam giới so với nữ giới Nam giới mắc hội chứng Brugada có nguy cơ cao hơn đối với các biến cố loạn nhịp và đột tử so với nữ giới mắc hội chứng Brugada Nam giới thường xuất hiện triệu chứng nhiều hơn (ngất ở 18%, đột tử cấp cứu ở 6%) so với nữ giới (ngất ở 14%, đột tử cấp cứu ở 1%) Testosterone được cho là góp phần vào sự phát triển của hội chứng Brugada Dữ liệu hạn chế về hội chứng Brugada không cho thấy sự khác biệt giữa biểu hiện kiểu hình ở nam và nữ dưới 16 tuổi Di truyền Hội chứng Brugada liên quan đến đột biến ở 1 hoặc nhiều trong số 16 gen đã xác định mã hóa các kênh ion cơ tim (natri, kali và canxi) tham gia vào sự phát triển của điện thế hoạt động cơ tim Kiểu di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường Thâm nhập không hoàn toàn, biến đổi Khoảng 350 đột biến liên quan đến hội chứng Brugada Biến đổi kiểu hình đáng kể được gặp Gen liên quan phổ biến nhất và là gen đầu tiên được mô tả trong hội chứng Brugada là SCN5A, mã hóa tiểu đơn vị α của kênh natri tim (OMIM *600163) 15% đến 30% bệnh nhân mắc hội chứng Brugada có đột biến gen nguyên nhân này Ngoài kênh natri, kênh kali cũng có thể bị ảnh hưởng như được xác định lần đầu cho gen KCNE3 (OMIM *604433) Kênh canxi cũng có thể bị ảnh hưởng, như được chứng minh với gen CACNA1C (OMIM *114205) Dân tộc/chủng tộc Thường quan sát thấy nhiều hơn ở các quần thể châu Á và Đông Nam Á so với các quần thể khác Được coi là đặc hữu ở Nhật Bản, Philippines và Thái Lan Quy trình chẩn đoán Công cụ chẩn đoán chính Thực hiện khám thực thể để loại trừ nguyên nhân thay thế tiềm ẩn của ngất hoặc ngừng tim (ví dụ: tiếng thổi tim liên quan đến bệnh cơ tim phì đại hoặc bệnh van tim) Chẩn đoán dựa trên kết quả ECG Tiền sử lâm sàng và kết quả ECG cung cấp chẩn đoán ở 75% người bị ảnh hưởng bởi hội chứng Brugada Test kích thích bằng thuốc (ECG với test dược lý sử dụng thuốc chẹn kênh natri) được thực hiện để phát hiện bất thường ECG ẩn; ECG là động và phát hiện có thể tạm thời bình thường ở bệnh nhân bị ảnh hưởng Được sử dụng như một test chẩn đoán nếu kết quả ECG bình thường nhưng nghi ngờ hội chứng Brugada (tức là, ở bệnh nhân đã trải qua ngất, đột tử tim cấp cứu, hoặc cả hai) Cũng được chỉ định cho bệnh nhân không có triệu chứng với hình thái ECG kiểu 2 hoặc kiểu 3 tự phát Xét nghiệm di truyền với giải trình tự SCN5A được khuyến cáo cho bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng Brugada (tức là, ECG kiểu 1 tự phát hoặc ECG kiểu 1 do thuốc gây ra với các đặc điểm hỗ trợ hoặc tiền sử gia đình) Bệnh nhân có biến thể SCN5A bệnh lý có nhiều bất thường dẫn truyền và kết quả loạn nhịp kém hơn, và điều này nên được xem xét trong quá trình ra quyết định lâm sàng liên quan đến quản lý và cấy máy khử rung tim tự động dự phòng Hiệu suất của xét nghiệm di truyền vẫn tương đối thấp, với đột biến trong trường hợp chỉ số Phân tầng nguy cơ loạn nhịp ác tính và đột tử tim dựa trên biểu hiện lâm sàng và phát hiện ECG Nguy cơ cao (khoảng 2,3% mỗi năm): bệnh nhân có nghi ngờ ECG kiểu I tự phát Nguy cơ trung bình: bệnh nhân không có triệu chứng với ECG tự phát Nguy cơ thấp (0,4% hoặc ít hơn mỗi năm): bệnh nhân không có triệu chứng với ECG kiểu Nghiên cứu điện sinh lý được một số bác…