TỔNG QUAN LÂM SÀNG Loạn sản cổ tử cung (Clinical Overview: Cervical Dysplasia)

Ellen, Myers, MD; Carter, Ashlie Sewdass, MD; Mcnamara, Kelly, MD Phát hành ngày 1 tháng 1, 2025.

Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Thông tin cơ bản

Định nghĩa

Loạn sản cổ tử cung đề cập đến sự phát triển bất thường của các tế bào biểu mô nội tử cung không vượt qua màng đáy và là tiền thân của ung thư cổ tử cung. Nó được gây ra bởi nhiễm virus papilloma ở người (HPV) dai dẳng, phổ biến nhất là các type 16, 18, 31, và 33, mặc dù cũng có các type nguy cơ cao khác. Đặc điểm của loạn sản bao gồm tăng số lượng tế bào, bất thường về nhân, và tăng tỷ lệ nhân so với tế bào chất. Hình E1 là sơ đồ biểu mô cổ tử cung cho thấy các thuật ngữ khác nhau được sử dụng để mô tả các mức độ tiến triển của tân sinh cổ tử cung. Sự mất đi dần dần của biệt hóa tế bào vảy bắt đầu gần màng đáy và tiến triển đến giai đoạn tiến triển nhất (loạn sản nặng), bao phủ toàn bộ độ dày của lớp biểu mô vảy. Hình 2 cung cấp so sánh các hệ thống phân loại cho loạn sản vảy cổ tử cung.

HÌNH 2. So sánh các hệ thống phân loại. CIN: Tân sinh biểu mô trong cổ tử cung; HPV: virus papilloma ở người; WHO: Tổ chức Y tế Thế giới. Từ Young B và cộng sự: Hệ thống sinh sản nữ. Trong Wheater’s basic pathology, Philadelphia, 2011, Elsevier, tr. 216-315.

HÌNH E1 Sơ đồ biểu mô cổ tử cung cho thấy các thuật ngữ khác nhau được sử dụng để đặc trưng các mức độ tiến triển của tân sinh cổ tử cung. CIN: Tân sinh biểu mô trong cổ tử cung; HPV: virus papilloma ở người; HSIL: tổn thương biểu mô vảy nội biểu mô mức độ cao; LSIL: tổn thương biểu mô vảy nội biểu mô mức độ thấp. Từ Gershenson DM và cộng sự: Comprehensive gynecology, xuất bản lần thứ 8, Philadelphia, 2022, Elsevier.

Vào năm 2019, Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (ACS), Hiệp hội Khoa học Soi cổ tử cung và Bệnh lý Cổ tử cung Hoa Kỳ (ASCCP), và Hiệp hội Bệnh lý Lâm sàng Hoa Kỳ (ASCP) đã công bố một bộ khuyến nghị mới cho việc đánh giá suốt đời và chẩn đoán sớm loạn sản và ung thư cổ tử cung. Các khuyến nghị có hai mục tiêu chính: Giảm số lần sàng lọc trong đời cũng như giảm thiểu nguy cơ bệnh tật liên quan đến thử nghiệm quá mức trong khi tối ưu hóa việc đánh giá đồng thời bằng xét nghiệm Pap và xét nghiệm HPV. Vào năm 2019, ASCCP đã công bố hướng dẫn đồng thuận cập nhật cho việc quản lý các bất thường sàng lọc ung thư cổ tử cung, chuyển trọng tâm của các khuyến nghị quản lý từ các thuật toán dựa trên kết quả xét nghiệm sang các hướng dẫn dựa trên nguy cơ.

Quy trình sàng lọc (khuyến nghị năm 2019) cho phụ nữ và những người đã trải qua phẫu thuật chuyển giới có giữ lại cổ tử cung:

• <21 tuổi không nên được sàng lọc ung thư cổ tử cung trừ khi dương tính với HIV. Nếu dương tính với HIV, sàng lọc nên bắt đầu trong vòng 1 năm sau khi bắt đầu quan hệ tình dục.
• 21 đến 29 tuổi nên thực hiện xét nghiệm mỗi 3 năm chỉ bằng tế bào học. Với tế bào học âm tính hoặc ASC-US âm tính với HPV, bệnh nhân có thể lặp lại xét nghiệm mỗi 3 năm. Đối với ASC-US dương tính với HPV hoặc tế bào học với L-SIL hoặc cao hơn, theo dõi thường là bằng soi cổ tử cung như bước đầu tiên với các bước tiếp theo tùy thuộc vào phát hiện; xét nghiệm đồng thời HPV không được thực hiện thường xuyên trong nhóm dân số này do khả năng cao thanh thải được nhiễm trùng.
• 30 đến 65 tuổi nên có xét nghiệm đồng thời mỗi 5 năm với cả tế bào học Pap và xét nghiệm HPV. Ngoài ra, cũng có thể chấp nhận được việc chỉ thực hiện tế bào học đơn thuần; tuy nhiên, khoảng thời gian xét nghiệm nên là mỗi 3 năm. Với tế bào học âm tính hoặc ASC-US âm tính với HPV, bệnh nhân có thể lặp lại xét nghiệm đồng thời mỗi 5 năm. Đối với ASC-US dương tính với HPV hoặc tế bào học với L-SIL, theo dõi bằng soi cổ tử cung. Đối với bệnh nhân dương tính với HPV nhưng tế bào học âm tính, bệnh nhân có thể lặp lại xét nghiệm 12 tháng sau với xét nghiệm đồng thời. Bệnh nhân cũng có thể được xét nghiệm cụ thể cho HPV 16 hoặc HPV 16/18 genotypes và, nếu dương tính, nên được chuyển đến soi cổ tử cung. Bệnh nhân dương tính với HPV nhưng âm tính với HPV 16 và/hoặc 18 nên được tái xét nghiệm trong 12 tháng với xét nghiệm đồng thời.

• 65 tuổi không nên tiếp tục xét nghiệm nếu họ đã nhận sàng lọc thường xuyên và không có tiền sử bất thường trong xét nghiệm Pap. Đánh giá lâm sàng thường được sử dụng trong bối cảnh này do sự khác biệt giữa tuổi tác theo niên đại và tuổi tác sinh học.

• Tiền sử cắt tử cung toàn phần (bao gồm loại bỏ cổ tử cung) không nên tiếp tục xét nghiệm trừ khi họ có chẩn đoán trước đó về tân sinh biểu mô cổ tử cung (CIN) 2 hoặc cao hơn; những phụ nữ này nên được xét nghiệm ít nhất 20 năm. Lưu ý, một số phụ nữ có cắt tử cung bán phần – họ yêu cầu xét nghiệm thường xuyên vì họ vẫn còn cổ tử cung.
• Những người đã được tiêm vắc-xin HPV vẫn nên sử dụng các khuyến nghị sàng lọc theo độ tuổi cụ thể.

Phân loại cập nhật Bethesda 2001

Hệ thống Bethesda 2001 là kết quả của quá trình lặp lại kéo dài một năm được tổ chức để cập nhật hệ thống ban đầu năm 1991 và để mở rộng sự tham gia vào quá trình đồng thuận, làm rõ báo cáo về các bất thường, và kết hợp dữ liệu đã được thu thập kể từ khi hệ thống ban đầu được tạo ra.

Hệ thống báo cáo bao gồm các lĩnh vực sau:

• Tính đầy đủ của mẫu: Hệ thống xác định mẫu là đủ tiêu chuẩn để đánh giá hoặc không đủ tiêu chuẩn, và sau đó xác định lý do tại sao không đủ tiêu chuẩn nếu cần thiết.
• Phân loại chung (tùy chọn): Điều này phục vụ để phân loại mẫu thành phát hiện bình thường (âm tính đối với tổn thương nội biểu mô hoặc ác tính) hoặc xác định nó là một “bất thường biểu mô.” Các mô tả này được thiết kế để loại trừ lẫn nhau.
• Diễn giải/kết quả: Tạo sự phân biệt giữa “diễn giải” và “chẩn đoán” của mẫu để diễn giải có thể được kết hợp vào ngữ cảnh lâm sàng tổng thể cho bệnh nhân cụ thể đang được đánh giá.
• Âm tính đối với tổn thương nội biểu mô hoặc ác tính: Trong xét nghiệm sàng lọc này, không có tổn thương nội biểu mô hoặc ác tính nào được xác định. Các phát hiện không tân sinh như sinh vật hoặc các phát hiện tế bào phản ứng có thể được chỉ định nhưng vẫn được coi là kết quả âm tính.
• Bất thường tế bào biểu mô:
  1. Tế bào vảy: a. Tế bào vảy không điển hình (ASC) có ý nghĩa không xác định (ASC-US) nhấn mạnh mối liên hệ bất thường nhưng vẫn có thể với CIN II/III cơ bản và khả năng cực kỳ hiếm của ung thư tế bào vảy. b. ASC không thể loại trừ tổn thương biểu mô vảy nội biểu mô mức độ cao (ASC-H), gợi ý nguy cơ CIN II/III ở mức trung gian giữa ASC-US và HSIL. c. Tổn thương biểu mô vảy nội biểu mô mức độ thấp (LSIL) gợi ý nhiễm virus thoáng qua với khả năng hồi phục cao hơn, có nhiều khả năng bao gồm nhiễm HPV và CIN I về mặt mô học. d. Tổn thương biểu mô vảy nội biểu mô mức độ cao (HSIL) gợi ý nhiễm virus dai dẳng hơn và có nguy cơ bệnh tiến triển cao hơn, có nhiều khả năng bao gồm CIN II/III và ung thư tại chỗ (CIS) về mặt mô học. e. Ung thư tế bào vảy.
  2. Tế bào tuyến: a. Tế bào tuyến không điển hình (nên chỉ rõ nội cổ tử cung, nội mạc tử cung, hoặc không xác định khác). b. Tế bào tuyến không điển hình, thiên về tân sinh (nên chỉ rõ nội cổ tử cung hoặc không xác định khác). c. Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ nội cổ tử cung (AIS). d. Ung thư biểu mô tuyến.
  3. Khác: Vì tình trạng mãn kinh đôi khi không chắc chắn, độ tuổi >40 được chọn để phân biệt phụ nữ có thể cần đánh giá thêm bằng lấy mẫu nội mạc tử cung ở những người có phát hiện tế bào nội mạc tử cung trên tế bào học.

Hướng dẫn đồng thuận quản lý dựa trên rủi ro ASCCP cập nhật 2019

• Các khuyến nghị về soi cổ tử cung, điều trị, hoặc theo dõi sẽ dựa trên nguy cơ CIN 3 hoặc cao hơn của bệnh nhân được xác định bởi sự kết hợp của kết quả hiện tại và tiền sử trong quá khứ.
• Lặp lại xét nghiệm HPV hoặc xét nghiệm đồng thời sau 1 năm được khuyến nghị cho bệnh nhân có bất thường sàng lọc nhẹ cho thấy nhiễm HPV với nguy cơ thấp về CIN 3+ tiềm ẩn (ví dụ, dương tính với HPV, bất thường tế bào học mức độ thấp sau một xét nghiệm sàng lọc HPV âm tính được ghi nhận hoặc xét nghiệm đồng thời).
• Điều trị nhanh chóng cho bệnh nhân có tế bào học HSIL.
  1. Đối với bệnh nhân không mang thai 25 tuổi trở lên, điều trị nhanh chóng, được định nghĩa là điều trị mà không cần sinh thiết soi cổ tử cung trước chứng minh CIN 2+, được ưu tiên khi nguy cơ ngay lập tức của CIN 3+ là ≥60%, và có thể chấp nhận được cho những người có nguy cơ giữa 25% và 60%.
  2. Điều trị nhanh chóng được ưu tiên cho bệnh nhân không mang thai 25 tuổi trở lên có tế bào học tổn thương biểu mô vảy nội biểu mô mức độ cao (HSIL) và đồng thời xét nghiệm dương tính với genotype HPV 16 (HPV 16) (tức là, tế bào học HSIL dương tính với HPV 16) và bệnh nhân hiếm khi hoặc không bao giờ được sàng lọc với tế bào học HSIL dương tính với HPV bất kể genotype HPV.
  3. Việc ra quyết định chung nên được sử dụng khi xem xét điều trị nhanh chóng, đặc biệt là cho bệnh nhân có lo ngại về tác động tiềm tàng của điều trị lên kết quả thai kỳ.
• Điều trị phẫu thuật cắt bỏ được ưu tiên hơn điều trị đốt cho HSIL mô học (CIN 2 hoặc CIN 3) tại Hoa Kỳ. Phẫu thuật cắt bỏ được khuyến nghị cho ung thư biểu mô tuyến tại chỗ (AIS).
• Đối với CIN1, theo dõi được ưu tiên hơn điều trị.
• Báo cáo mô bệnh học dựa trên khuyến nghị của Thuật ngữ vảy hạ sinh dục thấp hơn (LAST)/Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cho việc báo cáo HSIL mô học nên bao gồm các điểm CIN 2 hoặc CIN 3, tức là HSIL (CIN 2) và HSIL (CIN 3).
• Tất cả các xét nghiệm sàng lọc HPV chính dương tính, bất kể genotype, nên có xét nghiệm phân loại phản xạ bổ sung được thực hiện từ cùng một mẫu phòng thí nghiệm (ví dụ: tế bào học phản xạ).
  1. Kiểm tra bổ sung từ cùng một mẫu phòng thí nghiệm được khuyến nghị vì phát hiện có thể thông báo cho thực hành soi cổ tử cung. Ví dụ, những trường hợp dương tính với HPV-16 HSIL đủ điều kiện cho điều trị nhanh chóng.
  2. Nhiễm HPV 16 hoặc 18 có nguy cơ cao nhất cho CIN 3 và ung thư ẩn, vì vậy đánh giá bổ sung (ví dụ: soi cổ tử cung với sinh thiết) là cần thiết ngay cả khi kết quả tế bào học là âm tính.
  3. Nếu xét nghiệm HPV 16 hoặc 18 là dương tính, và xét nghiệm phòng thí nghiệm bổ sung của cùng một mẫu là không khả thi, bệnh nhân nên tiến hành trực tiếp soi cổ tử cung.
• Tiếp tục theo dõi với xét nghiệm HPV hoặc xét nghiệm đồng thời ở các khoảng thời gian 3 năm trong ít nhất 25 năm được khuyến nghị sau điều trị và quản lý sau điều trị ban đầu của HSIL mô học, CIN 2, CIN 3, hoặc AIS.
• Tiếp tục theo dõi ở các khoảng thời gian 3 năm sau 25 năm là có thể chấp nhận được miễn là tuổi thọ và khả năng được sàng lọc của bệnh nhân không bị ảnh hưởng đáng kể bởi các vấn đề sức khỏe nghiêm trọng.
  1. Hướng dẫn năm 2012 khuyến nghị trở lại khoảng thời gian sàng lọc 5 năm và không chỉ định khi nào nên ngừng sàng lọc. Bằng chứng mới cho thấy nguy cơ vẫn tăng cao trong ít nhất 25 năm, không có bằng chứng cho thấy bệnh nhân được điều trị từng trở lại mức nguy cơ tương thích với khoảng thời gian 5 năm.
• Theo dõi chỉ với tế bào học là có thể chấp nhận được chỉ khi xét nghiệm với HPV hoặc xét nghiệm đồng thời là không khả thi.
• Tế bào học đơn thuần kém nhạy hơn xét nghiệm HPV để phát hiện tiền ung thư và do đó được khuyến nghị lặp lại thường xuyên hơn. Đối với theo dõi các cá nhân có nguy cơ cao được xác định bởi kết quả sàng lọc bất thường, tế bào học được khuyến nghị ở các khoảng thời gian 6 tháng; xét nghiệm HPV hoặc xét nghiệm đồng thời được khuyến nghị hàng năm. Tế bào học được khuyến nghị hàng năm khi khoảng thời gian 3 năm được khuyến nghị cho HPV hoặc xét nghiệm đồng thời.
• Các xét nghiệm HPV đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) phê duyệt cho sàng lọc nên được sử dụng để quản lý theo phê duyệt quy định của chúng tại Hoa Kỳ. (LƯU Ý: Tất cả xét nghiệm HPV trong tài liệu này chỉ đề cập đến xét nghiệm cho các loại HPV nguy cơ cao.)
  1. Đối với tất cả các chỉ định quản lý, xét nghiệm mRNA HPV và xét nghiệm DNA HPV không có sự phê duyệt của FDA cho sàng lọc chính đơn thuần chỉ nên được sử dụng như một xét nghiệm đồng thời với tế bào học, trừ khi có đủ dữ liệu nghiêm ngặt để hỗ trợ việc sử dụng các xét nghiệm cụ thể này trong quản lý.

Các điểm chính

• Sự phân biệt tế bào học về mức độ thấp (LSIL) và mức độ cao (HSIL) không nhất thiết tương đương với phân loại mô học CIN I và CIN II/III.
• Hội nghị năm 2006 lưu ý rằng một bất thường tế bào học có thể có nguy cơ mô học khác nhau ở các phụ nữ khác nhau và nhấn mạnh “dân số đặc biệt” như phụ nữ vị thành niên và trẻ, và phụ nữ mang thai. Ở phụ nữ trẻ, tỷ lệ thanh thải HPV tự nhiên đặc biệt cao. Các khuyến nghị xét nghiệm về cơ bản đã loại bỏ khả năng xét nghiệm phụ nữ dưới 21 tuổi.
• Xét nghiệm DNA cho các loại HPV nguy cơ cao được kết hợp vào các thuật toán đánh giá và điều trị cho phụ nữ có bất thường tế bào học cổ tử cung.

MÃ ICD-10CM

N87.9 Loạn sản cổ tử cung, không xác định

R87.610 Tế bào vảy không điển hình có ý nghĩa không xác định trên xét nghiệm tế bào của cổ tử cung (ASC-US)

R87.611 Tế bào vảy không điển hình không thể loại trừ tổn thương biểu mô vảy nội biểu mô mức độ cao trên xét nghiệm tế bào của cổ tử cung (ASC-H)

R87.612 Tổn thương biểu mô vảy nội biểu mô mức độ thấp trên xét nghiệm tế bào của cổ tử cung (LGSIL)

R87.613 Tổn thương biểu mô vảy nội biểu mô mức độ cao trên xét nghiệm tế bào của cổ tử cung (HGSIL)

R87.614 Bằng chứng tế bào học về ác tính trên xét nghiệm của cổ tử cung

R87.615 Xét nghiệm tế bào của cổ tử cung không đạt yêu cầu

R87.618 Các phát hiện tế bào học bất thường khác trên các mẫu từ cổ tử cung

R87.619 Phát hiện tế bào học bất thường không xác định trong mẫu từ cổ tử cung

Z12.4 Khám sàng lọc tân sinh ác tính của cổ tử cung